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你的扁桃腺還在嗎?──《科倫醫生吐真言:醫學爭議教我們的二三事》

左岸文化_96
・2016/04/24 ・3973字 ・閱讀時間約 8 分鐘 ・SR值 539 ・八年級

扁桃腺有什麼用?

扁桃腺是在位於喉嚨兩側的小腺體。它們以及與其密切相關的腺樣增生體(位在鼻腔後方、正常情況下看不到的組織塊),是我們免疫系統的一部分。這些肉肉的腺體是有助於對抗感染的早期警報系統。它們位在接近呼吸道的入口處,使得它們能夠很早就偵測到有可能透過我們呼吸的空氣,吸收進身體中的病毒和細菌。當病毒與細菌接觸到你的扁桃腺與腺樣增生體時,就觸動我們的免疫系統,產生有助於擊退感染的抗體。

一般認為在三歲以下的幼兒身上,扁桃腺與腺樣增生體能發揮對抗疾病的積極作用。嬰兒出生後的前六個月,它們甚至扮演關鍵的角色。但是它們在年紀較大的孩童或成人身上,究竟有何功能就比較不清楚。我們的身體就像是飛機的安全系統一樣,內建有多餘無用的部分。我們身體的其他部分,像是血液中流動的細胞,也能有效啟動免疫系統,而腺樣增生體在青少年時期甚至會自然萎縮。許多人在童年時就切除了腺樣增生體和(/或)扁桃腺,日後似乎也沒有什麼不良影響(這包括本書作者之一)。

左右兩途分別顯示了正常的扁桃腺(Normal)和腫大的扁桃腺(Swollen tonsil)的區別。圖/wikipedia

然而,扁桃腺有可能帶來麻煩。我們有許多人在感冒或喉嚨痛時,會經歷扁桃腺腫大;有時候這樣的腫大會帶來疼痛,而且扁桃腺會發炎與出現白斑──這種狀況被稱為扁桃腺炎。有些小孩子會反覆出現這樣的情況,導致慢性的呼吸困難與吞嚥困難,並伴隨著散播到耳朵、鼻子、喉嚨與肺部的感染。鏈球菌感染特別的危險,因為如果沒有治療的話,將會導致風濕熱這類威脅生命的疾病。腫大的扁桃腺若阻礙呼吸會帶來危險,還會妨礙正常睡眠。切除扁桃腺意味著少掉一個會疼痛與腫大的器官,以及減少出現相關問題的機會。這個邏輯簡單明瞭。切除掉生病、疼痛、腫大而沒有明顯功能的扁桃腺,會對一些小孩有益。切除它們很簡單,而且失去扁桃腺對身體也沒有明顯的不良後果。

扁桃腺切除簡史

西元一世紀就開始有人切除扁桃腺了。著名的古羅馬醫師賽瑟斯(Cel- sus)描寫過這種手術技術。早期的手術步驟既危險又痛苦。包括直接使用刀子把扁桃腺切掉,或是用一條軟的線把扁桃腺勒斷。整個手術可以花上十二個小時,過程中病人坐在那裡歷經痛苦且無法吞嚥。名字取得很好的美國費城醫師菲利浦•斐基克(Philip Physick),在一八三二年發明了扁桃腺切除器,使得這個手術的疼痛減少很多。斐基克改造了懸雍垂切除器(uvulotome);這是十七世紀在挪威發明的器械,用來切除懸雍垂(uvula)這個喉嚨後方懸掛的小塊組織。扁桃腺切除器主要是由一個環以及後面一塊上了蠟、用來撐住扁桃腺的紗布所組成,容易伸縮的刀片像斷頭台般乾淨俐落地把扁桃腺切斷。今天大多數的手術不是透過手術刀切除,就是使用各式各樣像斷頭台的扁桃腺切除器。

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費城醫師Philip Syng Physick(1768-1837)。圖/wikipedia

