我唸語言治療與聽力學系，現在是模具工程師──「不務正業」徵文

「G.I.A.N.T! P.E.N.G.S.O.O!」這是最新韓劇《非常律師禹英禑》女主角禹英禑為了同樣患有自閉症的當事人，大唱 Pengsoo 之歌。就讓我們來一起認識什麼是自閉症？ 

「我叫禹英禑，正著唸、倒著唸都一樣，黑吃黑、多倫多、石榴石、文言文、鹽酸鹽、禹英禑。」《非常律師禹英禑》女主角禹英禑的自我介紹，近來讓許多觀眾深受吸引。

在今年 6 月底《非常律師禹英禑》開播後，已連續兩週穩坐影音串流平台 Netflix 非英語節目的收視冠軍。目前在台灣、韓國、印尼、馬來西亞、新加坡、泰國等國，都獲得蠻高的關注。

《非常律師禹英禑》劇情講述，患有自閉症類群障礙的菜鳥律師禹英禑（朴恩斌 飾演）在大型律師事務所的生存記。她也努力在社會和職場間打破成見，學習與人互動。

什麼是自閉症？自閉症類群障礙又是什麼？

過去大眾熟知的自閉症、亞斯伯格症等，目前在 DSM–5（《精神疾病診斷與統計手冊》第五版）中已整合成為「自閉症類群障礙」（Autism Spectrum Disorder，簡稱 ASD，又稱自閉症譜系障礙）的類別中。

自閉症類群障礙是一種由先天腦部功能受損而引起的發展障礙，多好發於兒童早期。主要臨床特徵有：情緒表達困難、社交互動障礙、語言和非語言的溝通有困難，以及會出現刻板和重複性的動作與行為。

過去在 DSM–IV-TR 中有四個診斷類別，分別為：

• 自閉症
• 亞斯伯格症
• 未分類的廣泛性發展疾患
• 兒童崩解性疾患

到了 2013 年出版的 DSM–5 中，這四個診斷類別都被整合在「自閉症類群障礙」中。

這裡提到的 DSM 是由美國精神醫學學會（American Psychiatric Association）所出版的《精神疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱 DSM），主要提供心理健康專業人員使用的正式診斷系統。

經歷了數次分類和修改，最終整合了「自閉症類群障礙」

DSM 最早在 1952 年出版後，中間就歷經五次的修改。從 DSM–IV-TR 到 DSM–5 對於病症、病因的診斷都有大幅度地改動。但為什麼過去在 DSM–IV-TR，將自閉症細分成四個不同診斷類別，到了 DSM–5 卻整合成「自閉症類群障礙」？

這是因為過去自閉症、亞斯伯格症、未分類的廣泛性發展疾患、兒童崩解性疾患，這些障礙症具有類似的臨床特徵和病因，只是在嚴重程度上有差異。因此，到了 DSM–5 以「自閉症類群障礙」一種類別來整合。

自閉症類群障礙會依照外顯行為、能力等嚴重程度進行評估，會有像是《非常律師禹英禑》女主角禹英禑的「亞斯伯格症」，也會有在 3 至 4 歲以前發展正常，後來出現語言、社會功能等發展和行為退化的「兒童崩解性疾患」。這也是為什麼在「自閉症類群障礙」的英文中，有 Spectrum （光譜）一詞，也說明自閉症類群障礙的多樣性。

亞斯伯格症是自閉症的亞型，最早由奧地利醫師 Hans Asperger 在 1944 年提出的。有亞斯伯格症的兒童在語言發展上，並沒有明顯遲緩現，在智商表現上也和常人一樣。他們也會想要主動與他人建立關係、互動，只是在社交技巧上較為笨拙。

另外，嚴重程度較輕、也時常和亞斯伯格症一起提到的「高功能自閉症」（High-Functioning Autism）。主要具有高功能自閉症的兒童在早期語言發展有遲緩的狀況。在言語表達、人際關係的維持上，會比亞斯伯格症更困難。

