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《柳葉刀》2011「全球精神衛生」專號(第二篇):精神失序者的權利:WPA(世界精神醫學會)觀點

東海 科學新報會
・2011/11/13 ・2228字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 555 ・八年級

電影:飛越杜鵑窩(1975)

作者:Mario Maj(世界精神醫學會主席、義大利那不勒斯大學精神科教授)

精神失序者首要無須爭論的權利即是能在公共衛生體系找到一位可理解失序本質為何的專業人士。這說法看似普通,但其實不然。針對現有證據的後設分析顯示出,有一半以上的憂鬱症,非精神專業的醫師是辨識不出的。〔引用資料1〕

實際上,憂鬱症是精神失序的一個好例子,其診斷需要諸多專家,例如具有能力來區辨憂鬱症和暫時性的失落或悲傷、各種身體疾病,以及其他精神失序之間的差別。在這些區辨診斷上犯了錯將導致嚴重的後果。我們沒有實驗室或工具試驗來建立憂鬱症(或其他精神失序)診斷,因而比起其他的醫學診斷,要進行精神失序診斷時,臨床上的敏銳和經驗更顯得重要。甚而,要區辨單極性和雙極性情感疾患(或稱躁鬱症),或區辨是否具有精神病特徵,都不只是學術習題,在在都宣稱了治療意涵。

為了滿足這複雜性,世界各地數以千計的醫師在大學畢業後再接受最多六年的訓練即可變成精神專業醫師,例如可對精神失序者進行、安排療程的專科醫生。但很不幸地,在許多國家都沒有足夠的精神專業醫師,換言之,首先最重要的就是要先增加精神專業醫師的數量。在許多國家的狀況是,還得同時確保這些精神專業醫師平均分布在各地區(現今的狀況是所有專科醫生傾向集中在大城市),同時還要改善精神專業訓練及繼續教育的品質。除此之外,最近一份由WPA及其各成員學會(國家級精神學會)所完成、公認的調查顯示出,〔引用資料2〕精神專業醫師的不足迫使非專業的供應者——包括醫學和護理專業者——在經過適當的訓練後就必須要投入以提供精神衛生照護。在其他項目,精神專業醫師必須和其他專業者分享他們的任務(「任務分享」概念上會比「任務移轉」是更恰當的表達),協助其訓練和監督。

然而,訓練和監督的內容、持續的時間和組織安排,需要被清楚化和標準化;整個過程的可行性、持續性和結果則該被檢驗。〔引用資料3〕期待該有現實感:一個護士不可能在七天內就學到一位精神專業醫師得從大學畢業後五或六年的訓練裡所學到的所有東西;精神專業醫師也不能從自身的臨床實踐中抽身僅成為一個教育者和監督者;只要不再繼續培養,臨床技術很容易流失的;精神專業醫師只要幾年不再看病人,他們也沒什麼好與其他專業者分享的。甚者,強調以下這點很重要:假如精神醫學在大學醫學訓練課程裡占有一席之地,符合社會中精神失序者的普遍和影響的話,那麼訓練和監督醫學專業者的需求將可減少。

精神失序者第二項毫無疑問的權利就是於在地脈絡的限制底下,可接受該疾患與現有研究證據相符應的醫療介入。今日我們有各式藥理學和心理學對所有精神失序的介入,無論在低資源或高資源環境裡都很有效。〔引用資料4〕然而,以證據為基礎的藥理學介入並非總是運用得很恰當,以證據為基礎的心理學介入則是在世界上所有地區都未充分利用。處遇綱領經常被忽視或甚至被嘲笑。實驗心理學介入在許多脈絡裡都比以證據為基礎的心理學更常被使用,然而應該被運用在每個實驗的準則經常被忽略:既無協定、病人也並未被告知自己是實驗的一部分;並未要求提供告知同意書,更不知道還可以有以證據為基礎的替代方案。〔引用資料5〕WPA的調查很清楚地顯示出,全世界都需要更多以證據為基礎的心理學介入,同時要由保險體系提供適合的保險項目來搭配。〔引用資料2〕

