0

0
0

文字

分享

0
0
0

外科之花的艱難綻放(3)

科學松鼠會_96
・2013/07/16 ・4248字 ・閱讀時間約 8 分鐘 ・SR值 540 ・八年級

第二章 冷冷的心,沸騰的血(上)

Blalock-Taussig分流術的出現,是現代心臟外科的偉大開端,由於心臟外科極特殊的複雜性,其後的發展是顯然不會是一帆風順的。塔西格等人的故事後來被導演 約瑟夫‧薩珍(Joseph Sargent)拍成了電影神蹟(Something the Lord Made),於 2004年,也即該術式創立60週年之際上映。影片藝術地再現了60年前的那個激動人心的時刻,性命堪憂口唇青紫的患兒,在分流建立之後即轉為粉紅。需要指出的是,該片中費雯‧托馬斯(Vivien Thomas)的貢獻在片中被大大地加強了,成了貫穿影片始終的關鍵人物,這一處理從藝術創作上及影片上映之後的效果上來說無可厚非,但從歷史的真實上來看,我們的讀者應該清楚海倫‧布魯克‧塔西格(Helen Brooke Taussig)才是這一事件真正的核心人物,可惜在影片中卻淪為了配角。

按照丹頓‧阿瑟‧庫利的提法,即把1944年11月29日第一例BT分流手術當做心外科的正式開端,迄今心臟外科的發展已經歷了60餘年的發展。如果按1896年德國醫生雷恩成功地為一位心臟外傷的病人進行了縫合來計算,那就是百多年了。但我以為那種被動的偶發的對心外傷的處理,跟後來常規進行的計畫內的心臟外科手術顯然是不能同日而語的。以普通人的常識來說,心臟外傷這種事顯然不會是醫生經常遇到的情況。不過,且慢,真的沒有某些醫生會在某一個集中的時期內處理很多心臟的外傷並總結出對心臟外科的發展有促進作用的有關經驗麼?

還真的有,不過那絕對是人類歷史上最大的悲劇時期。不管我有多麼厭惡上世紀的那場戰爭,二戰之後現代醫學尤其是外科學得以突飛猛進的事實,卻容不得我無視,而且這兩者又不僅僅是時間上的先後,而是存在著確切的因果關係。

畢業於哈佛大學的德懷特‧埃默裡‧哈肯(Dwight Emary Harken,1910–1993),在二戰期間摸索出了一套行之有效的在跳動的心臟上取出彈片的方法,他也成了第一個連續為130個在戰鬥中負傷的士兵取出心臟彈片的外科醫生,並無一例術中死亡。他的貢獻為現代心外科的誕生和發展做了重要的前期鋪墊,甚至有人認為他的工作簡直就是B-T分流術得以確立的催化劑。

不過,比爾羅特的魔咒好像仍然在起作用,一直到B-T分流術確立為止,外科醫生的手仍只能停留在心臟之外,無法打開心臟,進入其內部進行確切的修復。心臟的外壁彷彿是一個不可踰越的解剖壁壘,阻擋著外科醫生的手術刀,無奈之下,很多外科醫生只能通過心臟之外的途徑修復心內的缺損,這當然是一個不幸的限制。包括哈肯在內,許多先行者因此發展了許多富有創造性的閉式手術的方法,但畢竟是通過心臟之外的途徑去試圖處理心臟內部的結構,縫合的效果醫生根本看不到,是否確切只有靠手指尖在裡面才能大致感知,不知道得有多少手指在那個時期被扎傷。更重要的是,這一系列方法並不可靠,初期的手術死亡率很高,雖然在後期死亡率開始下降,也確實有很多患者的生存質量因此而獲得了改善。但這種不乏盲目且危險的嘗試由於顯而易見的侷限性,注定只能是階段性的產物,如今這部分術式基本都已被臨床淘汰了,但這真實地反映了當時醫療困境:醫生們為挽救垂死患者而不惜進行任何探索。

這一迫切心情,我們今人是可以理解的,但在死亡率很高的初期,有沒有人真如比爾羅特所說的那樣嘗到了身敗名裂的苦果?如果你是那個時代的外科醫生,你是選擇安安穩穩地用既有的技術混飯吃,還是為了救更多的人力圖闖進心內這個禁區?畢竟還是有少數勇敢者,義無反顧地踏上這一充滿凶險的拓荒之旅。也許正是因為人類幸運地曾經擁有過許多這樣的勇敢的探索者,我們今天的生活才會如此不同。

應該說,歷史上的多數事件都不是獨立發生的,我們今天要回顧的這段故事,雖然只有在這一過程中取得輝煌成就的著名醫生和學者會進入視野,但是我們不要忽略,現代心外科的發端是以20世紀以來科學技術的蓬勃發展為重要背景的。沒有基礎醫學的發展和診查手段的進步,時代就不會產生心臟外科發展的需要。試想如果人們干脆不曾認清某些疾病的本質,又何談正確的治療呢?這個需要大師的時代,呼喚著那些不甘平庸的人們迎難而上。