自閉症類群障礙會有哪些臨床特徵？

DSM–5 對自閉症類群障礙的診斷標準，包含在社會溝通及社會互動上有缺陷、有侷限且重覆的行為、興趣或活動模式，以及症狀會限制、干擾目前功能。（更多詳細內容，可參閱 DSM–5 ）

其中，有三個比較常見的臨床特徵，包含社交與情緒困擾、溝通缺損，以及重複的儀式化行為。

自閉症類群障礙兒童在社會互動、情緒表達上會有困難。像是，不太會主動接近他人或主動和其他小孩一起玩耍、對外界事物不感興趣、對他人的存在或環境的改變都不太容易察覺到，也比較少會分享自己興趣或情緒。

在語言和非語言的溝通上，自閉症類群障礙兒童在口語溝通表達能力、說話內容、速度等上都會有困難，也比較少出現眼神注視。像是，出現容易重複語句，沒有回答到對方問題的「鸚鵡式仿說」（echolalia），或是出現以第二或第三人稱來稱呼自己的「代名詞反轉」（pronominal reversal）的狀況。

重複的儀式化行為是自閉症類群障礙兒童明顯的臨床特徵之一。對周遭環境的擺設或特定事物，堅持照自己的一套順序排列、擺放，保持同一性。像是，用特定顏色的馬克杯喝牛奶等。如果改變物品的陳列位置有變動，他們會感到苦惱。

另外，也會有儀式化的手部動作、其他節奏性動作，像是不停搖擺身體、拍手等動作。這部分在《非常律師禹英禑》中，也可以看見。依據自閉症類群障礙兒童的嚴重程度不同，而會有不同的臨床特徵。

不論是《非常律師禹英禑》，或是其他以「自閉症類群障礙」為題材的戲劇，都讓大眾更進一步認識自閉症類群障礙的多樣性、理解他們正為生活做出的努力。

參考資料

• Kring, A. M., Johnson, S. L., Davison, G. C., & Neale, J. M. (2017). Abnormal psychology. Hoboken, N.J: Wiley Custom.
• 自閉症當律師？破解《非常律師禹英禑》自閉症四大迷思｜親子天下 (parenting.com.tw) 

台北市長柯文哲的媒體旋風，讓社會開始關注亞斯伯格症。你是否好奇，還有哪些人也有亞斯伯格症呢？

亞斯伯格症候群是泛自閉症中的其中一種，患者會有社交及溝通障礙、固執或興趣狹隘的症狀。他們可能對常規無法理解，不能領會非語言的溝通。因為許多亞斯伯格症患者的興趣專一且執著，所以常表現出特殊的天賦，有不少名人都是亞斯伯格症患者。

自稱有亞斯伯格的名人

一、 朱德庸

台灣著名漫畫家朱德庸自述是亞斯伯格症患者，他的代表作包含《雙響砲》、《澀女郎》與《醋溜族》。朱德庸的童年生活因為常聽不懂老師的指令、和同學無法相處而很不快樂。他小時候就很喜歡畫畫，以畫畫當作他人生的出口。他在接受中國雜誌《人物》專訪時說，會畫漫畫是因為「小時候受到的歧視，讓我看清楚世界的假像。」他在53歲時被診斷有亞斯伯格，讓他對過去的自己開始釋懷，原諒自己在童年時和其他孩子不同，他說如果有時光機可以回到過去，「我只想抱一抱童年的自己，給他一點鼓勵。」