第三項精神失序者的必要權利是,可以在一個像樣的、人性的、非虐待的環境裡獲得疾患處遇安排。事實是,許多精神失序者在公共衛生醫院、各式私人機構,偶爾也在社區場所或自己的家裡,曾經也正在被忽略或虐待。〔引用資料6〕去機構化在全世界都應被視為優先選擇,但這也要搭配發展有一定水平的社區替代方案,其可預防各種形式的跨機構化(例如把上百位「必須」被關起來的病人,從公共精神醫院直接轉送到幽暗隱蔽的私人機構),也能提供病人家屬在去機構化之後積極可行的支持,這樣一來他們才不會被獨自留下來面對問題。〔引用資料7, 8〕

精神失序者的第四項基本權利是不可因他/她的精神衛生困擾而剝奪其完整的情感與社會生活。處在現今全球金融危機下,精神失序者是最易受傷、脆弱的群體之一,對在地統治者而言,精神失序者的社會納入計畫並不總被認為具有優先性。全世界的精神衛生專業者必須將此忽略作為宣傳呼籲的目標。

WPA調查〔引用資料2〕和WPA文件〔引用資料9, 10〕中所強調的其他精神失序者的權利,還包括:精神失序者可以是服務計畫和提供的積極參與者,而不光只是被動的照護接受者;以及,和其他人口群體一樣,享有同樣的身體健康照護品質,並且也要納入適當的保險項目。

WPA承諾將促成精神失序者上述權利的實現,繼續對抗偏見、忽略、錯誤的訊息,以及意識形態的狂熱。

引用資料(References)
1 Cepoiu M, McCusker J, Cole MG, Sewitch M, Belzile E, Ciampi A. Recognition of depression by non-psychiatric physicians—a systematic literature review and meta-analysis. J Gen Intern Med 2008; 23: 25-36. CrossRef | PubMed
2 Patel V, Maj M, Flisher AJ, De Silva MJ, Koschorke M, Prince MWPA Zonal and Member Society Representatives. Reducing the treatment gap for mental disorders: a WPA survey. World Psychiatry 2010; 9: 169-176. PubMed
3 Hanlon C, Wondimagegn D, Alem A. Lessons learned in developing community mental health care in Africa. World Psychiatry 2010; 9: 185-189. PubMed
4 Patel V, Araya R, Chatterjee S, et al. Treatment and prevention of mental disorders in low-income and middle-income countries. Lancet 2007; 370: 991-1005. Summary | Full Text | PDF(480KB) | CrossRef | PubMed
5 Baker TB, McFall RM, Shoham V. Current status and future prospects of clinical psychology: toward a scientifically principled approach to mental and behavioral health care. Psychol Sci Public Interest 2008; 9: 67-103. PubMed
6 WHO. Chain-free initiative. http://www.emro.who.int/mnh/cfi.htm. (accessed May 24, 2011).
7 Maj M. Mistakes to avoid in the implementation of community mental health care. World Psychiatry 2010; 9: 65-66. PubMed
8 Thornicroft G, Alem A, Dos Santos RA, et al. WPA guidance on steps, obstacles and mistakes to avoid in the implementation of community mental health care. World Psychiatry 2010; 9: 67-77. PubMed
9 Herrman H. WPA project on partnerships for best practices in working with service users and carers. World Psychiatry 2010; 9: 127-128. PubMed
10 De Hert M, Correll CU, Bobes J, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry 2011; 10: 52-77. PubMed

譯者:Huimin Chen

出處:The rights of people with mental disorders: WPA perspective, Published Online: 17 October 2011

The Lancet, Volume 378, Issue 9802, Pages 1534 – 1535, 29 October 2011

文章難易度
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鑑識故事系列:弒殺被取代的父親?!替身症候群
胡中行_96
・2022/10/10 ・1811字 ・閱讀時間約 3 分鐘