十九世紀晚期美國外科醫生威廉‧斯圖爾特‧霍爾斯特德(William Stewart Halsted,1852 -1922)提出了著名的無血術野的手術原則:只有充分的暴露、仔細地止血才可以給外科醫生必要的冷靜,使他們可以在手術台上清晰地思考,有序的操作。這是外科雷打不動的金科玉律。然而對維持機體的生命來說,對心臟完整性的任何損害都將帶來災難性的後果。跳動的心臟湧動的血流,如何才能安全地打開心臟外壁,又沒有血流的干擾呢?這看起來似乎不可能完成的任務使當時絕大多數外科醫生敬而遠之——畢竟任何時候平庸的醫生都是絕對的多數。

也只有那些具有出類拔萃的智慧和勇氣的人,才會思考如何才能突破這層解剖壁壘的問題。當B-T分流的手術引起極大關注,許多人前來霍普金斯大學醫院參觀學習的時候,我相信這些參觀者一定會為手術之後的神奇效果所震撼的,來自加拿大多倫多總醫院的外科醫生威爾弗雷德‧戈登‧比奇洛(Wilfred Gordon Bigelow,1913-2005)就是其中之一。但震撼之餘他清醒地意識到:「如果外科醫生不能阻止血液流過心臟,在無血術野下直視操作,那他們顯然將永遠無法糾正或治癒心臟疾病。」

比奇洛

但知易行難,人們在當時的觀點是,心臟的跳動要麼停不了,要麼永遠停。而無血術野則意味著流入心臟的血液將不得不暫時中斷,這怎麼可能呢!這一時期的挑戰主要在於如何維持循環,傳統的研究者是通過泵和管道建立繞過心臟和肺的旁路,進行體外循環,這相當於是要在體外實現模擬心臟和肺的功能,其技術難度不言而喻。這一後來被證實確實正確的思路,在初期的研究及應用中卻遭遇了極大的挫折。這使得回到加拿大的比奇洛,沒有囿於這一傳統思路轉而另闢蹊徑。據說在一個難眠之夜過後,他想到了一個簡單的解決辦法:「我在一個夜晚醒來,想到瞭解決這一問題的一個簡單辦法,不需要泵和管道,只需全身降溫,減少機體對氧的要求,即可中斷循環打開心臟。」

為什麼是比奇洛而不是別的人首先想到了這個辦法呢?有人認為因為他是加拿大人,加拿大是個北方國家,有著寒冷的冬天,所以他才能首先想到低溫的辦法。咦?這個說法,怎麼看起來跟扯淡似的毫無邏輯可言呢?

1941年,當比奇洛還是多倫多總醫院的外科住院醫生時,他的工作包括給那些因凍傷而造成手指或肢體壞死的病人截肢,這促使他曾花費多年的時間去研究人體的低溫現象。在對這一機制的研究中比奇洛發現,重要器官及細胞的代謝水平,在體溫下降時將成比例下降。比奇洛關於低溫下中斷循環的設想正是基於這一實驗基礎。但科學界一直持一個錯誤的印象,認為機體的代謝水平與體溫的早期下降成反比:面對低溫的侵襲,沒有一個實驗能消除機體的適應性產熱機制——我們誰挨凍的時候會不打哆嗦呢?這一哆嗦,顯然是代謝水平要上升的啊。而且由於既往長期的關於低溫與嚴重創傷和休克的觀念,外科醫生們不認為低溫會給人體帶來什麼好處。

由於比奇洛的這種新方法顛覆了所有的傳統觀念,自然遭到了外科界一部分的激烈反對——而他們反對的理由卻僅僅是基於自己舊有知識的第一反應,這個不可思議的本能感覺,幾乎毀掉了一個在現代心外科技術領域中必不可少的組成部分。還好強大如比奇洛擁有足夠的勇氣與自信——決定走自己的路,讓他們嚷嚷去吧。

但在科學的創新之路上,如果僅有勇氣而無足夠的理性智慧顯然將行之不遠,比奇洛當然不是在蠻幹。他利用動物模型表明,通過仔細的麻醉不僅可以消除因寒冷而產生的發抖,還可以消除因之而引起的肌肉張力的增加和震顫,氧耗的下降幾乎與體溫的降低成線性關係。該研究第一次證明了體溫和代謝的直接關係,這一發現對心外科甚至對整個醫學的影響均十分深遠,所謂路遙知馬力,不要說其他一眾人等,也許比奇洛本人當時也未必意識到該發現的意義有多麼重大。

1949年,經過3年的研究,比奇洛的團隊計算, 20℃的體溫可使體循環中斷15分鐘,這也許足夠在直視下關閉房間隔缺損了。1950年,在美國科羅拉多斯普林斯市舉行的外科會議上,比奇洛報告了他的實驗結果:狗在20°的溫度下阻斷血循環15分鐘,死亡率51%。這在歷史上是第一次,一個心臟被打開並觀察了一段時間,最後安全關閉。演示的部分還包括一段記錄手術操作的電影膠片。經過進一步的技術改進,他在1952年報導了猴子在降溫至18℃後直視下打開心臟的生存紀錄。由於這些令人鼓舞的結果,比奇洛認為可以準備應用低溫和血流阻斷技術,安全地在直視下修補人類的房間隔缺損[1]了。

