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心理諮商的成本到底有哪些?那個費用值得嗎?

莊博安
・2019/07/26 ・3754字 ・閱讀時間約 7 分鐘 ・SR值 540 ・八年級
諮商所費不貲,成為不少人卻步的因素。圖/pxhere

看到這兩天PTT沸沸揚揚的在討論諮商費用的問題,看到滿多對諮商有好感的人、以及心理師自身站出來說話還滿感動的。我這邊也就我的理解,嘗試用白話好懂的方式回答。

其實過去國內外心理師也不斷的發表論文或文章在討論,這個最核心的問題還是:

心理諮商到底有沒有用?值不值得那個費用?

畢竟北部動輒 2000-4000 元(純自費,不包含其他補助)的費用不是人人承擔得起,就算覺得是小錢也不想被當凱子,既然花了錢,就要覺得值錢。

因此本篇文章也是讓考慮是否要進入諮商的人,以及正在諮商中的人參考,你可以如何提出你的需求,讓你的諮商更能協助到自己。大致上,諮商費用包含以下幾點考量:

諮商費用=個案準備度+心理師專長與能力+諮商功效+諮商後覆盤+行政費用

一、個案準備度:

好的開始是成功的一半,但並不是預約即能得到心理重建。圖/publicdomainpictures

把準備度放在第一個,也是因為願意進入諮商的人,代表他已經有一定程度的意願,開放心胸嘗試改變。這也是讓諮商有效率的重要一環。很多人覺得費用越高越有用,他也越會珍惜和努力改變。所以偶爾會聽到一個狀況是:「個案預約完就覺得自己好了。」

這不是什麼神秘力量,而是他已經下定決心要做出改變,而諮商只是其中一個環節,他在敲定下下週三要諮商後的這段時間,自己做足了充分的功課和行動,因此到預約的前幾天,他就覺得沒必要前往了(當然大家還是盡量避免這個行為XD)。

價格和成效的確有所關聯。但越貴真的越好嗎?當然不是,所以還要加上以下幾個因素。

二、心理師專長與能力:

心理師的合適與否會影響到諮商效果。圖/pixabay

他是適合你的心理師嗎?如果需要談成人感情議題,但找到一位專長是失智老人的,不是說他不會處理感情,而是他經驗未必那麼多,處理起來可能需要花更久的時間。再極端一點,如果你是一位同志,找到一位反同志的心理師,那在價值觀上就有明顯的衝突,這就很難談得好,甚至被惹怒洗腦。

基本上,心理師也都要有清楚的自覺:「是否能/要接下這位個案?」、以及「談不來時能否轉介給其他心理師?」這是道德問題。

反過來說,當不適合時你會提出來嗎?其實當你願意提出來,心理師都是願意一同調整的。就像很多人到精神科拿藥說沒效,但藥物對每個人作用不同,醫師一開始也只是開最普遍有效的那種藥,但未必適合你,所以需要不斷回去調藥。

同樣的,心理諮商一開始也是心理師先按照原本的模式傾聽和分析,如果你也沒有特別反應,那心理師大概會按照這樣的模式進行。因此,像我也會在第一次諮商後詢問我的個案:「今天這樣的狀況還好嗎?有沒有什麼部分想要多一些、少一些?」配合得好,後續合作才更有成效。

三、諮商功效:

你自己本身也是影響諮商效果的一部份。 圖/pixabay

情緒宣洩:

很常聽到的一個誤解是:「心理諮商只是把話重講一遍、重哭一遍」。這只有一部分正確。心理諮商的過程,是先引導你將悲傷、憤怒的情緒降下來,我們才能客觀地討論現況,願意思考。否則一直壓抑著焦躁的情緒很難讓人好好坐著。而引導要做得好不容易,可能就需要花上心理師自身長時間的經驗累積和督導訓練等。

從根源解決問題:

