事實上,作者在檢討自己的研究結果時就提到,審查醫師對於是否是不良事件較無爭議;但對於是否有疏失的判斷則信度明顯較低(lower degree of reliability),對於可能存在疏失的個案,醫師們對於照護是否低於標準的意見也常常不一致。(in the records with evidence of negligence, physicians disagreed frequently about the extent of substandard care.)
作者也和美國加州另一群學者做的研究比較,結果就大不相同。加州的研究顯示整體不良事件發生率是4.6%,比哈佛的研究多出26%,但有疏失的才佔0.8%,與本篇的1.02%足足差了20%。(California Medical Association’s Medical Insurance Feasibility Study….overall adverse events rate 4.6%. … The California study revealed a negligence rate of 0.8%)
與其說這個研究的重點在於嘗試找出多少病人可能因醫療疏失傷亡,抨擊醫療不佳,並用以恐嚇公眾醫療疏失是多麼常見的事,倒不如說這是現代病安思維的肇始!作者也強調,發生不良事件不代表照護品質不好,沒有發生也不代表品質沒問題(Adverse events do not, of course, necessarily signal poor quality care; nor does their absence necessarily indicate good quality care.)。甚至我們可以思考,如果一家醫院鼓勵員工勇於通報不良事件和醫療疏失,並且依此不斷反省檢討改進,那這家醫院的不良事件和疏失發生率相較於同儕會偏高還是偏低?但這家醫院的照護品質相較於同儕或是較好還是較差?答案不辯自明。
1990 年,融合蛋白 CD4 免疫黏附素(CD4 immunoadhesin)誕生。這項設計,是為了對付令人類聞風喪膽的 HIV 病毒。
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我們知道 T 細胞是人體中一種非常重要的白血球。在這些 T 細胞中,大約有六到七成表面帶有一個叫做「CD4」的輔助受體。CD4 會和另一個受體 TCR 一起合作,幫助 T 細胞辨識其他細胞表面的抗原片段,等於是 T 細胞用來辨認壞人的「探測器」。表面擁有 CD4 受體的淋巴球,就稱為 CD4 淋巴球。
麻煩的來了。 HIV 病毒反將一軍,竟然把 T 細胞的 CD4 探測器,當成了自己辨識獵物的「標記」。沒錯,對 HIV 病毒來說,免疫細胞就是它的獵物。HIV 的表面有一種叫做 gp120 的蛋白,會主動去抓住 T 細胞上的 CD4 受體。
而另一端的 Fc 區域則有兩個重要作用:一是延長融合蛋白在體內的存活時間;二是理論上能掛上「這裡有敵人!」的標籤,這種機制稱為抗體依賴性細胞毒殺(ADCC)或免疫吞噬作用(ADCP)。當免疫細胞的 Fc 受體與 Fc 區域結合,就能促使免疫細胞清除被黏住的病毒顆粒。
不過,這裡有個關鍵細節。
在實際設計中,CD4免疫黏附素的 Fc 片段通常會關閉「吸引免疫細胞」的這個技能。原因是:HIV 專門攻擊的就是免疫細胞本身,許多病毒甚至已經藏在 CD4 細胞裡。若 Fc 區域過於活躍,反而可能引發強烈的發炎反應,甚至讓免疫系統錯把帶有病毒碎片的健康細胞也一併攻擊,這樣副作用太大。因此,CD4 免疫黏附素的 Fc 區域會加入特定突變,讓它只保留延長藥物壽命的功能,而不會與淋巴球的 Fc 受體結合,以避免誘發免疫反應。
從 DNA 藍圖到生物積木:融合蛋白的設計巧思
融合蛋白雖然潛力強大,但要製造出來可一點都不簡單。它並不是用膠水把兩段蛋白質黏在一起就好。「融合」這件事,得從最根本的設計圖,也就是 DNA 序列就開始規劃。
我們體內的大部分蛋白質,都是細胞照著 DNA 上的指令一步步合成的。所以,如果科學家想把蛋白 A 和蛋白 B 接在一起,就得先把這兩段基因找出來,然後再「拼」成一段新的 DNA。