現在看起來,第一次在無血術野直視下實施對人心臟內畸形糾治手術已經呼之慾出了,萬事俱備只欠東風——只要有一個合適的病人就OK了。正當比奇洛躊躇滿志,打算如探囊取物一般,將這項足以震驚世界的的殊榮納入自己懷中的時候,孰料半路殺出個程咬金,其實力竟至於足以能夠搶奪這個殊榮,這個人是誰?這項殊榮最終將會花落誰家呢?一場看似波瀾不驚的暗戰就此展開。

房間隔缺損(ASD):即心房間隔存在缺損(如畫圈處所示),是心內畸形當中,最簡單的一種。[1
這是房缺的實體圖,能看懂麼?看懂才怪呢……總之呢,手術就是把那窟窿給補上就完事,一般是把心臟外面的心包剪下來一片,典型的拆了東牆補西牆。心包不認識?那護心肉吃過沒?

 

非直視心臟手術的情況。

作者聲明:未經授權,禁止任何形式的轉載。

PS:Tim D的推薦,我看了那個電影,並將這一部分的首段做了修改,未修改前的樣子是下面這句,修改後是不是顯得更流暢了一些?在此感謝以上兩位網友提供的信息,同時感謝在此文寫作過程中所有提供過幫助的朋友們,由於人數太多,就不一一點名兒了。

由於家裡網線斷了,所以下午沒能修改成,我現在是在首爾大學醫院的辦公室裡操作,剛才到松鼠會的論壇,驚聞方舟子先生遇襲受傷,我氣得手指發抖,憤怒無以言表。事實上,我從事科普寫作受方舟子先生影響頗多,就在我決定動手寫《外科之花》時,我還在MSN上對姬13說,此文是要向方舟子先生致敬的。不料今日竟有此事,唯願先生早日康復,懇請警方盡快緝拿凶手,並挖出幕後主使,一個連說實話都要有生命危險的國家,是沒有任何希望的。我沒有新浪的微博,希望網友代為轉達心意,謝謝。

「我在第一部分的開頭指明心外科發展至今已經六十餘年了,那是因為我也認可丹頓‧阿瑟‧庫利的提法,即把1944年11月29日第一例BT分流手術當做心外科的正式開端。」

關於本文

轉載於科學松鼠會 外科之花的艱難綻放系列  作者李清晨

文章難易度
科學松鼠會_96
112 篇文章 ・ 5 位粉絲
科學松鼠會是中國一個致力於在大眾文化層面傳播科學的非營利機構,成立於2008年4月。松鼠會匯聚了當代最優秀的一批華語青年科學傳播者,旨在「剝開科學的堅果,幫助人們領略科學之美妙」。願景:讓科學流行起來;價值觀:嚴謹有容,獨立客觀

0

1
1

文字

分享

0
1
1
鑑識故事系列:車禍無外傷,心臟卻破裂
胡中行_96
・2022/09/22 ・2292字 ・閱讀時間約 4 分鐘

有個 14 歲的少年戴著安全帽,騎乘輕便型機車[註]。一輛轎車正對著衝過來,他閃避不及,摔落地面,胸部撞擊油門把手。[1]

人類的心臟。圖/J.Wong on Wikimedia Commons(CC BY 3.0

少年至醫院就診時,雖然胸部觸診會疼痛,但肉眼看不到瘀青, X 光也顯示沒有骨折。從心電圖可見心臟跳動的頻律正常,不過有左束支傳導阻滯(left bundle branch block,簡稱 LBBB)的現象。[1] 也就是說心肌裡流動的電脈衝,在前往心臟左邊下面,那個叫做左心室的部位時,被阻斷或變得遲緩。這可能會影響血液的輸送。[2] 他被留院觀察一夜,隔天早上回家。預計一週後,至心臟科回診。[1]

正常的心電圖。圖/Madhero88 on Wikimedia Commons(CC BY-SA 3.0
左束支傳導阻滯的心電圖。圖/Madhero88 on Wikimedia Commons (CC BY-SA 3.0

不料,才過五天,少年便猝死了。[1]

為了釐清死因,驗屍團隊在二天後進行解剖。他們發現少年的左心室肥大(left ventricular hypertrophy), [1] 該症狀的常見成因是心肌太過賣力運作[3] 此外,心臟不僅有多處破損及血浸潤;盛裝心臟的心包裡頭,還有 700 毫升的血液,[1] 差不多就是臺灣一般大杯手搖飲的容量。[4] 因此,他被認定死於心臟破裂導致的心包填塞(cardiac tamponade 或 pericardial tamponade)。[1] 換句話說,因心臟受傷而流出的血液,在心包裏頭緩緩累積,使得內部壓力不斷升高,最後心臟承受不住,於是停止跳動。[5]

