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白內障手術新選擇,飛秒雷射提升精準度與安全性

careonline_96
・2023/01/19 ・2382字 ・閱讀時間約 4 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

王伯伯的白內障越來越嚴重,視力持續惡化,眼科醫師建議要接受手術置入人工水晶體,但是檢查發現他的角膜內皮細胞數量約 800 /mm²,遠低於正常值,動手術的風險相當高。

彰化羅眼科羅英源醫師指出,「一般成年人的角膜內皮細胞數量約 2000~3000 /mm²,如果角膜內皮細胞少於 2000 /mm² 就算偏少,少於 1000 /mm² 就是非常非常少,甚至在白內障術後可能需要做角膜移植。」替高風險患者換人工水晶體時,對手術精準度的要求非常高。

羅英源醫師表示,當時利用飛秒雷射幫患者進行白內障手術,飛秒雷射可以在角膜製作一個較小的傷口,而且能夠把硬化的白內障核切得很圓、很精準,並分割成更小塊,可以更容易移除,降低手術過程對眼組織的影響,盡量保護角膜內皮細胞。順利放入人工水晶體後,患者的視力便大幅改善。

「術後患者的角膜內皮細胞並沒有太多減損,不需要做角膜移植,讓患者鬆了口氣,非常滿意!」羅英源醫師說,「受惠於飛秒雷射的優點,白內障手術的精準度、安全性都能進一步提升,對患者有很大的幫助。」

白內障術前治療乾眼問題,提升手術效果

「每個人到一定的年紀都會白內障!」羅英源醫師說,「隨著年紀越來越大,白內障一定會越來越嚴重。」

白內障是因為眼睛的水晶體老化而變得混濁,阻礙光線進入眼睛,羅英源醫師說,一開始是讓患者覺得對比度下降,在晚上開車會覺得車子看得比較不清楚,隨著白內障惡化,會有模糊、顏色改變的感覺,甚至造成視力下降。

白內障初期可以點藥水控制白內障,延緩白內障惡化的速度,但是沒辦法讓混濁的水晶體恢復原本清澈的狀態,所以白內障最後一定用手術的方式處理,羅英源醫師說,當視力小於 0.5 就需要做白內障手術;白內障越嚴重,手術難度也越高。

白內障是一個高精密的手術,術前需要做一系列詳細檢查,羅英源醫師指出,「其中要特別注意乾眼症的問題,因為乾眼症會干擾儀器檢查的準確度,所以如果有乾眼症,我們會先請患者點藥水、做熱敷,比較嚴重的病人甚至會請他接受熱脈動治療。熱脈動治療儀能夠按摩眼瞼,疏通阻塞的油脂腺,改善乾眼症的症狀,而且讓測出來的數據比較準確,而且白內障術後病人舒適度也會提高。」

白內障手術持續進化

最古早的白內障手術大概要開 1 公分的傷口,才有辦法移除水晶體。

羅英源醫師說,近代的白內障手術利用超音波乳化術,大概只需要 0.2 公分的傷口,將包覆水晶體的囊袋撕出一個圓形,再把白內障水晶體震碎吸掉,最後放入一個人工水晶體;傷口小,所以復原時間很短,病人很快就可以恢復視力。

隨著科技進步,如今還可以使用飛秒雷射白內障手術製作微傷口,並用飛秒雷射先將囊袋切割出較傳統術式更精準的圓形,混濁的白內障也切割成小塊,方便移除,最後再放入人工水晶體,進一步提升手術精準度及安全性。

相較於傳統白內障手術,飛秒雷射白內障手術有多項優勢,羅英源醫師說,我們可以從「安全性」、「精準度」與「客製化」這三個面向來討論:

  • 安全性

使用飛秒雷射先將白內障水晶體切成小塊,醫師再使用探頭吸出,可大幅減少手術中的超音波使用,減少對眼睛細胞與組織的傷害,降低術後併發症的風險。手術過程動態 4D 電腦斷層監控,醫師能及時掌控狀況,醫師與患者都能更安心。