————————–

二、 蘇珊大嬸（Susan Boyle）

蘇珊大嬸在英國選秀節目Britain’s Got Talent中以悲慘世界主題曲《I Dreamed A Dream》走紅，並於2009年推出專輯，全球銷量超過九百萬張。她在受訪時向《觀察家報》（The Observer）透露，她小時候因為和同學「不同」而遭受校園霸凌。當時醫師的診斷為出生時缺氧造成的腦損傷，直至52歲時才被診斷為亞斯伯格症。她時常感覺被別人觀看和評論著，反而在台上演出的時候她覺得自己是不一樣的人，感到非常自在。她表示，被診斷出這個疾病並不會改變她的生活，「我想人們會更瞭解我和我的行事作風。」

————————–

三、 天寶葛蘭汀（Temple Grandin）

葛蘭汀博士是科羅拉多大學家畜權利保護學者，也是泛自閉症啓蒙活動的倡議者。她小時候就被診斷有高功能自閉症，她常會爬到沙發座墊下或是用棉被裹緊自己，外在物理性的壓力可以幫助她解除焦慮，因此她大學時發明了擁抱機器（hug machine），後來被證實可以有效減輕感官過度敏感患者的壓力。另外，她發現屠宰場中有很多細節都可能會驚嚇到動物，包含飄揚的旗幟、積水、聲音。她在屠宰場中設計了「天堂的路徑」（stairway to heaven），以圓弧通道來減輕牛隻在被屠宰前所受到的壓力，保障動物在死前仍能夠有尊嚴的活著。近年來，她持續演講為泛自閉症患者發聲。她的故事被神經科醫師奧立佛·薩克斯寫進《火星上的人類學家》，也被HBO拍成電影《星星的孩子（Temple Grandin）》。

————————–

四、 柯文哲

台北市長、前臺大醫院重症加護病房主任柯文哲肆無忌憚的發言、大刀闊斧的風格，成了他最鮮明的特色。在2013年《時代週刊》的報導中，柯文哲表示：「我兒子有亞斯伯格症。後來，醫師告訴我，從我的說話方式及一些行徑，判定我也有亞斯伯格症。」他個性固執、不善察言觀色，日前對英國交通部官員懷錶的「破銅爛鐵說」也引起了軒然大波。

編按：目前柯文哲仍然僅有自稱，而非被確診為亞斯伯格症。

還有哪些名人被「懷疑」有亞斯伯格呢？

五、 比爾蓋茲（Bill Gates）

比爾·蓋茲被懷疑有亞斯伯格，《時代》雜誌＜診斷比爾·蓋茲＞一文中提到他有些特質很像亞斯伯格，像是聽到反對的意見時會突然震怒、坐在椅子上時會來回晃動身體、避免視線接觸、不喜歡社交活動等。他和韓國總統朴槿惠握手時另一手插在口袋裡也被拿來大作文章，懷疑這是亞斯伯格症的社交障礙。但並沒有證據證實比爾蓋茲就是亞斯伯格症患者。

————————–

六、  馬克祖克柏（Mark Zuckerberg）

根據《經濟學人》雜誌專欄，臉書創始人馬克·祖克柏也被指稱「有點亞斯伯格的特質」，前臉書工程部主管黃易山提到祖克柏「在聽別人說話的時候不太會給予回應。」在電影《社群網戰》中，祖克柏被刻劃成一個直斷、不擅與人相處的大學生，因此不少人認為他在劇中的角色也有些許的亞斯伯格特質，但並沒有證據證實馬克·祖克柏就是亞斯伯格症患者。

————————–

七、 田尻智（Satoshi Tajiri）

「去吧，皮卡丘！」田尻智是神奇寶貝的原案企劃，主角小智就是以他命名的。他是電子遊戲製作人並創辦遊戲開發公司Game Freak。據傳在他的傳記《田尻智：神奇寶貝創造者》一書中，提到他是位亞斯伯格症患者。他個性內向，從小就非常著迷於昆蟲，花大量的時間蒐集並仔細瞭解牠們的習性，因此同學們都稱他「昆蟲博士」，而他蒐集昆蟲的興趣衍生成了收服神奇寶貝的概念，成了風靡全球的電玩遊戲。