要到二十世紀初,隨著外科本身的成長,扁桃腺與腺樣增生體的切除才開始增多。扁桃腺切除很快就成為最常見的一種手術。醫學史學者研究過早期醫院所進行的各種手術。例如,美國創建於一七五一年的賓州醫院(Pennsylvania Hospital)是美國最古老的醫院之一,甚至可能就是該國最古老的醫院。該院在一八九五年最常執行的手術是頸部淋巴腺炎切除(也就是把頸部發炎的淋巴腺拿掉),那年它總共執行了二十五次這種手術。三十年之後,該院在一九二五年最常進行的手術是扁桃腺切除以及(/或)腺樣增生體切除,總共執行了超過一千次這種手術。(排名第二多的手術則是盲腸切除,那年總共執行了兩百三十四次。)《軍醫署圖書總目》(Surgeon General’s Index Catalog)在一八九三年首次出版時,只以三頁的篇幅提到扁桃腺的手術。但是到了一九一三年出第二版時,光是扁桃腺的手術就占了十八頁。

腺樣增生體切除術的歷史則較短。哥本哈根的威廉•邁爾(Wilhelm Meyer)在十九世紀下半提出,腺樣體的增生會帶來鼻腔感染與聽覺損害。究竟手術應該只切除扁桃腺只切除腺樣增生體,或是兩者一起執行,不同時期有不同的意見。一般認為切除扁桃腺對喉嚨的問題有效,切除腺樣增生體則對中耳的疾病有效。實際上,外科醫師通常偏好利用病人住院與麻醉的時間,同時進行兩種手術

十九世紀後期之所以切除那麼多的扁桃腺與腺樣增生體,原因在於當時流行的「感染焦點理論」(focal theory of infection)。這種觀念是一八七○年代病菌學說(the germ theory of disease)帶來的微生物學革命的一部分,再加上X光(一八九五年發明)之類的新科技,使得醫師能夠觀察到體內原本觀察不到的部位。如果微生物會引起疾病的話,那麼任何滋生微生物的地點,都可能是從關節炎到腎臟炎在內各種疾病的來源。當時認為扁桃腺「構成了微生物發展的理想巢穴。那兒有著溫軟、潮濕、分解中的分泌物,而且擋住了可能將微生物沖刷掉的氣流或液體的磨擦」(Howell,60)。

當然,扁桃腺切除的增加,是伴隨著越來越多建議切除扁桃腺的診斷。事實上,隨著扁桃腺切除越來越普遍,似乎扁桃腺這個器官的存在,就是扁桃腺切除的適應症(indication)。正如一位名醫在一九三○年代回憶:「幾乎所有的兒童都會有威脅生命與健康的罹病扁桃腺」。診斷是基於兩種適應症:生理學的適應症與病理學的適應症。生理學的適應症是和扁桃腺有關的某些類型損傷,像是「小孩的聲音不好聽」或是耳朵痛與聽覺障礙,抑或是「身體機能的某些失常導致缺乏抵抗力,或是整體而不明確的表現不佳」。病理學的適應症包括其他部位出現了感染,或是把切除當成是預防措施:既然扁桃腺在那裡,就應該把它切除掉。換言之,醫學實證幾乎可以支持將任何小孩的扁桃腺切除掉。

扁桃腺切除的數量不斷增加,本身就是對醫院外科發展的一大助力。需要進行這種手術的小孩子數量,似乎總是超過醫院所能容納。根據一九二○年代對紐約市兒童的調查顯示,有百分之十到百分之二十的兒童有扁桃腺肥大或是呼吸問題──這是他們的扁桃腺必須切除的確切症狀。當時有些醫界領導人考慮讓小兒科的實習醫師等比較沒有經驗的醫療人員,來切除扁桃腺,以便能夠執行更多的手術。在二十世紀初期,扁桃腺切除最能令人信服地展示外科的威力與成功。正如一位歷史學家所注意到,「沒有任何其他外科手術能達到更高比例的滿意成果」(Howell,61)。值得指出的是,沒有任何其他手術能夠為外科醫師的銀行存款帳戶帶來更令人滿意的結果。扁桃腺手術能讓外科醫師致富。針對外科群醫醫療(group surgical practices)的現代研究指出,採用論人計酬而非論件計酬的保險制度時,扁桃腺切除的頻率就會降低。

流行病學的謎

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判斷需不需要切除扁桃腺,對醫師來說其實很難?圖/pixabay