在左心室後壁中央深色的挫傷處,放入刺針以展示破洞。圖/參考資料 1,Figure 1(CC BY 4.0

追根究底探討起來,少年的心臟流血,是源自所謂的心臟鈍傷(blunt cardiac injuries)。[1] 它雖非遭受外物穿刺,卻有幾種可能造成破裂的機制,例如:

  1. 直接衝擊胸口的外力,使心臟在胸骨與脊椎之間被擠壓。[1, 6] 這也是心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation,簡稱 CPR)的罕見副作用之一,發生機率只有 0.6%。[7] 請大家千萬不要因噎廢食,該救人的時候,還是要做 CPR。
  2. 按壓身體的下肢和腹部時,突然增加靜脈的壓力,並間接提高胸腔內壓,因而壓迫到心臟。[1, 6]
  3. 在瞬間加速、減速或旋轉的過程中,[1] 扯壞了心臟本身的結構,以及它與血管之間的連結。[6]
  4. 爆炸事件改變受難者周遭的氣壓,朝著胸部直來的衝擊,造成看似微不足道的心臟挫傷,卻引發心肌壞死。尤其是年輕人血流改道的功能較差,特別容易受到的影響。[1]

這個案例中少年遇到的,應該是屬於上述的第一種情形。他的前胸被油門把手擊中,心臟順勢往脊椎撞上去,並挫傷後壁。心臟鈍傷從外表看不出來,又未必有明顯症狀,所以診斷時較具挑戰性。不過,有些病患能迅速痊癒,不見得會產生致命後果。事實上,驗屍團隊發現少年的心臟,也的確有一些復原的跡象,只是所受的傷害太大,於事無補。[1]

為了安全起見,當醫療人員見到第一張心電圖有異狀,就應該持續再做幾張,觀察心臟的狀況。同時,要反覆測量血液中肌鈣蛋白(troponin)的濃度,以協助判斷。[1] 肌鈣蛋白只有在心臟受損的時候,才會出現在血液裡,從其含量可以推測傷害的程度。[8] 值得注意的是,少年車禍後的驗血報告正常。[1] 這也是為什麼醫師通常不僅要為胸痛病患驗血,而且 24 小時內可能會抽血 2 次以上,注意結果是否隨時間變化。[8]

嚴重心臟鈍傷的肇因,50% 為車輛交通意外;35% 是行人被車撞;9% 與機車事故有關;而 6% 則是從高處摔落所致。[6] 臺灣有些都市交通繁忙,所以事故頻傳。[9]若是不幸遭遇車禍,就算沒有顯著外傷,大家最好還是去醫院稍做檢查。

非當事輕便型機車。圖/Elizabeth M on Flickr(CC BY 2.0

  

延伸閱讀

保護腦袋都靠它!——安全帽的科學技術

備註

輕便型機車(moped)的排氣量在 50 c.c. 以下,視覺上和小綿羊機車(scooter)最大的差別,在於駕駛座前方,沒有臺灣人拿來載小狗的那個腳踏板。[10]

參考資料

  1. Gentile G, Tambuzzi S, Giovanetti G, et al. (2021) ‘Sudden death due to cardiac contusion: Forensic implications in a rare pediatric case’. Journal of Forensic Sciences, 66, 5, pp. 1996-2001.
  2. Bundle branch block’. (11 JUN 2022) Mayo Clinic.
  3. Left ventricular hypertrophy’. (25 NOV 2020) Mayo Clinic.
  4. 黃韻文(01 JUL 2022)〈環保杯6大QA懶人包!今起帶杯折5元 杯子挑多大才夠裝?〉NOWnews
  5. Cardiac Tamponade’. (22 OCT 2021) Cleveland Clinic.
  6. Singh S, Heard M, Pester JM, et al. (22 MAY 2022) ‘Blunt Cardiac Injury’. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  7. Yonezawa N, Takei T, Fujisawa M. (2021) ‘Right ventricular blowout rupture complicating cardiopulmonary resuscitation in a patient with acute pulmonary embolism’. BMJ Case Reports, 14:e245520.
  8. Troponin Test’. (09 SEP 2021) MedlinePlus.
  9. 道安資訊查詢網」交通部道路交通安全督導委員會(Accessed on 17 SEP 2022)
  10. Scooter Vs Moped – What’s The Difference?’. The Bike Insurer. (Accessed on 16 SEP 2022)
胡中行_96
49 篇文章 ・ 16 位粉絲
曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

0

1
0

文字

分享

0
1
0
醫生,你在做什麼?教導孩子認識看診過程——《看醫生,不怕不怕》
台灣愛思唯爾_96
・2022/07/12 ・918字 ・閱讀時間約 1 分鐘

走吧,看醫生囉!醫生會仔細檢查你的心臟跟肺臟,也會看看你長了多高。

醫生是怎麼檢查身體的呢?又為什麼要檢查呢?來一探究竟吧!