許多事情被我們當作必然或合理,但其實它正嚴重地影響自己卻不自知。我們的確是把事情重講一遍,但當中可能有些細節被你理所當然地忽略。

重述不只是重述,還包含了挖掘新的可能;就像是溝通過程的某個環節,個案對朋友說到某一句話,但他卻不是說出心裡真正想說的那句話,他也從來沒想過自己為什麼沒說那句話,這可能就是影響這件事情的轉捩點。

再深入一些探討,這可能是你的性格使然,造成了不只在這件事情的困擾,也複製到了其它場合,而這個人格的討論、分析到轉變,才叫做「根源性的解決問題」。

突破分析的天花板:

不論是自己分析自己,或是朋友分析自己,都有著分析深度和廣度的限制。而心理師所受的訓練就是,從自己和個案的主/客觀角度看待這件事情、感受這件事情,也就是練習過 N 遍全世界都在強調的同理心。

除了知識性的分析之外,更會從情緒或身體感受層面與你討論(因心理師訓練而異),這也是一般日常對話較少重視、也很難操作的細節,但常常是更加深入問題的關鍵。

最真實的回饋:

外面的人際關係,可能會考量到你的感受、雙方的關係、地位與利益等因素,而不會把真正的內心話和你說。但心理諮商的過程中,心理師會很殘忍地說出自己觀察到的現象,給你最真實的回饋,並且有機會將平常埋在底下的暗流導出,讓你在適當的時機,能夠看見自身沒有意識到、或不願意識到、卻影響甚深的自我樣貌。

陪伴:

自己諮商自己會抗拒,容易感到孤獨且沒有其它力量的支持。如果有朋友可以講講當然很好,但更多的狀況是:

  1. 我們無法對親近的人講述現況,因為他就是和你的現況有關的人。
  2. 不論是親近或陌生的朋友,都擔心他對你有不好的評價。
  3. 我們身旁根本沒有人。這些情況中,個案也許都知道方法和結果,但沒有人理解他正努力的生活,沒有人在乎他的成就,沒有人知道他能夠快樂了。這份辛苦與痛苦,需要被看見。

四、諮商後覆盤

雖然個案離開了,但心理師的工作還沒結束。圖/pixabay

心理諮商結束後,雖然個案離開了,但心理師的工作還沒結束,我們會再統整、紀錄、翻書查詢、思考諮商時腦中的幾條路徑如何修正、下次諮商能做什麼該怎麼做等等,甚至有些時候需要更多觀點,會再花錢找督導討論(督導費用通常和諮商費用差不多)。

因此,諮商結束只是代表見面時間結束,但心理師其實持續花費心力在個案帶來的議題上。

五、行政費用

心理諮商所會打造和維護一個溫馨的環境。圖/pxhere

場地:

心理諮商所和一般的房間其實不太一樣,需要經過政府審核種種的標準,包括隔音(你說話時會不會被外面的人聽到)、場地大小、緊急應變措施等。還有諮商所都會打造和維護一個溫馨的環境,確保個案走進來時,是感到安全、放心、舒適的。

人力服務:

櫃檯的服務相當重要,也需要經過大量培訓,包括解答一切進入諮商前的疑惑、說明流程、更改時間等等。諮商所通常也都會有會計處理款項,以及法律人士諮詢,以協助解決個案可能碰到的法律問題。

其它開銷:

基本上諮商所的燈光、飲水機、小點心、香氛機、冷氣等等,從早上開門到晚上關門都要開著備好,為的就是讓個案一走進來就能夠進入狀況,也才能讓心理師和個案最充分的使用這一小時的時間。

諮商的成功與否,其實有賴於雙方的合作關係。

所以回到最初的問題,心理諮商有沒有用?這要看個案的動機、心理師的能力專長與反思性、以及雙方如何搭配良好而啟到諮商功效。而心理諮商值不值得這個費用?五點綜合起來,你可以自行判斷。