————————–

八、 米開朗基羅（Michelangelo）

（什麼？十五世紀的米開朗基羅也有亞斯伯格？名單列到這裡你一定覺得這太誇張了，我也覺得這比扯鈴還扯，但拜託先別急著按上一頁離開！）

米開朗基羅是文藝復興時期傑出的雕刻家、藝術家和建築師。都柏林三一大學的Muhammad Arshad醫師和Michael Fitzgerald教授刊登在《醫學傳記期刊》（Journal of Medical Biography）的研究中，他們進行文獻回顧並分析米開朗基羅的行為，與亞斯伯格症患者及診斷標準進行比較。文章中提到米開朗基羅工作流程單調、興趣極少、社交和溝通障礙都和幾位亞斯伯格症患者的行為非常類似。

————————–

九、 愛因斯坦（Albert Einstein）

劍橋大學自閉症研究中心的Baron-Cohen教授指出，愛因斯坦小時候不喜歡與人相處，在七歲前他會執著地重複某些句子，分析後認為他有亞斯伯格症。當然，這樣的診斷也有人不認同，加州大學舊金山分校的心理醫師Glen Elliott就不買帳。他認為這種傳記式的行為紀錄並不足以當作診斷的依據，有太多可能可以解釋這些行為背後的理由，像是高智能本身就可以解釋愛因斯坦的行為特質。他也說：「愛因斯坦很幽默，這在亞斯伯格患者中並不常見。」

除此之外，你還知道那些絕頂聰明的名人有亞斯柏格症嗎？

為什麼這麼多名人被「懷疑」有亞斯伯格？

原因除了媒體想挖掘名人的隱私之外，亞斯伯格的診斷有他複雜的故事。

我們先來談談亞斯伯格症與自閉症的歷史。Eugen Bleuler醫師是第一位提出「自閉症」（autism）概念的醫師，1911年他使用這個名詞來指出一小部分的精神分裂症患者。1943年Leo Kanner醫師具體描述情緒或社交障礙兒童的案例，1944年亞斯伯格（Hans Asperger）醫師也發表了類似的發現，並稱之「自閉性性格違常」（autistic psychopathy）。不過因為亞斯伯格醫師以德文發表他的論文，直至1980年代後才開始獲得廣泛的關注與討論，1990年代才列入ICD-10（世界衛生組織編碼的診斷）與DSM-IV（美國精神醫學學會的精神疾病診斷與統計手冊第四版），成為明確的診斷名稱。

時光快轉到現在，亞斯伯格症已經是個「失落的歷史診斷」。研究指出，亞斯伯格症的特異性及診斷一致度都不高，學界不再以次分類來區分自閉症患者，而是認為光譜比較適合來呈現泛自閉症的嚴重程度。2013年5月出版的精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-V）中，已經正式取消了亞斯伯格症這個診斷名稱，將其歸類於「自閉症譜系障礙」或譯為「泛自閉症障礙」（Autism spectrum disorder, ASD）。

自閉症譜系障礙在DSM-V中大略的診斷標準如下：

1. 在任何情境下，社交溝通及社會互動上的缺損，不考慮一般性的發展遲緩
2. 侷限、重複的行為、興趣及活動
3. 症狀必須在童年早期出現
4. 症狀造成日常生活功能的缺損

這個在近20年內興起又消失的診斷，幫助了許多學者及醫師瞭解自閉症的特徵。有些回顧性的研究分析那些遠古的名人（例如十五世紀的米開朗基羅）是否為亞斯伯格患者，但真實的狀況都已不可考且眾說紛紜。（大概只有觀落陰去問診才能得到真正的答案吧！）重要的是，我們透過這些可能有些亞斯伯格「特質」的名人，來瞭解並進一步包容有社交或溝通障礙的患者吧。