  • 精準度

手術中,囊袋切割的圓形是否正圓,影響人工水晶體放入置中性,進而影響患者術後的視覺品質。飛秒雷射白內障手術可以精準的切割囊袋,讓人工水晶體的置中性大幅提升。

  • 客製化

飛秒雷射白內障手術可以依照患者個人眼睛狀況術前客製化安排手術計畫,再按照術前的計畫精準手術。羅英源醫師解釋,透過精準的客製化,讓白內障術後更符合預期視力恢復及成果。

基本上飛秒雷射白內障手術能夠用於各式各樣的患者,羅英源醫師說,現在的系統非常先進,除非患者本身有瞳孔沾黏的問題,或眼睛曾經因為嚴重發炎,使瞳孔無法放大,否則都可以接受更精確、更安全的飛秒雷射白內障手術。

白內障手術前,患者與家屬可以與醫師詳細討論,評估適合的手術方式。

貼心小提醒

接受飛秒雷射白內障手術的術後照顧與傳統白內障手術類似,要好好保護眼睛、不能讓眼睛碰到水、不要趴睡、務必依照醫師指示點眼藥水。

羅英源醫師說,由於飛秒雷射白內障手術的傷口穩定度較高,而且手術過程中的熱傷害較少,所以術後的照顧也比較簡單。與醫療團隊好好配合,很快就能恢復正常的生活!

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用這劑補好新冠預防保護力!防疫新解方:長效型單株抗體適用於「免疫低下族群預防」及「高風險族群輕症治療」
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2023/01/19 ・2874字 ・閱讀時間約 5 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

本文由 台灣感染症醫學會 合作,泛科學企劃執行。

  • 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國~」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現,然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳,讓民眾再度興起可能染疫的恐慌,特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友,包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等,由於自身免疫問題,即便施打新冠疫苗,所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗,這群病人一旦確診,因免疫力低難清除病毒,重症與死亡風險較高,加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍,死亡率則是 2 倍。

進一步來看,部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑,使得免疫功能與疫苗保護力下降,這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑,或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示,部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人,以器官移植病患來說,僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低,靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體?主因為疫苗抗體產生的機轉,是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體,這即為「主動免疫」,一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下,免疫低下病患因自身免疫功能不足,難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身,因此可採「被動免疫」方式,藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體,給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體,可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗,或接種疫苗後保護力較差的困境,有效降低確診後的重症風險,保護力可持續長達 6 個月。另須注意,單株抗體不可取代疫苗接種,完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022年歐盟、英、法、澳等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防,台灣也在去年 9 月通過緊急授權,免疫低下患者專用的單株抗體,在接種疫苗以外多一層保護,能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看,長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群,接種後六個月內可降低 83% 感染風險,效力與安全性已通過臨床試驗證實,證據也顯示針對台灣主流病毒株 BA.5 及 BA.2.75 具保護力。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險,根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案,符合施打的條件包含:

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤,且;
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2,且;
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史,且;
四、且符合下列條件任一者:

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患(淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病)
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm3 者 。

符合上述條件之病友,可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感,少數病友會有些微噁心或疲倦感,為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應,需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下,完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案

  • 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

  • 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

  • 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力,還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示,只要在出現症狀後的 5 天內投藥,可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險;如果是3天內投藥,則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險,所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

  • 新冠治療藥物比較表:
藥名Evusheld
長效型單株抗體
Molnupiravir
莫納皮拉韋
Paxlovid
倍拉維
Remdesivir
瑞德西韋
作用原理結合至病毒的棘蛋白受體結合區域,抑制病毒進入人體細胞干擾病毒的基因序列,導致複製錯亂突變蛋白酵素抑制劑,阻斷病毒繁殖抑制病毒複製所需之酵素的活性,從而抑制病毒增生
治療方式單次肌肉注射(施打後留觀1小時)口服5天口服5天靜脈注射3天
適用對象發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人(18歲以上)的輕症病患。發病7天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與孩童(年齡大於28天且體重3公斤以上)的輕症病患。
*Remdesivir用於重症之適用條件和使用天數有所不同
注意事項病毒變異株藥物交互作用孕婦哺乳禁用輸注反應