但究竟是切掉誰的扁桃腺呢?流行病學學者注意到令人困惑的趨勢:某些群體的兒童似乎要比其他群體更容易失去他們的扁桃腺。早期關於扁桃腺切除的研究之一,是一九三○年代由英國免費學校健康服務(Free School Health Ser- vice)贊助下進行的。研究者注意到,「比較一九三一年某些不同區域的切除率……揭露出在表面上看起來相似的地區,卻出現驚人的差異。那年馬蓋特(Margate)的手術率是蘭蓋特(Ramsgate)的八倍(這是兩個類似的海濱旅遊小鎮);恩菲爾德(Enfield)的手術率是伍德葛林(Wood Green)的六倍以及芬區里(Finchley)的四倍(倫敦相似的地區);巴斯(Bath)的手術率是鄰近的布里斯托(Bristol)的五倍;吉爾福德(Guildford)是附近的雷蓋特(Reigate)的四倍;索里斯伯里(Salisbury)是鄰近的溫徹斯特(Winchester)的三倍」(引自 Bloor, 44)。對病人階級背景的研究,也揭露出令人困惑的發現;例如英國頂尖的付費學校英國伊頓公學校,一九三九年的新生當中有百分之八十三已經沒有扁桃腺了。和其他的手術做比較,也揭露出令人困惑的資料。一九五○年進行的一項研究發現,加拿大接受過盲腸切除手術的兒童,扁桃腺切除的機率是其他兒童的兩倍。或許米勒(Miller)和同僚在一九六○年代的發現是最奇怪的,他們對新堡(Newcastle)的兒童進行樣本龐大的研究,發現四歲以下的兒童如果已經割了包皮的話,那他們接受扁桃腺切除術的機率是一般兒童的四倍。

這些令人驚訝的差異該如何解釋呢?研究者開始把焦點放在「如何決定此一手術真的是必要的」。美國在第二次世界大戰前對一千名紐約學童所做的研究,是經典研究之一。這些學童當中,百分之六十一的扁桃腺已經被切除了;其餘百分之三十九由一組校醫進行評估,校醫建議其中百分之四十五應該接受手術。至於被「排除」在手術之外的學童,則送去給第二組醫師再評估,而這組醫師則又推薦其中百分之四十六要接受手術。兩度被排除在扁桃腺切除手術之外的學童,再送給第三組醫師評估,這組醫師又建議其中百分之四十四該接受手術。到了這個階段,一千名學童當中,只剩下六十五人不需要接受手術

針對腺樣增生體切除術所做醫學判讀的不一致,不只出現在不同的醫師身上,甚至由同一位醫師重複進行檢查,也會出現不一致的狀況:有個英國的研究使用九張兒童的彩色幻燈片,由四十一位耳鼻喉科專科醫師、小兒科醫師與一般科醫師檢視。但這些醫師不知道其中有兩張幻燈片是重複的;結果發現醫師對這兩張幻燈片做出同樣評估的機會,只比瞎猜的機率稍微好一點點而已


 

本書從「安慰劑效應」到「接種疫苗的決定」,共舉出八個例子,說明醫學複雜的面向,並用合理的態度面對醫學得不確定性,改善與醫療專業的互動,《科倫醫生吐真言:醫學爭議教我們的二三事》,左岸文化出版。

文章難易度
左岸文化_96
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左岸的出版旨趣側重歷史(文明史、政治史、戰爭史、人物史、物質史、醫療史、科學史)、政治時事(中國因素及其周邊,以及左岸專長的獨裁者)、社會學與人類學田野(大賣場、國會、工廠、清潔隊、農漁村、部落、精神病院,哪裡都可以去)、科學普通讀物(數學和演化生物學在這裡,心理諮商和精神分析也在這裡)。

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3 萬年前截肢手術,婆羅洲有史前黑傑克?
寒波_96
・2022/12/02 ・2362字 ・閱讀時間約 4 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

即使沒有現代的醫療知識,古人也能進行截肢這類外科手術,不過手術很成功,但是病人死掉的狀況也不意外。一項考古研究宣稱發現已知最早的截肢手術,地點位於東南亞的婆羅洲雨林,年代距今 3.1 萬年。那麼久以前的原始人,真的有能力截肢嗎?