《經濟學人》專欄中提到，「有些亞斯伯格症的特質和電腦工程師非常類似：執著於細節、對數字、規律或機器有熱情、喜歡重複性的任務、對社會缺乏敏感度。」亞斯伯格症或其他自閉症患者並不都是智能不足或者都是天才，但他們專注、執著的特點發揮在工作上，時常能夠一展長才、發現常人容易忽略的細節呢！

參考資料：

1. 2015/01/30. 柯文哲的媒體效應，讓社會有機會認識亞斯伯格。NPOst公益交流站。
2. Asperger Syndrome. Wikipedia
3. 2004/06/02. What Asperger’s syndrome has done for us. BBC Online Magazine.
4. 2014/11. 漫畫家朱德庸：亞斯伯格 讓我更能安頓自己。親子天下。
5. 2013/12/08. Susan Boyle: my relief at discovering that I have Asperger’s. The Guardian.
6. Temple Grandin. Wikipedia.
7. Temple Grandin’s Web Page
8. 2003/04/30. Einstein and Newton showed signs of autism. New scientist.
9. 2012/06/02. In praise of misfits. Economist.
10. 1994/01/24. Diagnosing Bill Gates. Time.
11. Arshad M, Fitzgerald M. Did Michelangelo (1475-1564) have high-functioning autism? J Med Biogr. 2004 May;12(2):115-20.
12. Retrospective diagnoses of autism. Wikipedia.

最近被分享了一則注意力不足過動症（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD）存不存在的新聞《ADHD真的是心理疾病嗎？藥商不敢告訴您的事實！》。老實說，這種質疑的文章從來沒有間斷過，我去年也在一篇文章中回答過部分〈詳情請見這裡：過動兒常見的幾個問題〉。

這一類的文章有幾個特點：發言或寫文章的人都是醫師，但不是精神科醫師或兒童心智科醫師，可能是家醫科或內科醫師。他們多多少少有接觸過部分病患，但不是大量接觸。所以對於精神疾病的類別，產生了疑問，進而研讀部分書籍。接著就將自己唸過一些書的心得，公諸於世。但基本上都是抨擊的居多，從未看過正面看待精神醫療的。

想從唸書來解決疑問，是一件好事。但是念錯書的話，卻會造成偏誤，尤其是以單一作者寫出的個人意見，更是容易出現個人偏見。若以醫學證據類別來區辨的話，這只能算是最低層級的證據，根本不用認真理會。

ADHD到底存不存在？

文中是以《ADHD Does Not Exist》（台譯：《ADHD並不存在：過動症跟你想的不一樣！》，小樹文化出版）這本書的意見為主，說明ADHD可能是「視力問題、聽力問題、睡眠不好、情緒問題、藥物濫用、學習障礙、感知處理疾患、天資非常聰慧、癲癇、強迫症、衝動症、妥瑞症、亞斯伯格症、神經傳導物質不足引起的衝動與分心、精神分裂症、胎兒酒精症候群」等等問題所造成。

但這裡存在一個盲點，就是故意忽視醫學診斷很重要的一個步驟，叫做區辨診斷（Differential Diagnosis）。要判斷某一種疾病，必然必須先將其他可能性排除。這裡所列出問題，都是需要排除的對象。那這裡列出這麼多疾病的可能，確實都是候選人，但醫學就是一步一步去確認個案到底是ADHD？還是其他疾病所造成？當然共病也是一種可能，疾病本來就是很複雜的，不可能簡單化（共病是指兩個疾病同時都存在，就像是高血壓和糖尿病可以同時出現，ADHD和學習障礙也可以同時存在。但不是A被否定就一定是B，這是很簡單的邏輯問題）。因此這裡的質疑是很膚淺的，也不具任何意義。這些人毫無頭緒的指控，只會讓人懷疑是不是連基礎訓練都忘記了？

