0

0
0

文字

分享

0
0
0

外科之花的艱難綻放(3)

科學松鼠會_96
・2013/07/16 ・4248字 ・閱讀時間約 8 分鐘

第二章 冷冷的心,沸騰的血(上)

Blalock-Taussig分流術的出現,是現代心臟外科的偉大開端,由於心臟外科極特殊的複雜性,其後的發展是顯然不會是一帆風順的。塔西格等人的故事後來被導演 約瑟夫‧薩珍(Joseph Sargent)拍成了電影神蹟(Something the Lord Made),於 2004年,也即該術式創立60週年之際上映。影片藝術地再現了60年前的那個激動人心的時刻,性命堪憂口唇青紫的患兒,在分流建立之後即轉為粉紅。需要指出的是,該片中費雯‧托馬斯(Vivien Thomas)的貢獻在片中被大大地加強了,成了貫穿影片始終的關鍵人物,這一處理從藝術創作上及影片上映之後的效果上來說無可厚非,但從歷史的真實上來看,我們的讀者應該清楚海倫‧布魯克‧塔西格(Helen Brooke Taussig)才是這一事件真正的核心人物,可惜在影片中卻淪為了配角。

按照丹頓‧阿瑟‧庫利的提法,即把1944年11月29日第一例BT分流手術當做心外科的正式開端,迄今心臟外科的發展已經歷了60餘年的發展。如果按1896年德國醫生雷恩成功地為一位心臟外傷的病人進行了縫合來計算,那就是百多年了。但我以為那種被動的偶發的對心外傷的處理,跟後來常規進行的計畫內的心臟外科手術顯然是不能同日而語的。以普通人的常識來說,心臟外傷這種事顯然不會是醫生經常遇到的情況。不過,且慢,真的沒有某些醫生會在某一個集中的時期內處理很多心臟的外傷並總結出對心臟外科的發展有促進作用的有關經驗麼?

還真的有,不過那絕對是人類歷史上最大的悲劇時期。不管我有多麼厭惡上世紀的那場戰爭,二戰之後現代醫學尤其是外科學得以突飛猛進的事實,卻容不得我無視,而且這兩者又不僅僅是時間上的先後,而是存在著確切的因果關係。

畢業於哈佛大學的德懷特‧埃默裡‧哈肯(Dwight Emary Harken,1910–1993),在二戰期間摸索出了一套行之有效的在跳動的心臟上取出彈片的方法,他也成了第一個連續為130個在戰鬥中負傷的士兵取出心臟彈片的外科醫生,並無一例術中死亡。他的貢獻為現代心外科的誕生和發展做了重要的前期鋪墊,甚至有人認為他的工作簡直就是B-T分流術得以確立的催化劑。

不過,比爾羅特的魔咒好像仍然在起作用,一直到B-T分流術確立為止,外科醫生的手仍只能停留在心臟之外,無法打開心臟,進入其內部進行確切的修復。心臟的外壁彷彿是一個不可踰越的解剖壁壘,阻擋著外科醫生的手術刀,無奈之下,很多外科醫生只能通過心臟之外的途徑修復心內的缺損,這當然是一個不幸的限制。包括哈肯在內,許多先行者因此發展了許多富有創造性的閉式手術的方法,但畢竟是通過心臟之外的途徑去試圖處理心臟內部的結構,縫合的效果醫生根本看不到,是否確切只有靠手指尖在裡面才能大致感知,不知道得有多少手指在那個時期被扎傷。更重要的是,這一系列方法並不可靠,初期的手術死亡率很高,雖然在後期死亡率開始下降,也確實有很多患者的生存質量因此而獲得了改善。但這種不乏盲目且危險的嘗試由於顯而易見的侷限性,注定只能是階段性的產物,如今這部分術式基本都已被臨床淘汰了,但這真實地反映了當時醫療困境:醫生們為挽救垂死患者而不惜進行任何探索。

這一迫切心情,我們今人是可以理解的,但在死亡率很高的初期,有沒有人真如比爾羅特所說的那樣嘗到了身敗名裂的苦果?如果你是那個時代的外科醫生,你是選擇安安穩穩地用既有的技術混飯吃,還是為了救更多的人力圖闖進心內這個禁區?畢竟還是有少數勇敢者,義無反顧地踏上這一充滿凶險的拓荒之旅。也許正是因為人類幸運地曾經擁有過許多這樣的勇敢的探索者,我們今天的生活才會如此不同。