圖/台灣愛思唯爾

我們不平凡的身體裡有各種器官。

圖/台灣愛思唯爾

醫生也會用聽診器聽你的心臟。如果你把手放在胸前,說不定也可以感覺到心臟的跳動。
Your doctor will use the stethoscope again to listen to your heart. If you put your hand on your chest, you might be able to feel your heart beating!

不停搏動的心臟,驅動我們的生命。

圖/台灣愛思唯爾

醫生會聽看看血液在心臟不同地方流動的聲音。心臟的血流是很複雜的喔!
Your doctor will try to listen to the different places where blood flows in your heart. The path can seem pretty complicated!

血液像是遵循心臟的指揮,用規則的旋律流動全身。

圖/台灣愛思唯爾

肺臟就像胸中的氣球,會容納你吸入的氣體(獲得氧氣),然後再排出廢氣(如二氧化碳)。
Your lungs are like balloons in your chest. They take in the air you breathe (to get oxygen), and then push out waste gases (like carbon dioxide).

吸入氧氣和排出二氧化碳,是我們每分每秒都在做的事。

圖/台灣愛思唯爾

醫生也會摸摸你的脖子下方、腋窩附近,以及身體的其他部位來檢查淋巴結
The doctor will feel under your neck, near your armpits, and along other parts of your body to check your lymph nodes.
淋巴結是免疫系統的一部分,如果你生病了,淋巴結就會腫起來。
Lymph nodes are part of your immune system and can swell if you are sick.

喉嚨裡的扁桃腺,最常在我們感冒的時候腫起來。

——本文摘自《寶寶醫學院:中英雙語繪本系列套書》(看醫生,不怕不怕),2022 年4月,台灣愛思唯爾出版。

台灣愛思唯爾_96
3 篇文章 ・ 0 位粉絲
愛思唯爾(Elsevier)於1880年成立於荷蘭阿姆斯特丹,是全球首要經營醫學、科學和技術資訊產品及出版服務的出版商。台灣愛思唯爾致力深耕繁體中文版的醫學知識內容,包含專業教科書、醫學資料庫,以及符合大眾需求的知識普及書。

1

2
3

文字

分享

1
2
3
以前沒有法醫怎麼驗屍?一窺古代官員的驗屍指南
研之有物│中央研究院_96
・2022/04/12 ・6403字 ・閱讀時間約 13 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

本文轉載自中央研究院研之有物,泛科學為宣傳推廣執行單位。

  • 採訪撰文/莊崇暉
  • 美術設計/林洵安、蔡宛潔

清代驗屍制度和現代有什麼不同?

現代驗屍靠法醫,古代則是仰賴官員和仵作、穩婆的「合作」。但是你知道古人驗屍不是在小房間驗、仵作不用考證照、官員也要親自下海,照書核對嗎?中央研究院「研之有物」專訪院內近代史研究所助研究員謝歆哲,透過她的研究可以發現,清代驗屍知識所扮演的角色不完全等同當代法醫學,屍體檢驗學專書《洗冤錄》更是影響死因判定和罪刑輕重的重要知識依據!

圖片為道光 23 年《補註洗寃録集證》書中內容,(宋)宋慈原著,(淸)阮其新補注。圖/Wikipedia

《洗冤錄》:判斷死因的重要依據

「寶X!你知道嗎,古代人驗屍不是靠醫學,而是靠一本書來判定死因,甚至會影響辦案方向和判決結果……」。
「什麼!你說看書驗屍?不可能吧,哪本書這麼厲害,掌控生殺大權……」

看到這二句,腦中應該立刻浮現熟悉的談話節目風格和對話場景。雖然上述是虛構情境,但內容卻半點不假。這本書是《洗冤錄》,在傳統檢驗屍體過程中,此書不僅是判斷死因的重要依據,還可能影響罪刑輕重。繼續深究,更發現傳統驗屍中,判斷死因的人反而不是醫生,而可能是官員和仵作聯手根據《洗冤錄》得出的結論……。

中研院近史所謝歆哲助研究員平常最愛看犯罪推理的電視節目,或懸而未決的奇案追蹤報導。這與她的本職一點也不衝突,因為她的研究範疇正是從《洗冤錄》出發,從嫌疑人、官府、仵作及被害者的故事中抽絲剝繭,探看古代人如何理解和應用傳統屍體檢驗知識。

傳統驗屍知識其實與醫學沒有太大關係,與今日大眾認知的法醫學並不一樣。

中研院近史所謝歆哲助研究員,研究古代驗屍的知識史,透過她的研究可發現,古代驗屍與現代法醫制度大不同。照片是她在 2021 年近史所「主體客體模仿攝影計畫」中扮演現代法醫,飾演屍體的是同所的馬騰副研究員。圖/汪正翔、李品誼

《洗冤錄》的發展歷史

《洗冤錄》源自成書於 13 世紀的《洗冤集錄》,由南宋官員宋慈集結當時屍傷檢驗知識所著,也是世界上最早的一部檢驗屍體專書,記載驗屍方法、現場勘察、檢驗屍傷的法令及鑑定死傷判斷等內容。後世流傳不同版本,甚至各地官府也有可能使用不同版本,導致可能跨一個行政區,驗屍結果就完全不一樣。