請注意,本文包含人類遺骸的圖像。

3.1 萬年前手術成功,而且病人活著?

之前知道最早的截肢手術年代是 7000 年前,法國新石器時代的 Buthiers-Boulancourt 遺址。

這項研究調查的地點是一處名喚 Liang Tebo 的石灰岩洞,位於婆羅洲東部。考古學家在這兒尋獲一位長眠者 TB1,估計於 3.1 萬年前去世。此時處於舊石器時代,一小群一小群人們不長期定居,沒有農業,以採集、狩獵維生。

考古學家由埋葬狀況判斷,排場儘管簡陋,應該為他人有意識的體面墓葬,骨頭保存相當完整。估計去世時 20 歲左右,憑藉骨盆無法判斷性別,他的身高不矮,可能是男生或高個子的女生。

遺址位於圖中的紅框內。婆羅洲如今是東南亞外海的島嶼,冰河時期海平面較低時,卻直接連結東南亞大陸。圖/參考資料 1

經歷好幾萬年的歲月,遺骸少掉一些部位也很合理。然而,這位就是少掉左小腿中段以下的骨頭。考古學家仔細分析後,判斷他經歷過小腿的截肢(amputation)手術,之後至少又經過 6 到 9 年,直到去世。

考古學家根據什麼理由判斷他是截肢,而不是一般的斷腿呢?主因是他的小腿骨斷面非常平整,不像是事故摔斷,也沒有感染的跡象,表示腿骨離開身體後沒有造成嚴重的病變。

他左小腿保留的脛骨(tibia)和腓骨(fibula)尺寸比右邊小,明顯有生長落差。推論他在 10 歲多時由於未知原因,被身邊的人用某種利器將左邊小腿骨切斷,而且照護得宜,又生活至少 6 年,去世時受到妥善埋葬。

如果上述推論正確,這位 3.1 萬年前的東南亞人,就是世上截肢手術最早的成功紀錄。

遺骸 TB1 的下半身。圖/參考資料 2

東南亞的史前黑傑克

執行手術的工具不明,肯定不是金屬,可能是黑曜石或某種石材,或是鋒利的貝殼或骨製器具,甚至是加工處理過的竹子,都可能用於切斷骨骼,或是在手術中使用。

截肢不是簡單的小手術,當時的婆羅洲人懂得截肢手術需要的消毒、麻醉、止痛嗎?

即使是身強體壯的(十幾歲)原始人,完全沒有藥物輔助下,要在截肢後全身而退,連明顯感染都沒有,想來不太可能。當地環境一定找得到可供藥用的植物,雖然缺乏直接證據,不過可以假設施術者懂得這些知識。

手塚治虫創作的角色「怪醫黑傑克」開刀出神入化,黑傑克也成為動手術的代名詞。婆羅洲的史前黑傑克是如何習得開刀技能呢?

我自己的想法是,古早人處理動物時,可以獲得不少練習機會,對於骨、肉、血想必不會陌生。在決定截肢的時候,操刀者應該自認有成功的機會,有信心又技術熟練地下刀,否則不會有如此漂亮的手術結果。

截肢者想像圖。圖/參考資料 4

光憑極為零星的考古調查,無法估計當時的截肢狀況,不清楚這位是成功的特例,或是大批犧牲者中唯一的幸運兒。只能確定當時的婆羅洲人,不只已經有相關的醫療知識,還有團隊照顧的精神。

考古沒有發現,不等於真的沒有,也要考慮到遺骸保存的狀況。成功的截肢手術會在四肢留下痕跡,但是舊石器時代的遺骸,四肢骨頭保存往往不全,考古上難以辨識。我猜舊石器時代應該有更多截肢的成功案例,大部分卻無法被我們知曉。

之前研究得知東南亞的婆羅洲、蘇拉威西這塊區域,超過 4 萬年前便有壁畫等藝術創作。史前黑傑克與截肢者所屬的人群,應該和藝術家有關連。醫療、藝術,果然皆為高端的人類技能。

延伸閱讀

參考資料

  1. Maloney, T. R., Dilkes-Hall, I. E., Vlok, M., Oktaviana, A. A., Setiawan, P., Priyatno, A. A. D., … & Aubert, M. (2022). Surgical amputation of a limb 31,000 years ago in Borneo. Nature, 609(7927), 547-551.
  2. Earliest known surgery was of a child in Borneo 31,000 years ago
  3. Prehistoric child’s amputation is oldest surgery of its kind
  4. World’s oldest amputation: Foot removed 31,000 years ago—without modern antibiotics or painkillers
  5. Buquet-Marcon, C., Philippe, C., & Anaick, S. (2007). The oldest amputation on a Neolithic human skeleton in France. Nature Precedings, 1-1.