改善ADHD一定得吃藥嗎？

另外，對於ADHD用藥與否的爭論，也由來已久。南卡羅萊納醫學大學精神科及小兒科臨床教授羅素‧巴克利（Russell Barkley）曾經列出他應該注意的地方（註一），用藥本來就是一個很嚴謹的過程，本應謹慎為之。若是初診的個案，重點都是好好跟父母談談，以其他行為或認知治療為主，而非藥物治療。

台灣長期在健保體制下，很多醫療行為都被扭曲了，一般民眾認為看醫生就是要開藥，沒開藥對方就是沒醫德、不顧病人死活。所以看小感冒也拿到一大堆藥，這在先進國家根本是不可思議的事。如果在美國看過醫生就會知道，假如真的是感冒的話，都只是問了一大堆問題，接著給你一些健康方面的照顧知識，最後叫你帶回家好好休息，而不是使用藥物。因為使用藥物會造成很多不必要的風險，很多疾病都面臨同樣的問題。那我們應該要好好深思的是台灣民眾的用藥態度，而非只針對ADHD單一疾病。藥物用得好是救人的事，但用不好一樣都會成癮，也會有副作用。

以科學為前提進行討論

爭辯、質疑精神疾病是否應該存在，是一個老議題。從討論什麼是正常（normal）、什麼是異常（abnormal）都能爭論不休了，何況是疾病存在與否？但是這樣的爭執是永無止盡的，如果站在不同的立場，自然會有不同的意見。像是得了某一種疾病，醫學上會說可能是大腦分泌物不平衡所造成的，但乩童會說是「小鬼捉弄」或「冤親債主來討債」。不同的價值體系，自然會有南轅北轍的說法。如果要能心平氣和的討論心理病理學，必然也須先考慮這些科學前提。

這是每一本教科書都會教的偏差行為的定義，必須先接受，才有可能進一步討論與深究。這五個定義是：統計上是稀少的、違反常模、造成個人痛苦、行為失能、無法預期。這五個前提ADHD都具備，在最新版的精神疾病診斷與統計手冊（DSM-5）也還存在，代表在科學研究上，它是一直恆存的對象，並沒有因為時間流逝就消失（如果要質疑ADHD不存在，那不如先質疑亞斯伯格症不存在。至少在DSM-5裡，這個診斷整個不見了）。

最後，疾病能否緩解的關鍵之一，是個案與家長的病識感。質疑一個疾病不存在，也就是不承認有這樣的問題，當然也不可能認真面對。不好好面對，也不可能好好處理，自然也不會做任何治療上的努力。唯獨好好面對自己的缺失，才能學習相關治療方式，並且盡力的執行。

本文轉載自作者部落格

註一：Russell Barkley對於ADHD之用藥準則，取自《過動兒父母完全指導手冊》，遠流出版：

1. 是否已做完整的生理及心理評估？未完成之前不建議開藥。
2. 請注意孩子的年齡。四歲以下不建議使用。
3. 假如父母親是第一次求診，先以其他介入方式為主。用藥為其他辦法已無成效之考量。
4. 兒童症狀的嚴重程度？用藥是很有效的介入，但若危機已度過或有其他治療方式開始，藥物就要逐漸減少。用藥的話，父母能否持續帶個案回門診追蹤？因長期研究下來，其服藥之遵從性與回診率皆差。
5. 父母是否有足夠的能力理解如何用藥？
6. 父母對於藥物的態度為何？
7. 家族中是否有藥物濫用的父母或兄弟？有的話也不建議開立。因為藥物有可能被非法使用或被賣掉。
8. 個案是否有tics, psychosis？有的話興奮劑也不適合開立。
9. 個案是否有抱怨焦慮、害怕或其他身體抱怨？有的話抗焦慮劑或抗鬱劑比興奮劑合適。
10. 醫生是否有足夠時間監控藥物的效果？
11. 兒童對於用藥的態度？假如兒童抗拒用藥的話，可能會用各種方法拒服。

文獻資料：

• American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric Association, 2013.