我們目前所知的統一官方版直至 1742 年(清代)才由律例館編篡刊行。謝歆哲說,從《洗冤集錄》到《律例館校正洗冤錄》,驗屍知識及其思考模式基本上沒有典範轉移的巨大變動,國家官方地位的取得才是最具意義的變革。

不在衙門驗屍!公開場合見證驗屍過程

一件命案從偵察到審判相當耗時費神,從發現屍體、驗屍到審問必須經過層層環節。清代怎麼驗屍?和現代有什麼不一樣?讓我們繼續看下去。

從清代刑案紀錄中歸納出的大致通則是這樣:當發現有人死亡,死者家屬或證人通報地保、鄉約。地保、鄉約至官府通報命案,進入驗屍準備程序。官員帶仵作到屍所驗屍,仵作相驗時會報身長、性別、衣著、面色、有無生病、身體傷口形狀、顏色,傷口是否位於致命部位等。仵作根據觀察說明死因為何之後,官員會再次親驗,親驗無異後,返回衙門審問犯人及其他關係人。

從清代刑案紀錄中歸納出的驗屍流程說明。圖/研之有物

這還只是第一次驗屍,而且是比較理想、順暢的流程。清代規定人命案件的判決需經過層層審查,州縣一級審完再到府、省複審,最後才到中央。

每升一級,負責覆查的上司必須重新檢視命案偵辦報告中的各個環節,是否合情合理且合法。若審理結果和前一級相同,就會很順利;反之,若發現案情不單純,有時甚至必須重新驗屍,因此通常一二年以上的審理時間跑不掉。

清代驗屍跟當代不一樣,驗屍一定是在『屍所』,換言之,是屍體在的地方,可能在案發現場,也有可能是陳屍處。」謝歆哲說,很多古裝劇都會呈現官員或仵作在衙門的「驗屍室」裡驗屍,這是錯的。

清代的程序非常強調在屍所驗屍,甚至禁止「弔屍檢驗」(意即將屍體帶到他處檢驗)。同時,也十分強調涉案人、關係人和家屬一定要在場,一般大眾也可以圍觀。強調這點的目的在於使驗屍過程中,關於屍傷屍狀的觀察都能夠「公同一干人衆,質對明白」[註 1]

也就是說,一份驗屍報告的公信力,甚至說它的真實性,不單單建立在官方書籍裡的專門知識,以及操作此專門知識的人的權威上,而是需要民眾的在場眼同監督,認可官府的確按照官方手冊驗屍,才能圓滿。這是從驗屍地點的差異,衍伸出清代驗屍思維與現代的專家文化非常不同的所在。

清代驗屍思維與現代專家文化不同,不單是專業知識和權威,還需要涉案關係人與屍所現場民眾的監督與認可。

古代人面對死亡常常都是在街頭巷尾,並直接跟屍體接觸。相較於現代人辦理死亡時,相關從業人員的細緻分工以及一些程序上的規範,皆拉遠了生與死的距離。謝歆哲表示,「對於死亡跟有死傷的犯罪,現代與清代不一樣的地方就是把它物化了」,好像把這兩種人類生活中正常會發生的事件特意強調成特別的事物,這是現代特有的觀念。

另外,清代命案以鬥毆致死為大宗,因此在報案時,多數已經知道兇手是誰,甚至在報案時便已被拎去衙門,再加上報案呈文的格式要求對案情做概略的說詞,因此,當官府接獲報案時,已經有一個既有的案情敘事,有待官府驗證。

這種法律文化上的特色,直接影響到《洗冤錄》的知識內容,導致書中常常以屍體、傷口兩兩對比的結構呈現。

謝歆哲補充,《洗冤錄》在告訴讀者,什麼樣的死因會對應到什麼樣的傷狀時,很常是用二元對比的症狀來說明。例如,若為上吊自殺者,則脖子後的繩痕兩端不會交在一起。相反地若是被人勒死,這兩道繩痕會交在一起。「用兩個互為相反的表徵,去分別指向兩個相似但互斥的死因」,謝歆哲說道,如此可以讓官員很方便對照,並驗證報案人的說詞是真是假。

驗屍過程的「微專家」:仵作

驗屍過程中靈魂人物之一則是仵作。與現今社會地位較高的法醫相比,清代仵作的身份其實是賤民,其子孫都不能參加科考。

因為以前覺得接觸屍體這種事是相對不上流的」,謝歆哲說道。即使如此,仵作還是要接受官府考評。省長官會到各地抽驗仵作對《洗冤錄》是否熟習,沒有考過的仵作必須罰錢。「這份職業的考核不在於考試通過、拿到執照、入行,而是執業後接受抽驗。