應該說,歷史上的多數事件都不是獨立發生的,我們今天要回顧的這段故事,雖然只有在這一過程中取得輝煌成就的著名醫生和學者會進入視野,但是我們不要忽略,現代心外科的發端是以20世紀以來科學技術的蓬勃發展為重要背景的。沒有基礎醫學的發展和診查手段的進步,時代就不會產生心臟外科發展的需要。試想如果人們干脆不曾認清某些疾病的本質,又何談正確的治療呢?這個需要大師的時代,呼喚著那些不甘平庸的人們迎難而上。

十九世紀晚期美國外科醫生威廉‧斯圖爾特‧霍爾斯特德(William Stewart Halsted,1852 -1922)提出了著名的無血術野的手術原則:只有充分的暴露、仔細地止血才可以給外科醫生必要的冷靜,使他們可以在手術台上清晰地思考,有序的操作。這是外科雷打不動的金科玉律。然而對維持機體的生命來說,對心臟完整性的任何損害都將帶來災難性的後果。跳動的心臟湧動的血流,如何才能安全地打開心臟外壁,又沒有血流的干擾呢?這看起來似乎不可能完成的任務使當時絕大多數外科醫生敬而遠之——畢竟任何時候平庸的醫生都是絕對的多數。

也只有那些具有出類拔萃的智慧和勇氣的人,才會思考如何才能突破這層解剖壁壘的問題。當B-T分流的手術引起極大關注,許多人前來霍普金斯大學醫院參觀學習的時候,我相信這些參觀者一定會為手術之後的神奇效果所震撼的,來自加拿大多倫多總醫院的外科醫生威爾弗雷德‧戈登‧比奇洛(Wilfred Gordon Bigelow,1913-2005)就是其中之一。但震撼之餘他清醒地意識到:「如果外科醫生不能阻止血液流過心臟,在無血術野下直視操作,那他們顯然將永遠無法糾正或治癒心臟疾病。」

比奇洛

但知易行難,人們在當時的觀點是,心臟的跳動要麼停不了,要麼永遠停。而無血術野則意味著流入心臟的血液將不得不暫時中斷,這怎麼可能呢!這一時期的挑戰主要在於如何維持循環,傳統的研究者是通過泵和管道建立繞過心臟和肺的旁路,進行體外循環,這相當於是要在體外實現模擬心臟和肺的功能,其技術難度不言而喻。這一後來被證實確實正確的思路,在初期的研究及應用中卻遭遇了極大的挫折。這使得回到加拿大的比奇洛,沒有囿於這一傳統思路轉而另闢蹊徑。據說在一個難眠之夜過後,他想到了一個簡單的解決辦法:「我在一個夜晚醒來,想到瞭解決這一問題的一個簡單辦法,不需要泵和管道,只需全身降溫,減少機體對氧的要求,即可中斷循環打開心臟。」

為什麼是比奇洛而不是別的人首先想到了這個辦法呢?有人認為因為他是加拿大人,加拿大是個北方國家,有著寒冷的冬天,所以他才能首先想到低溫的辦法。咦?這個說法,怎麼看起來跟扯淡似的毫無邏輯可言呢?

1941年,當比奇洛還是多倫多總醫院的外科住院醫生時,他的工作包括給那些因凍傷而造成手指或肢體壞死的病人截肢,這促使他曾花費多年的時間去研究人體的低溫現象。在對這一機制的研究中比奇洛發現,重要器官及細胞的代謝水平,在體溫下降時將成比例下降。比奇洛關於低溫下中斷循環的設想正是基於這一實驗基礎。但科學界一直持一個錯誤的印象,認為機體的代謝水平與體溫的早期下降成反比:面對低溫的侵襲,沒有一個實驗能消除機體的適應性產熱機制——我們誰挨凍的時候會不打哆嗦呢?這一哆嗦,顯然是代謝水平要上升的啊。而且由於既往長期的關於低溫與嚴重創傷和休克的觀念,外科醫生們不認為低溫會給人體帶來什麼好處。