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁

寒波_96
184 篇文章 ・ 797 位粉絲
生命科學碩士、文學與電影愛好者、戳樂黨員,主要興趣為演化,希望把好東西介紹給大家。部落格《盲眼的尼安德塔石器匠》、同名粉絲團《盲眼的尼安德塔石器匠》。

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與死神搶時間:腹主動脈瘤破裂的麻醉新趨勢
J. Yang_96
・2022/09/24 ・1592字 ・閱讀時間約 3 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

不知道大家對於腹主動脈瘤認識多少?最近遇到一位病人,本來單純覺得像是腸胃炎般的腹痛嘔吐而來急診就醫,沒想到到醫院之後血壓卻直線下降,一檢查才發現是腹主動脈瘤破裂。雖然及時放了支架,在加護病房奮鬥了一段時日,但最終仍不幸地回天乏術。

首先簡單介紹一下這個臨床上十分緊急且棘手的疾病——腹主動脈瘤。由於長期發炎或是劇烈的外力撞擊,讓原本應該富有彈性的血管壁受損變得薄弱,逐漸膨出形成腹主動脈瘤。慢性的腹主動脈瘤若能早期發現,透過改變生活及飲食習慣、控制血壓並定期追蹤,就能大幅減少破裂的風險。

慢性的腹主動脈瘤可以透過改變生活及飲食習慣、控制血壓,減少破裂的風險。圖/Pixabay

即使動脈瘤的尺寸持續增大,也能在破裂前安排手術避免生命危險。但由於腹主動脈瘤多無症狀,還是會遇到許多平常沒有發現,一來醫院腹主動脈瘤就已經破裂的病人。若將血管想像成水管,就不難理解其危險性:當高壓的水柱在管中流動時,若是遇到管壁薄弱之處,剪力超過管壁能夠承受之重時,高壓的水柱便會從此處突破並湧出。當此情形發生在人體時,則會造成大量內部出血,如若不即時處理,則會休克甚至死亡。

在血管裡面放支架,減少手術複雜度和術後併發症

針對上述緊急的情況,最重要的治療是置放血管支架,阻止血流繼續從破裂處滲出。目前已經從傳統開放式手術進展到可以從鼠蹊部打針,直接進行血管內支架置放(Endovascular aneurysm repair, EVAR),不僅能夠減少手術時間及複雜度,更能免去開腹的傷口,大幅降低術後的死亡率以及復原時間。然而即使手術方式益發精進,腹主動脈瘤破裂的死亡率還是高達 23.2%,如何進一步降低死亡率及術後併發症,成為目前臨床上重要的課題。

越來越多研究將此重責大任轉移到麻醉科身上。大型手術都是以全身麻醉的方式進行,確保手術能順利進行並避免病人術中的疼痛。隨著 EVAR 的問世,醫生們開始嘗試用局部麻醉的方式來進行手術。特別注意,這邊的局部麻醉並非指一般門診手術,打幾針皮下麻醉這麼簡單,而是需要麻醉科醫師給予適當的鎮靜藥物,全程控制麻醉深度與監測病人生命徵象。

在進行血管內支架置放前,必須先進行全身或局部麻醉。圖/Pexels

比起全身麻醉,局部麻醉死亡率更低

那這樣做的好處是什麼呢?一篇刊登在美國 Vascular and Endovascular Surgery Society 的回溯性研究收錄了從 2007 至 2015 年在 National Surgical Quality Improvement Program 資料庫中,所有因為腹主動脈瘤破裂而接受了 EVAR 的病人,分成使用全身麻醉及非全身麻醉兩組,進而統計這些病人的 30 天死亡率、術後併發症,以及後續慢性期須至機構接受照護的比率。發現接受非全身麻醉的病人在前述的指標皆有顯著下降,其中 30 天死亡率在全身麻醉組是 30%,而非全身麻醉組則下降到 14.6%。