其實我本來覺得心理師的專業和其它醫療專業比起來,沒有太特別的地方,直到有位醫師和我說:「雖然都要讀很久的書和考到國家證照,但我們這科最常見的就是這幾種病症,就是開這幾種藥。但心理諮商不同,你要針對每個人、每件事、每次處理流程都不一樣。那太累了。」

我才突然覺得,「對耶,許多專業都有SOP,但心理諮商基本上是沒有的。」

標準化的目的在於提高效率、降低所需精力,如果沒有標準化,也就是每一次都是客製化,那麼耗費的精神和時間也就大幅提高。也因此如果你有心理師朋友,可能會聽到他說:「今天一次接了六個個案快累死了!」你可能會想,不就是工作六小時嗎?但其實他在開始前,就要先準備六份資料和要談的東西。開始後,六小時中的腦袋完全沒有停過,他在思考和嘗試各種談話路徑。結束後,他開始寫紀錄和重新思考談話策略。

說了那麼多,我們能保證心理諮商有效嗎?

沒人敢保證。因為心靈並不像實體能夠輕易塑形,也無法眼見為憑。命運也完全超出我們的掌控,如果嚴重的事件接二連三的來臨,那也並非是談談話就能解除的事情。不論心靈或命運,當我們看不見摸不著,也沒有體驗或不想體驗,那麼肯定會有所懷疑。但如果你願意、也有需要時,可以嘗試看看心理諮商的過程,也許你會有不同的見解。

最後回答網友的問題,心理師是不是都是垃圾?我只能說:「哪個地方沒垃圾?但你若願意仔細端詳,可能,也會有一些價值連城的收藏。」

備註:

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本文同時刊登於方格子,標題〈心理諮商現場-心理諮商值得那個費用嗎?

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莊博安
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江山代有 B 肝出,各領風騷數千年—— B 型肝炎病毒的萬年演化史

寒波_96
・2021/10/22 ・4398字 ・閱讀時間約 9 分鐘

B 型肝炎是台灣很熟悉的傳染病,主要藉由血液、體液的交流傳染。它的歷史非常久遠,在世界各地普遍存在。新發表的論文報告:超過一萬年的人類遺骸中,已經能見到 B 型肝炎病毒(Hepatitis B virus,簡稱 HBV);各款遺傳品系萬年來起了又落,可謂各領風騷數千年。

古代 DNA 的研究,技術已經進步到可以由遺骸或環境樣本,定序裡頭所有的 DNA 片段。例如取自人類牙齒的樣本,定序不只能獲得人類的 DNA,也可能捕獲當事人生前口腔中的微生物。所以同一份樣本被定序後,可以進行不同目的之探索。

論文的 B 型肝炎病毒取樣地點、年代。A 為歐亞大陸的古代樣本,B 為美洲的古代樣本,C 為現代各地流行的基因型分布狀況。圖/參考資料 1

和人類一起移民美洲,獨立發展的 B 肝病毒

B 肝病毒以 DNA 為遺傳物質,被感染的人去世後,病毒的 DNA 可能保留在死人骨頭、牙齒中,因此有機會被偵測到。新問世的論文搜尋資料庫,在世界各地 137 個古代樣本中,偵測到 B 肝病毒的存在。

這批古代 B 肝病毒,年代介於距今 400 到 10500 年前,絕大部份位於歐亞大陸西部和美洲。將各款病毒擺在一起畫演化樹,美洲的古代病毒自成一群,和歐亞大陸的同類平行發展。

一直到數百年前歐洲人殖民以前,美洲的 B 肝病毒都自成一群,最古老的樣本距今約 9000 年,位於安地斯高地的 Cuncaicha 岩蔭遺址(CUN002)。

如今的 B 肝病毒被分為 10 種基因型,稱為 A 到 J 型。美洲流行的 H 型、F 型(genotype H、genotype F),便是這群病毒流傳至今的後裔。

現代、古代的 B 型肝炎病毒擺在一塊,畫出的演化樹。這兒估計的分家年代,相對比較晚。圖/參考資料 1

B 肝病毒的主要宿主是人類,大部分傳播會跟著人走。(北極區以外)美洲原住民的祖先從亞洲移民到美洲後,長期獨立發展,和其他地區缺乏交流。而美洲居民的 B 肝病毒也獨立演化超過一萬年,和人類遷徙、分家的狀況一致。

B 肝病毒在哪兒起源,有多資深?