由於比奇洛的這種新方法顛覆了所有的傳統觀念,自然遭到了外科界一部分的激烈反對——而他們反對的理由卻僅僅是基於自己舊有知識的第一反應,這個不可思議的本能感覺,幾乎毀掉了一個在現代心外科技術領域中必不可少的組成部分。還好強大如比奇洛擁有足夠的勇氣與自信——決定走自己的路,讓他們嚷嚷去吧。

但在科學的創新之路上,如果僅有勇氣而無足夠的理性智慧顯然將行之不遠,比奇洛當然不是在蠻幹。他利用動物模型表明,通過仔細的麻醉不僅可以消除因寒冷而產生的發抖,還可以消除因之而引起的肌肉張力的增加和震顫,氧耗的下降幾乎與體溫的降低成線性關係。該研究第一次證明了體溫和代謝的直接關係,這一發現對心外科甚至對整個醫學的影響均十分深遠,所謂路遙知馬力,不要說其他一眾人等,也許比奇洛本人當時也未必意識到該發現的意義有多麼重大。

1949年,經過3年的研究,比奇洛的團隊計算, 20℃的體溫可使體循環中斷15分鐘,這也許足夠在直視下關閉房間隔缺損了。1950年,在美國科羅拉多斯普林斯市舉行的外科會議上,比奇洛報告了他的實驗結果:狗在20°的溫度下阻斷血循環15分鐘,死亡率51%。這在歷史上是第一次,一個心臟被打開並觀察了一段時間,最後安全關閉。演示的部分還包括一段記錄手術操作的電影膠片。經過進一步的技術改進,他在1952年報導了猴子在降溫至18℃後直視下打開心臟的生存紀錄。由於這些令人鼓舞的結果,比奇洛認為可以準備應用低溫和血流阻斷技術,安全地在直視下修補人類的房間隔缺損[1]了。

現在看起來,第一次在無血術野直視下實施對人心臟內畸形糾治手術已經呼之慾出了,萬事俱備只欠東風——只要有一個合適的病人就OK了。正當比奇洛躊躇滿志,打算如探囊取物一般,將這項足以震驚世界的的殊榮納入自己懷中的時候,孰料半路殺出個程咬金,其實力竟至於足以能夠搶奪這個殊榮,這個人是誰?這項殊榮最終將會花落誰家呢?一場看似波瀾不驚的暗戰就此展開。

房間隔缺損(ASD):即心房間隔存在缺損(如畫圈處所示),是心內畸形當中,最簡單的一種。[1
這是房缺的實體圖,能看懂麼?看懂才怪呢……總之呢,手術就是把那窟窿給補上就完事,一般是把心臟外面的心包剪下來一片,典型的拆了東牆補西牆。心包不認識?那護心肉吃過沒?

 

非直視心臟手術的情況。

作者聲明:未經授權,禁止任何形式的轉載。

PS:Tim D的推薦,我看了那個電影,並將這一部分的首段做了修改,未修改前的樣子是下面這句,修改後是不是顯得更流暢了一些?在此感謝以上兩位網友提供的信息,同時感謝在此文寫作過程中所有提供過幫助的朋友們,由於人數太多,就不一一點名兒了。

由於家裡網線斷了,所以下午沒能修改成,我現在是在首爾大學醫院的辦公室裡操作,剛才到松鼠會的論壇,驚聞方舟子先生遇襲受傷,我氣得手指發抖,憤怒無以言表。事實上,我從事科普寫作受方舟子先生影響頗多,就在我決定動手寫《外科之花》時,我還在MSN上對姬13說,此文是要向方舟子先生致敬的。不料今日竟有此事,唯願先生早日康復,懇請警方盡快緝拿凶手,並挖出幕後主使,一個連說實話都要有生命危險的國家,是沒有任何希望的。我沒有新浪的微博,希望網友代為轉達心意,謝謝。

「我在第一部分的開頭指明心外科發展至今已經六十餘年了,那是因為我也認可丹頓‧阿瑟‧庫利的提法,即把1944年11月29日第一例BT分流手術當做心外科的正式開端。」

關於本文

轉載於科學松鼠會 外科之花的艱難綻放系列  作者李清晨

文章難易度
科學松鼠會_96
112 篇文章 ・ 3 位粉絲
科學松鼠會是中國一個致力於在大眾文化層面傳播科學的非營利機構,成立於2008年4月。松鼠會匯聚了當代最優秀的一批華語青年科學傳播者,旨在「剝開科學的堅果,幫助人們領略科學之美妙」。願景:讓科學流行起來;價值觀:嚴謹有容,獨立客觀

0

5
0

文字

分享

0
5
0

在臺灣,哪些人該優先接種第 3 劑 COVID-19 疫苗?——淺談開打前應評估的重要因素

miss9_96
・2021/09/28 ・4152字 ・閱讀時間約 8 分鐘

你覺得在臺灣,第幾類應該優先接種第 3 劑 COVID-19 疫苗?