這樣的結果被歸因於非全身麻醉能夠減少麻醉藥物對於心血管的影響,讓血型動力學本來就已經相當不穩定的病人減少相關風險。再者,非全身麻醉的術前準備時間也較短,能夠讓外科醫師儘早從死神手中搶救病人。

雖然許多研究證實了在腹主動脈瘤破裂的病人身上使用局部麻醉確有其益處,然而,在台灣卻不得不考慮到執行層面的困難。因為有限的人力與經費,不同於美國是一間手術室會常駐一位麻醉專科醫師,台灣一位麻醉醫師就必須負責數間手術室的麻醉,若是要執行上述的麻醉方式,勢必會再影響人力的調度以及實務上的可行性。如何在現行的健保體制下保障病人以及醫師的權益,是值得大家關注並深思的重要議題。

參考資料

  1. Jones M, Koury H, Faris P, Moore R. Impact of an emergency endovascular aneurysm repair protocol on 30-day ruptured abdominal aortic aneurysm mortality. J Vasc Surg. 2022;76(3):663-670.e2. doi:10.1016/j.jvs.2022.02.050
  2. Bennett KM, McAninch CM, Scarborough JE. Locoregional anesthesia is associated with lower 30-day mortality than general anesthesia in patients undergoing endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2019;70(6):1862-1867.e1. doi:10.1016/j.jvs.2019.01.077

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醫生,你在做什麼?教導孩子認識看診過程——《看醫生,不怕不怕》
台灣愛思唯爾_96
・2022/07/12 ・918字 ・閱讀時間約 1 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

走吧,看醫生囉!醫生會仔細檢查你的心臟跟肺臟,也會看看你長了多高。

醫生是怎麼檢查身體的呢?又為什麼要檢查呢?來一探究竟吧!

圖/台灣愛思唯爾

我們不平凡的身體裡有各種器官。

圖/台灣愛思唯爾

醫生也會用聽診器聽你的心臟。如果你把手放在胸前,說不定也可以感覺到心臟的跳動。
Your doctor will use the stethoscope again to listen to your heart. If you put your hand on your chest, you might be able to feel your heart beating!

不停搏動的心臟,驅動我們的生命。

圖/台灣愛思唯爾

醫生會聽看看血液在心臟不同地方流動的聲音。心臟的血流是很複雜的喔!
Your doctor will try to listen to the different places where blood flows in your heart. The path can seem pretty complicated!

血液像是遵循心臟的指揮,用規則的旋律流動全身。

圖/台灣愛思唯爾

肺臟就像胸中的氣球,會容納你吸入的氣體(獲得氧氣),然後再排出廢氣(如二氧化碳)。
Your lungs are like balloons in your chest. They take in the air you breathe (to get oxygen), and then push out waste gases (like carbon dioxide).

吸入氧氣和排出二氧化碳,是我們每分每秒都在做的事。

圖/台灣愛思唯爾

醫生也會摸摸你的脖子下方、腋窩附近,以及身體的其他部位來檢查淋巴結
The doctor will feel under your neck, near your armpits, and along other parts of your body to check your lymph nodes.
淋巴結是免疫系統的一部分,如果你生病了,淋巴結就會腫起來。
Lymph nodes are part of your immune system and can swell if you are sick.

喉嚨裡的扁桃腺,最常在我們感冒的時候腫起來。

——本文摘自《寶寶醫學院:中英雙語繪本系列套書》(看醫生,不怕不怕),2022 年4月,台灣愛思唯爾出版。

台灣愛思唯爾_96
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愛思唯爾(Elsevier)於1880年成立於荷蘭阿姆斯特丹,是全球首要經營醫學、科學和技術資訊產品及出版服務的出版商。台灣愛思唯爾致力深耕繁體中文版的醫學知識內容,包含專業教科書、醫學資料庫,以及符合大眾需求的知識普及書。