美洲和歐亞大陸的 B 肝病毒,在什麼時候分家?論文對此不敢給出肯定的答案,也許是一萬多年前,也可能較接近兩萬年前。不過再怎麼說,都比智人祖先離開非洲的年代,要更晚許久。

過去有學者認為,B 肝病毒的歷史能追溯到數萬年前,智人離開非洲的時候。一大證據來自澳洲原住民感染的 C4 亞型(subgenotype C4),和同類分家 5 萬年之久。

但是這回估計 C4 資歷應該不超過 4500 年,遠遠比人類移民抵達澳洲的年代更遲。由此推論,C4 很可能是後來才抵達澳洲的。

根據現有資訊推敲,B 肝病毒的共同祖先頂多處於 2 萬年前。但是更早以前是否已經存在,卻在歷史洪流中失傳呢?目前無法判斷,需要更多樣本才能釐清。

傳染病同類的不同品系間競爭激烈,若是新秀徹底取代老將並不意外。B 肝病毒在歐洲一萬年來的發展史,便是鮮明的興替實例。

歐亞大陸西部不同年代,B 肝病毒的品系存在感,以及其演化關係。圖/參考資料 1

歐亞大陸西部,延續四千年的上古霸權

137 個樣本,大部分位於歐亞大陸西部,可以看出比較詳細的端倪。簡單說:江山代有病毒出,各領風騷數千年。

距今 9000 到 11000 年前,歐洲一帶有 2 款遺傳品系;隨後的 7500 到 9000 年前,其中一款完全消失(Mesolithic 1,下圖左紅色),只剩另外一款(Mesolithic 2,下圖紫色),最早出現在高加索北部,接著在歐洲各處,缺乏農業,不定居的採集狩獵族群中廣傳。

距今 7500 到 11000 年前之間,歐亞大陸西部的 B 肝病毒型號分佈。圖/參考資料 1

接下來四千年,也就是距今 3500 到 7500 年前,歐洲和中東幾乎完全被另一群病毒佔領(WENBA,下圖綠色)。論文推測此一品系,是在距今 8000 年過後的歐洲新石器時代,隨著中東農夫移民潮進入歐洲,廣傳各地。

歐洲最初的農夫移民源於安那托利亞(現在屬於土耳其),可是約一萬年前,唯一的安那托利亞樣本卻不屬於這款(上圖左淡紅色),不是 WENBA 品系的直系祖先。

可想而知,目前取樣很有限之下,無法精準判斷各品系起源的位置與年代。每個時期可能都有多款品系共存,我們只能見到,當時存在感比較高的少數代表。

距今 3000 到 7500 年前之間,歐亞大陸西部的 B 肝病毒型號分佈。圖/參考資料 1

距今約 5000 年前,青銅時代開始之際,歐洲又有大量移民湧入,能追溯到其東方的草原地區。但是人類族群的 DNA 組成明顯改變之際,B 肝病毒卻沒有變化。或許這時歐洲、草原流行的品系是同一款,你傳我,我傳你,還是看不出差別?

反正歐亞大陸西部在這四千年間,各地的人們不管生活方式、文化差異多大,大家都共享同一款 B 肝病毒!