隨著新型冠狀病毒(COVID-19)持續蔓延,美國於 9 月 22 日追隨英國,提供加強針疫苗給特定族群(高齡、脆弱族群,或生活中容易染疫者)[1, 2]。臺灣也考量在未來提供第 3 劑給民眾[3]。那麼,為啥需要?打了就變得好棒棒嗎?

為什麼需要額外的第 3 針?

1. 萬中選一的體質:打了疫苗,還是沒抗體

就有人對疫苗無感

每個人的體質都不同,因此疫苗無法保證「每個人」都有相同的反應。就各家疫苗 1, 2 期試驗的數據得知,儘管產生抗體的比例,也就是血清轉化率(seroconversion rate)很高,約 94% 以上[4] [註1];但施打族群放大到百萬、千萬人後,必然有數千、甚至萬人的體內,不會產生抗體。而這種現象,在免疫系統較弱的族群(如:年長者、免疫抑制族群)裡會更加嚴峻,如:需服用免疫抑制藥物的器官移植患者,接種莫德納(Moderna)疫苗後的血清轉化率僅有 49% [5],而他們同時也是 COVID-19 的易重症族群;對他們而言,原始的 2 劑疫苗設計下,保護可能不足。

2. 全球煉蠱場,病毒快樂成長

病毒長得和祖先越來越不像。

COVID-19 確診者已超過二億人,全球猶如超大型煉蠱場,養出各式變異株。而病毒突變後,疫苗的效力可能會下降。以現今流行的 Delta 株而言,AZ 疫苗的保護力從 66% 降至 59%、輝瑞(BNT)疫苗從 93% 降至 87%(對照 Alpha 株)[6]。可以想見,未來在疫苗普遍施打的「人擇」下,新變異株將會更有效地躲避疫苗,因此在原始的 2 劑疫苗設計下,保護可能出現缺口。

3. 抗體自然衰退

體內抗體濃度會減少。

針對 COVID-19 染疫康復者的研究,中和抗體效價的半衰期約 108 天[7]。換言之,即使病毒沒有突變、人人都有抗體,在歲月的摧殘下,未來某一天,我們身上的抗體也會衰退到無法抵禦病毒

即使病毒沒有突變、人人都有抗體,未來某一天,我們身上的抗體也會衰退到無法抵禦病毒。圖/Pixabay

真實世界裡,疫苗保護力減弱多快?威脅很嚴重嗎?

聽起來很可怕,那真實世界裡,疫苗保護力衰退很快嗎?不幸的是,不同研究都指向相似的結論──「疫苗保護力正以『逐月』的速度衰退」。

英國調查發現,剛接種兩劑輝瑞(BNT)疫苗的保護力約 92%,但第 30、60 和 90 天後,保護力衰退為 90%、85% 和78%。而 AZ 疫苗衰退較為緩慢,到了第 90 天,保護力將從 69% 降至 61% [8]

美國研究指出,在對抗住院重症方面,相較於莫德納疫苗,輝瑞(BNT) 疫苗似乎衰退得更明顯(表1)[9]。接種後的 4 個月內,兩款 mRNA 疫苗的效力都超過九成,但超過 4 個月後,輝瑞 (BNT) 疫苗保護力衰退至 77%。雖然不清楚原因,但輝瑞 (BNT) 疫苗的減弱速度,似乎比莫德納、AZ 還來得快

疫苗效力(95% 信賴區間
莫德納(Moderna)
完整接種後 14~120 天93% (90-95)
完整接種後 >120 天92% (87-96)
輝瑞(BNT)
完整接種後 14~120 天91% (88-93)
完整接種後 >120 天77% (67-84)
表1:美國 3~8 月期間,接種 COVID-19 疫苗後,對抗重症住院的效力變化。資料來源 / 參考文獻 9