免疫低下病友需有更多重的防疫保護,除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外,按時接種COVID-19疫苗,仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患,應主動諮詢醫師,經醫師評估用藥效益與施打必要性。

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選擇延焦段人工水晶體,同時矯正散光與白內障
careonline_96
・2022/11/15 ・1967字 ・閱讀時間約 4 分鐘

「醫師,我看東西越來越模糊。」老太太抱怨說,「尤其是晚上開車,對向車燈照過來的時候,眩光會很厲害,現在都不太敢開車。」

做完檢查後,醫師說,「你的白內障已經熟了,建議要安排開刀處理喔。」

「開完刀後,晚上有辦法開車嗎?會不會眩光?」老太太問,「我的鄰居當時是換多焦點人工水晶體,他說晚上開車很容易眩光。」

「現在的人工水晶體有很多種,我們可以根據用眼需求、是否有散光,來挑選合適的人工水晶體。」醫師仔細說明。

隨著年紀增長,我們眼睛的水晶體會漸漸老化、混濁,影響光線進入。高雄同喬眼科診所李永誠醫師指出,透過手術移除老化水晶體,並放入人工水晶體,才能夠讓患者恢復視力。

有經驗的醫療團隊能夠精準、有效率地執行手術。李永誠醫師說,那位老太太選擇使用延焦段散光人工水晶體,同時矯正白內障與散光。術後,患者的視力獲得明顯的改善,平時不太需要戴眼鏡就能駕車、旅遊,讓她相當開心。

在白內障手術前,醫師會仔細檢查視力,並了解患者的用眼需求、生活習慣、是否有散光、是否在夜間開車等,幫助挑選合適的人工水晶體。李永誠醫師說,如果人工水晶體不符合患者的需求,在手術一個月內,還有機會重新置換,若超過一個月,就比較難處理。所以在手術前,務必充分溝通,謹慎挑選人工水晶體。

延長視覺景深提升日常方便性

傳統單焦點人工水晶體只能提供遠距離清晰視力,中近距離需要戴眼鏡輔助。李永誠醫師說,延焦段人工水晶體可以提供遠距離清晰視力,並延長視覺景深,改善中距離視力,對於日常生活較為方便。

在居家生活中,其實大部分是中距離的視力需求,例如開車看儀表板、看導航,或是切菜、煮飯、打電腦、打麻將等,延焦段人工水晶體可以滿足多數人的用眼需求。

針對有夜間用眼需求、或是對於光學干擾比較敏感的人,延焦段人工水晶體也可以降低光學干擾,較不會有眩光或光暈的問題。李永誠醫師說,多焦點人工水晶體較會有光學干擾的問題,所以在夜間開車時,路燈或對向車燈會呈現一圈一圈的影像,可能影響行車安全。

同時矯正散光與白內障,提升生活品質

近視、散光是成年人常見的屈光問題,都會導致視力模糊。李永誠醫師說,現在的白內障手術等於是屈光矯正白內障手術,能夠在矯正白內障時,把患者原本的散光、近視、遠視、老花等問題,透過人工水晶體置換,一併改善。

「白內障患者之中,大概有 30%,甚至多達 50% 的患者具有散光度數,」李永誠醫師說,「如果矯正白內障,卻沒有矯正散光,術後的視力、視覺品質都沒有辦法達到理想的狀態。一般都會建議同時處理白內障和散光,才能在術後獲得較佳的視力,也可以減少手術後還需要配戴眼鏡的需求,提升生活品質與方便性。」

延焦段散光人工水晶體,可以同時解決白內障和散光的問題,李永誠醫師說,透過散光矯正科技,確保達到穩定的散光矯正效果,中距離視力能夠貼近日常生活需求,提供給患者日間方便、夜間安全的視覺品質。