B肝病毒的興替:霸權崩潰與轉移

盛極四千年的 WENBA 戰隊,距今 3300 年前過後卻幾乎消失。取而代之的是至今仍然存在的 A 型品系(Genotype A,上圖右紅色、下圖左紅色),已知樣本中距今 3500 到 5000 年前分佈於中東、高加索、歐洲東緣;隨後又前進歐洲,到 1500 年前還很有存在感。

接下來興起的是 D 型品系(Genotype D,下圖藍色),與 A 型共存一段時間後,從 1500 年前起成為歐亞大陸西部的新興霸權,從此一直延續到現代。

現代到距今 3000 年前之間,歐亞大陸西部的 B 肝病毒型號分佈。圖/參考資料 1

江山代有 B 肝出,WENBA 戰隊為什麼會徹底退出江湖呢?論文推測,多半和距今 3000 多年前的氣候、政治等劇變有關。

青銅時代晚期,地中海東部、中東一帶發生大規模的崩潰潮,周圍的歐洲、埃及動蕩不安(知名的特洛伊戰爭就發生在那個時期),數個重要的政權、勢力瓦解,社會秩序崩解。希臘的邁錫尼文明,黎凡特地區的烏加里特等城邦,安那托利亞的西臺帝國都不復存在。

在人類的經濟、政治強權崩潰,人群大洗牌的同時,B 肝病毒似乎也跟著霸權轉移。

青銅時代晚期的動盪局勢。圖/取自 wiki

上古霸權仍有後裔!卻是半殘的?

然而,在古代樣本沒有取樣到的地方,WENBA 戰隊仍有後裔持續傳承,衍生出 G 型品系(Genotype G)。如今它的存在感薄弱,遺傳多樣性很低,三千餘年來應該是悄悄地活著。

奇妙的是,G 型其實不算是健全的病毒,由於突變之故,它的核心蛋白(core protein)功能受到影響,而且無法生產「B 型肝炎 E 抗原(HBeAg)」,嚴重降低它的複製和感染能力。

曾經縱橫四千年的霸權,現存唯一後裔竟然是半殘的。但是 G 型也有其厲害之處:善於和其他病毒共生。現代的 G 型感染者,多數也同時是愛滋病患。而且 G 型品系的搭便車能力,很可能不是最近出現。

進一步考察非常驚人地發現,與其類似的突變缺失,其實古代樣本中相當常見:距今 3500 到 7000 年前,總共有 14 款略有差異的 B 肝病毒具有這些缺陷。

已知歐亞大陸西部的 83 位古代 B 肝宿主中,高達 22 人同時感染有缺失的病毒,以及健全的另一款品系(包括目前主流之一的 A 型)。半殘的 G 型品系似乎就靠著搭便車,一路前進到現在。

B 肝病毒的蛋白質組成。HBeAg 是關鍵成分,但是 G 型品系無法生產。圖/取自 wiki

B型肝炎的歷史,也是全人類的歷史

感染 B 肝病毒多半不會致命,長期帶原卻會影響健康,有時候後果非常嚴重,因此被列為公衛計畫的打擊目標。台灣成功根除 B 肝病毒,是偉大的公衛成就,每一位居民都因此受益。

上萬年來普遍與人共生的 B 肝病毒,其歷史也是人類的一部分歷史。至今古代 B 肝病毒的研究,取樣幾乎都來自美洲和歐亞大陸西部,其餘地區如東亞、東南亞、非洲的樣本極少。B 肝病毒在這些地方如何演化,也令人好奇。

延伸閱讀

參考資料

  1. Kocher, A., Papac, L., Barquera, R., Key, F. M., Spyrou, M. A., Hübler, R., … & Moiseyev, V. (2021). Ten millennia of hepatitis B virus evolution. Science, 374(6564), 182-188.
  2. Study traces the evolution of the hepatitis B virus from prehistory to the present

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁

寒波_96
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生命科學碩士、文學與電影愛好者、戳樂黨員,主要興趣為演化,希望把好東西介紹給大家。部落格《盲眼的尼安德塔石器匠》、同名粉絲團《盲眼的尼安德塔石器匠》。
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