仵作是驗屍過程中靈魂人物之一。圖/研之有物

至於仵作的意見會被視為「專家意見」嗎?謝歆哲說,官方《洗冤錄》、仵作跟官員三方之間的關係很微妙。

官方《洗冤錄》在法律和形式上皆有強制力,從國家的立場出發,會希望所有驗屍都可以憑著謹遵官方手冊的指引而順利完成,在這個觀點下,官員和仵作純粹按表操課,並且互相監督、制衡(當然由於社會地位之懸殊,主要是官員監督仵作),因此很難說可以直接對應到現代意義下的「專家意見」。

但是,如果沒有辦法全然機械性地套用官方《洗冤錄》,因而需要仵作多做說明的時候呢?由於官員也會擔心這種外於制度規範的補充解釋可能會遭致上司批駁,因此會更小心地把關、檢視其合理性。而當官員將這種額外解釋寫進正式報告的同時,其實就是在為仵作的意見背書,也就是說他正在背負連帶責任,是有風險的。

清代驗屍 ≠ 法醫檢驗

如此看來,傳統驗屍知識算是醫學嗎?謝歆哲強調,「回到古人的生活脈絡去看,《洗冤錄》的目的是幫助斷案人判斷死因與下手輕重的等級,幾乎沒有生理學原理的討論,比較是法律上的依據」。

接著謝歆哲說,雖然從文獻中偶爾會看到官員傳喚醫生到驗屍現場,但是如果因此將屍體檢驗學理解為醫學的一部份會有問題。因為研究刑案紀錄會發現,通常被叫來的醫生,不是隨機的,一定是死亡不久前曾醫治過死者的醫生。官員會依醫生的證詞來判斷該次患病有沒有可能是死因,所以醫生給予的不是像當代法醫的專家證據,而是一種目擊證據。

一般刀傷尚能用觀察紀錄,下毒殺人應該與醫學更相關吧?謝歆哲提到:「大部分案子發生時,報案人對案情已有初步認知,所以報案時便會說是服毒,官員再依此描述用銀釵驗毒。」而《洗冤錄》中也有提到人若服下砒霜、斷腸草等毒物後,屍體會呈現什樣的傷狀。

後人增補毒殺實例時也有提到其他《洗冤錄》沒有提到的毒物。例如某嫌疑犯坦承用某物製成毒藥,但是《洗冤錄》卻沒有相關記載,官府因此不知如何結案。文獻記載官員有將該物拿去餵雞實驗,不過後續如何不了了之。

謝歆哲說:「官員有無將實驗結果如實寫進報告也無從得知。不過當時驗屍都以《洗冤錄》為根本,沒辦法用既有驗屍知識驗屍時,就得仰賴供詞和官員查訪,但這也脫離驗屍知識的範疇了。

不服判決?歡迎上訴

清代除了駁案[註 2]以外、人民不服判決從而上告[註 3]也有可能啟動重新驗屍的機制。有時候第二次驗屍可能推翻第一次驗屍的結果,連帶發現官員根本沒有親驗或不熟悉《洗冤錄》的內容。

除此之外,有點誇張地說,清代任何人想到都能上告。謝歆哲笑說,「古代人可能還比當代人還愛提告」,動機千奇百怪,舉凡質疑驗屍結論或是質疑官員、仵作收賄等都可以上告。不只被告家屬,死者家屬也很愛上告。

但是,官府也有一套方法杜絕濫用上告權利,他們會要求上告人必須寫清楚陳控理由,必須敘明質疑的點是什麼。如果質疑的是驗屍結果,還必須具體地說明哪個部位驗錯?正確應為如何。一旦重新啟驗發現屍傷與陳控內容不合,以現代話來說,陳控人得負刑事責任,可能會吃上誣告的官司,罪行依照本罪減去一、二等,重至流放、死罪,皆有可能。

謝歆哲喜歡從《洗冤錄》和驗屍紀錄的小細節,去瞭解清代驗屍知識在當時如何運作。圖/研之有物

驗屍知識談八卦:仵作收賄、借屍圖賴、高知識刁民

相較於官箴書中批評地方官不用心檢驗的老生常談,謝歆哲更關心清代驗屍的具體故事和裡面的各色人物,以期了解知識在當時被使用的多元樣貌。

例如有些官員會去改文字紀錄,將木器改鐵器;或是仵作改動屍體上的顏色或傷痕,以使嫌疑犯被判相對重的刑罰等。謝歆哲強調,不用心檢驗的官員,不代表不懂檢驗知識。常常發現這些「惡」官員其實很懂得利用檢驗知識和審理程序知識來保護自己或鑽漏洞。

清代《刑科題本》中記載一位縣官孫廷標,他的手下收賄、竄改第一次驗屍的紀錄,以助兇手脫罪。被害者家屬對不實的驗屍報告自然不依,於是向省呈告,要求重驗。此時孫廷標想:若手下遭舉發,他也須負連帶責任。遂決定幫手下掩蓋罪行,做法是搶在第二次檢驗前,在屍骨上偽裝傷痕。