獨立的研究皆指出,疫苗的保護力正以「逐月」的速度衰退,雖然還尚未知不同品牌、不同族群的影響,但英美研究已足以令人皺眉。然而,以色列的報告更加令人不安。

以色列科學家進行調查,分別在 1~5 月接種疫苗,且在六月的當月確診的民眾資料後,發現「輝瑞(BNT)疫苗的保護力正在減弱」,且各年齡層的趨勢皆同 (下圖)[10]。3 月才接種疫苗的年長者,避免重症的能力是 1 月接種者的 1.7 倍;換言之,距離施打的時間越久,接種者染疫、重症的風險也提高

基於各種研究,以色列針對脆弱族群和 60 歲以上長者,在 7 月 12 日批准第 3 劑的施打政策,成為全球首個提供加強針的國家。

不同時段接種輝瑞(BNT)疫苗的以色列民眾,在六月感染、重症的比例。請注意,上圖在 16~59 歲區間之白色區塊,是屬於脆弱族群,而單獨專案施打,應謹慎解讀。資料來源 / 參考文獻 10

真實世界裡,給了第3劑就好棒棒嗎?

近日,新英格蘭醫學期刊《New England Journal of Medicine》刊出以色列第 3 劑政策的成果[11]。研究超過 110 萬長者(> 60 歲)的數據發現,相較於僅 2 劑疫苗,提供第 3 劑輝瑞(BNT)疫苗後:

  • 感染機率,降低 11.3 倍
  • 重症可能,降低 19.5 倍

重要的是,即使是 Delta 變異株肆虐的當下,提供第 3 劑後的保護力,都可衝回 95%,對於降低醫療負擔,相當值得期待

給了第 3 劑,不會出問題嗎?

當然有風險

美國曾召開專家委員會,就第 3 劑進行討論(會議直播網址)。令人讚嘆的是,專家群反對拜登總統表示「所有成年美國人,都追加第 3 劑」,理由是壯年、青少年的第 3 劑安全性資料不足、無法說服專家,施打效益高於副作用風險;專家僅建議高齡、脆弱族群的第 3 針[12],此等風骨、令人敬佩。

為什麼第 3 劑有顧慮呢?

實際案例已發現,有些罕見但可能傷殘的副作用,似乎隨著劑數而增加,如:mRNA 疫苗的心肌炎、腺病毒疫苗的格林─巴利症候群(GBS, Guillain-Barré syndrome,罕見神經炎),相較於第 1 劑,這些副作用更常發生在第 2 劑[13, 14]。因此有理由擔心,在COVID-19 重症風險低的壯年、青少年身上,若接種第 3 劑,其疫苗帶來的風險,可能大於疫苗效益

而美國食品藥物管理署(U.S. Food and Drug Administration)大致遵從專家建議[15],再增加一類,即「工作、生活中容易接觸新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)」,包含醫院工作者、教師等,可接種第 3 劑。而美國疾病管制中心(U.S. Centers for Disease Control and Prevention)則依循食藥署的授權範圍,正式宣布第 3 針的優先族群[16]

「應該」接種第 3 針:

  • 65 歲以上長者
  • 18 歲以上之長照住民
  • 50~64 歲,且有其他疾病(如:糖尿病等),若感染 COVID-19 可能惡化為重症者

「可以」接種第 3 針:

  • 18~49 歲,且有其他疾病(如:糖尿病等),若感染 COVID-19 可能惡化為重症者
  • 18~64 歲,且因職業因素,容易接觸或傳染 COVID-19 者(類似我國疫苗順序的第 7 類),其中包含且未來可能增加:
  1. 急救:如醫護、警消
  2. 教育:如教師、日托
  3. 監獄
  4. 郵政
  5. 公共交通
  6. 製造業
  7. 賣場
實際案例已發現,例如如mRNA 疫苗的心肌炎副作用,在重症風險低的青少年身上,施打第 3 劑的風險恐大於效益。圖/Pixabay

個人想法

關於臺灣的第 3 劑 COVID-19 的政策,以下是個人想法,歡迎討論:

  1. 因為抗體自然衰退、病毒「人擇」演化等因素,未來的第 3 劑,甚至第 4 劑的加強針,是必然的策略。身在臺灣的我們,應討論的是:誰優先?打什麼品牌?
  2. 因為青少年、青年接種第 2 劑 mRNA 疫苗的不適感、心肌炎的機會陡增,因此合理擔憂,第 3 劑 mRNA 疫苗的風險可能更高!是否要讓他們承受此不確定風險,需審慎、公開地討論。
  3. 綜合上述兩點,可以合理推論,向部分族群提供第 3 針,雖是必然,卻又有風險。個人建議,可考慮選擇蛋白質疫苗作為加強針,因為該技術之優勢為安全性高、副作用低(每年廣泛且重複接種的流感疫苗即為範例)。臺灣政府應支持高端疫苗、或引進 Novavax 疫苗,進行第 3 劑研究,做為第 3 劑,甚至每年一劑的主要選項。

保持冷靜,繼續前進。Keep Calm and Carry On.

註解

註 1:聯亞 COVID-19 疫苗的血清轉化率,在高風險的年長者組僅 88.57%,相較於其他品牌疫苗,著實偏低(中央社新聞)。

參考文獻

1. Jacqui Wise (2021) Covid-19: Booster doses to be offered to 30 million people in UK. BMJ. DOI:  https://doi.org/10.1136/bmj.n2261

2. FDA Authorizes Booster Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine for Certain Populations. 2021/09/22. U.S. Food and Drug Administration

3. 陳時中:第3劑疫苗採購中 確保111年夠用。2021/09/03。中央社

4. 蔣維倫 (2021) 「抗體中和效價」是什麼?看懂高端疫苗二期試驗的眉角。泛科學

5. Julian Stumpf, Torsten Siepmann. et. al. (2021) Humoral and cellular immunity to SARS-CoV-2 vaccination in renal transplant versus dialysis patients: A prospective, multicenter observational study using mRNA-1273 or BNT162b2 mRNA vaccine. Lancet Regional Health – Europe. DOI: https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2021.100178

6. 蔣維倫 (2021) Delta變異株傳播力真的比較強嗎?疫苗還有沒有用?泛科學

7. 蔣維倫 (2021) 落後的COVID-19疫苗難進行三期臨床試驗,該怎麼辦?科技報導

8. Katharine Sanderson (2021) COVID vaccines protect against Delta, but their effectiveness wanes. Nature. DOI: https://doi.org/10.1038/d41586-021-02261-8

9. Wesley H. Self, MD; Mark W. Tenforde, MD, PhD. et. al. (2021) Comparative Effectiveness of Moderna, Pfizer-BioNTech, and Janssen (Johnson & Johnson) Vaccines in Preventing COVID-19 Hospitalizations Among Adults Without Immunocompromising Conditions — United States, March–August 2021. Morbidity and Mortality Weekly Report. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7038e1.

10. Yair Goldberg, Micha Mandel. et. al. (2021) Waning immunity of the BNT162b2 vaccine: A nationwide study from Israel. medRxiv. DOI: https://doi.org/10.1101/2021.08.24.21262423

11. Yinon M. Bar-On, M.Sc., Yair Goldberg, Ph.D. et. al. (2021) Protection of BNT162b2 Vaccine Booster against Covid-19 in Israel. New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa2114255

12. FDA vaccine advisers vote to recommend booster doses of Covid-19 vaccine in people 65 and older and those at high risk. 2021/09/18. CNN health

13. Philip R Krause, MD, Prof Thomas R Fleming, PhD. et. al. (2021) Considerations in boosting COVID-19 vaccine immune responses. The Lancet. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02046-8

14. 蔣維倫 (2021) 青少年接種「輝瑞 BNT 疫苗」安全嗎?——憂慮的家長們不妨看看「美國統計數據」!泛科學

15. FDA Authorizes Booster Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine for Certain Populations. 2021/09/22. U.S. Food and Drug Administration

16. Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine Booster Shot. 2021/09/24. US Centers for Disease Control and Prevention

miss9_96
9 篇文章 ・ 2 位粉絲
蔣維倫。很喜歡貓貓。曾意外地收集到台、清、交三間學校的畢業證書。泛科學作家、科學月刊作家、故事作家、udn鳴人堂作家、前國衛院衛生福利政策研究學者。 商業邀稿:miss9ch@gmail.com 文章作品:http://pansci.asia/archives/author/miss9
網站更新隱私權聲明
本網站使用 cookie 及其他相關技術分析以確保使用者獲得最佳體驗,通過我們的網站,您確認並同意本網站的隱私權政策更新,了解最新隱私權政策