貼心小提醒

隨著年紀增長,大部分的人都會漸漸出現白內障,李永誠醫師說,平時應避免長期暴露在強光、紫外線下,從事戶外活動時,請記得戴帽子、太陽眼鏡。日常生活中要避免用眼過度,不要長時間使用 3C 用品,不要在燈光不足的情況下滑手機、長時間追劇。

飲食方面建議多攝取蔬菜、水果,盡量避免抽菸、喝酒。李永誠醫師叮嚀,糖尿病患者,請記得定期到眼科檢查眼睛。

白內障可能會導致視力模糊、昏黃,如果白內障已經影響到視力,干擾到日常生活,就要跟眼科醫師討論是否需要進行白內障手術,利用合適的人工水晶體,讓生活能夠方便又安全。

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破解兒童近視迷思:看書其實比看電視更容易導致近視
careonline_96
・2022/01/13 ・2887字 ・閱讀時間約 6 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

「把電視關掉,看電視會近視!」

大家都可能聽過父母這樣說,或者也曾經這樣告誡子女,但是看電視究竟會不會導致近視呢?

「多數人都會認為孩童的近視與長時間觀看電視有關,」麗明眼科診所院長陳祐瑲醫師說,「事實上,相較於閱讀、寫字、繪圖、或使用手機這些近距離用眼活動,看電視通常會距離 1 至 2 公尺以上,屬於中距離用眼,反而較不容易造成近視。要求兒童不看電視、只能看書反而容易增加近視的機率。」

「也常有人認為,戴眼鏡會使近視加深,所以故意不戴眼鏡。」陳祐瑲醫師舉例,「其實答案正好相反。故意不戴眼鏡、越看不清楚、越拿越近,近視就會越嚴重。」過去有許多關於近視的說法不一定正確,必須用醫學實證來破解錯誤的迷思。

陳祐瑲醫師說,近視的成因主要是看太近、看太久、休息不足。年齡愈小罹患近視,未來越可能出現高度近視,同時增加眼球病變的風險。

積極控制近視,預防眼球病變

正常光線經過水晶體的折射後,會聚焦在視網膜上,呈現清楚的影像,陳祐瑲醫師指出,兒童近視的主要原因來自眼軸異常長,使得光線聚焦在視網膜之前,造成視力越來越模糊。

近視是一種疾病,絕非單純的「戴眼鏡就好」,陳祐瑲醫師強調,近視會導致眼球病變而增加青光眼、白內障、黃斑部病變、視網膜剝離的風險,嚴重可能失明,而戴眼鏡或接受近視雷射手術只能矯正視力,無法治療眼球的病變,若能將控制住近視不繼續加深成為高度近視,即能降低眼球病變風險。

台灣兒童的近視盛行率高、高度近視的比例也高,是不容輕忽的健康議題。兒童近視控制可採用藥物治療、光學矯正、用眼控管等三個手段積極進行。

兒童近視控制方式比一比

目前常見的近視控制方式有藥物治療與光學矯正。藥物治療通常就是指散瞳劑:點長效散瞳藥水能夠放鬆眼睛的睫狀肌,有效控制近視度數。陳祐瑲醫師分析,散瞳劑又可分為長效型與短效型、低濃度與高濃度,傳統上使用高濃度長效型散瞳劑可以維持較長時間的效果,但容易畏光,環境光比較強就會瞇瞇眼,看近物時也較模糊,且散瞳藥水必須長期使用才有持續控制近視的效果。

「高濃度散瞳藥水會大幅阻斷看近的調節力,調節力變弱之後就對不到焦像類似老花眼,小朋友無法靠太近看東西,有助延緩近視進展,」陳祐瑲醫師說,「拉高散瞳藥水確實可增加療效,卻也可能影響閱讀、寫字等生活功能。」近期的主流趨勢則改以低濃度長效散瞳劑搭配足度全時光學矯正複方治療,可大幅減少畏光模糊等副作用。