死者家屬上告時,在陳控書中指明了一處漏報的致命傷,可致嫌疑犯被判死刑。孫廷標得知後,命手下將屍骨挖出,用白臘等物隱蓋家屬指明的致命傷,並在該處旁的一個不致命部位上製造假傷,意圖羅織成是被害者家屬假造傷痕以誣陷主嫌。但法網恢恢,疏而不漏。孫廷標案件後來也東窗事發,全案的案件紀錄長達好幾百頁。

謝歆哲表示,也有人會「藉屍圖賴」,亦即用屍體詐財。例如有兒子會讓老媽媽自殺,他再把屍體放在大戶人家門口索錢。大戶人家抱持著錢能解決就不要上官府的心態,便付錢了事。文獻中甚至有記載「集團式藉屍詐財」,一旦得知某家人很窮且有人快病倒時,集團成員會先去「預約」,等到人一死便取得屍體,再去勒索他人。

諸如此類的故事在官方文書或官箴書裡中不勝枚舉。若有機會將古代驗屍拍成影集,除了想改正驗屍地點是「屍所」,不是在衙門的密室手術台之外,謝歆哲最想把「刁民」請上大螢幕。她說,有一些上告者真的可說是刁民,而且多半是文化水準較高的民眾。

例如一位知州曾在官箴書中記載一位訟師,不僅將《洗冤錄》倒背如流,還知道官府專用的驗屍表格。因此當訟師懷疑自己出嫁的女兒並非自殺身死時,他宣稱說自行紀錄的內容和官方驗屍表格不一樣,堅持自己才是對的。案子纏鬥到知州上任才辦得了他。儘管這是知州為彰顯政績而寫,但謝歆哲說,由此可窺見當時官民的權力關係如何圍繞著驗屍而互動。

知識史研究取徑:醫學面向之外的《洗冤錄》

清代驗屍知識不完全等於法醫學的前身,其關鍵在於知識史研究角度的切入。謝歆哲說:「驗屍知識只是一個案例研究,我好奇的是人類的知識在不同時代氛圍怎麼運作」。她認為知識史研究很像是這個星球的人去研究另外一個星球的人(清代士大夫)。

兩個星球上的重力、引力完全不一樣,需要設身處地去思考、找到他們的邏輯,所以研究者不能用自外於脈絡的標準去定義什麼是科學,或者什麼是精準、確實。用自己星球的認知去檢驗對方,是找不到答案的,意義也不大。

十八世紀,官方《洗冤錄》推出後,一些士大夫或幕友以私人名義編撰各式「參考書籍」。其中一類是法律案件集,裡面彙集編者認為對學習驗屍實作可能有幫助的刑案紀錄,通常是驗屍過程比較無法如理想境界中那樣機械性套用《洗冤錄》的案子。

在這些案件中,與《洗冤錄》內容明顯有出入者,最受現代學者的注意。這多少反映了現代對科學知識特性的一種認知,認為知識的發展是透過理論與實際現象的碰撞,最後修正錯誤這樣的一個歷程,從而便造就對古人如何改正既有知識內容的問題特別感興趣。

可是謝歆哲比對後發現,此類案件集收錄的案子,其實九成以上都還是完全按照《洗冤錄》去驗屍,只是有些案子裡的情境比較罕見,或者在另外某些案子中,需要辦案官員更謹慎的推理。

這是要用實例告訴讀者,通用規則應用在不同的具體個案時有一些眉角,必須對《洗冤錄》裡的各種指引融會貫通。她說,因此,這些案件集的成書目的不是要來糾正《洗冤錄》可能的錯誤,反而是要教人如何有效使用《洗冤錄》。

謝歆哲認為,若單單以「理論」與現象的衝突乃至「理論」的修正,來看待這些案件集,會把當時人面對知識的態度,以及他們試圖解決什麼樣的問題等種種的多元性皆一併抹除。

這就是謝歆哲做知識史的方式。她說:「《洗冤錄》呈現的是一個個很具體的知識成果,我的研究就是從這些看似很表層的知識內容中,挖出他們看事情的方式和預設的思考模式」。

只是看出思考風格還不夠,研究者得再回到歷史脈絡中去探問,為什麼這群人會預設這些?驗屍知識和什麼樣的理念或文化有關聯?如此一來,可以更清楚地看到清代士大夫是如何看待《洗冤錄》,而不僅僅單純地將其視為一本技術書籍。

註解

註1:引號中的引文出自〈大清律例.斷獄.檢驗屍傷不以實〉。
註2:駁案指的是下級承審官員的報告,被上級覆審官員挑出問題,因此駁回。
註3:上告是指人民不甘判決結果,到別的衙門陳控。

延伸閱讀

所有討論 1
研之有物│中央研究院_96
248 篇文章 ・ 2057 位粉絲
研之有物,取諧音自「言之有物」,出處為《周易·家人》:「君子以言有物而行有恆」。探索具體研究案例、直擊研究員生活,成為串聯您與中研院的橋梁,通往博大精深的知識世界。 網頁:研之有物 臉書:研之有物@Facebook