光學治療包括「近視控制專用日拋隱形眼鏡」及「角膜塑型片」。

一般近視時配戴的矯正眼鏡能讓中央影像清楚聚焦於視網膜上,可以矯正視力但通常無法有效抑制近視成長。

「近視控制專用日拋隱形眼鏡」與「角膜塑型片」皆為利用光學原理產生週邊離焦的效果,可幫助控制近視不易加深。

運用周邊離焦達到近視控制

「近視控制專用日拋隱形眼鏡」的特殊鏡片分為矯正區與控制區,光線透過矯正區將中央影像聚焦於視網膜上,讓配戴者看得清楚,而控制區會讓周邊影像聚焦於視網膜前,有助抑制眼軸變長、控制近視,同時達到看得清楚且可以控制近視繼續加深。

「近視控制專用日拋」是軟式隱形眼鏡,異物感較低,可於白天配戴約 10 個小時左右,取下後即可丟棄,不需每天保養、清潔。相較於角膜塑型片,近視控制專用日拋的調整靈活性較高,若配戴過程中,度數有增加或減少,皆可適時調整。

「角膜塑型片」類似硬式隱形眼鏡,可於夜間睡眠時配戴約 8 小時,早上起床後取下,陳祐瑲醫師解釋,角膜塑型片能夠改變角膜的弧度,產生壓平的效果,進而改變角膜屈光度,將影像投影在視網膜上,也就是讓配戴者看得清楚,同時形成周邊離焦的效果,延緩眼軸增長速率而可控制近視繼續加深。

近視兒童在取下角膜塑型片後,即可恢復清晰視力,所以白天可以不戴眼鏡,但某些反應不佳的患者身上可能出現較明顯的角膜弧度反彈現象,亦即經過幾個小時後,角膜逐漸恢復原狀而漸漸看不清楚,視力較不穩定。陳祐瑲醫師分析,角膜塑型片可以控制孩童近視度數,但初期配戴可能會比較困難,且配戴時眼睛異物感需要一些時間適應。配戴角膜塑型片後需要有充足睡眠,較能發揮理想效果,不適合經常熬夜或短眠的患者。

陳祐瑲醫師提醒,為了確保角膜塑型片的使用安全,家長應每天協助幼童配戴、取下、並徹底清潔,以避免角膜受傷、感染等問題。

陳祐瑲醫師分析,夜間配戴「角膜塑型片」可能會因為睡眠時間、睡姿而影響隔日視力的清晰度;而「近視控制專用日拋」隱形眼鏡於白天配戴,能提供近視兒童清晰、穩定的視力。

「曾經有位使用角膜塑型片的患者,經常出現角膜破皮,而感到相當困擾。」陳祐瑲醫師分享,「經過討論之後,決定改用近視控制專用型日拋隱形眼鏡。因為停戴角膜塑型片後,近視會慢慢回復原來的度數,所以我們就從度數較輕的日拋型隱形眼鏡開始配戴,然後逐步往上調,順利解決了他的問題。」

由於近視控制專用型日拋隱形眼鏡的操作門檻較低,將複雜的影響因素單純化,有助近視兒童長期使用,提升控制近視的成功率。陳祐瑲醫師說,日拋型隱形眼鏡較不適合經常游泳、眼睛嚴重過敏的近視兒童,因為常揉眼睛可能導致隱形眼鏡掉落。

因為近視控制專用日拋需要長時間配戴,隱形眼鏡的材質就很重要,陳祐瑲醫師說,具有足夠的透氧度才能確保使用安全。

貼心小提醒

接受藥物治療、光學治療後,還是必須注意用眼習慣控管。陳祐瑲醫師提醒,中斷持續用眼行為,讓眼睛休息非常重要,建議使用「番茄時鐘法」,每用眼 25 分鐘就休息 5 分鐘,且須維持用眼距離,每天要有戶外活動,避免孩童連續近距離用眼,降低近視的機會。

根據國民健康署的調查,小學一年級的孩童已有約 20% 罹患近視,陳祐瑲醫師叮嚀,小朋友近視惡化的速度很快,務必定期檢查視力,才能及早發現、及早治療!