在義大利一間普通的公寓裡,二名男子激烈口角。[1]

他們的言語攻擊不斷升溫,逐漸演變成肢體衝突。83 歲與 45 歲畢竟體能懸殊,老翁一個不慎就摔倒在地。中年男子見機操起身旁的麵包刀,向其腹部連刺七下。有一刀格外致命,但他沒有因此鬆懈,又抓住老翁的頭,猛地朝牆壁和地面銜接處撞擊,再將 5 支鑰匙連同吊飾,擠進其喉嚨裡。這下老翁該是動彈不得,也發不出聲音了。中年男子遂將麵包刀,安置在對方手中。[1][註 1]

屋內終於恢復平靜。他撥電話給姊姊與姊夫:「全都搞定了。」然後去按鄰居的門鈴。無人回應。他拎著一條破毛巾,站在外頭的階梯上等。[1]

老翁側臉朝天,平躺在飯廳的地板上,額頭靠著牆角。生命正在離他遠去,意識消失之前,是否會有一絲傷感?明知不該歸罪於己,心中免不了懷著防範未及的遺憾?對他動手的是三個孩子裡的老么,未婚,從沒搬出去住。中學時雖然留級過二次,畢業後打了一陣子零工,終究也是找到鞋廠的飯碗。誰曉得他後來會失業 19 年,期間先是因為妄想(delusion)而就醫,接著被診斷為躁鬱(bipolar affective disorder 或bipolar disorder),12 年前又變成憂鬱(depression)兼人格障礙(personality disorder)。[註 2]儘管家族裡沒有精神病史,么兒多年來就這麼反覆進出醫院。[1]

他平常服用抗精神病藥物喹硫平(quetiapine)和情緒穩定劑碳酸鋰(lithium carbonate),但昨天起拒絕用藥。與他同住的老翁身為父親,趕緊聯絡精神科掛號。可惜來不及門診,就發生命案。之後不知道是誰去報案,警方前來勘查。老翁已經死了,臉龐、腹部和雙臂,甚至周遭的地面及牆壁,無處不是血跡。上身的白色汗衫拉高至胸部,下著內褲,而短褲則被脫至腳踝。右手心上,擱著刀面長 20 公分,寬 2.5 公分的麵包刀。[1]

【血腥慎入!】慘死自家飯廳的老翁。(右手的刀子可能被移除了。)圖/參考資料1,Figure 1(CC BY 4.0)

兇手表示,他之所以弒父,是因為後者早已被冒名取代。這個假貨對他和父親造成威脅,同時又是「一袋馬鈴薯」般無生命的存在。(請不用細究兇手自白的邏輯。)此種認為親人被頂替的情形,即是典型的替身症候群(Capgras syndrome)。鑑識精神科的專家判斷,兇手還患有情感型思覺失調(schizoaffective disorder),並且在犯案當時出現急性偏執型妄想(acute paranoid delusion)[1]

替身症候群患者認為親人被冒名頂替。圖/Sander Sammy on Unsplash

替身症候群極為罕見,有文獻指出其盛行率約為所有精神疾病的 1.3% 到 4.1%,有的甚至認為不到 1%,所以它並沒有被正式收錄在《精神疾病診斷與統計手冊》第五版(簡稱 DSM-5)之中。不過,DSM-5 裡妄想相關的條目,算是能涵蓋這種疾病。替身症候群常同思覺失調、憂鬱和妄想等精神疾病併發。 1923 年法國精神科醫師 Joseph Capgras 首度記載一則個案,將其單獨討論,此疾病的原文稱呼,因而以他為名。到了 1980 年代,替身症候群的腦部病灶,才開始為醫界所認識。[2]

替身症候群病患的腦部,有結構性損傷,可能導致臉孔失認症(prosopagnosia,俗稱「臉盲」),分辨不出誰是誰;抑或是認得出面孔,但無法產生因應的情感。於是,他們會覺得親人有些陌生,好像哪裡不對勁。不過,懷疑別人身份,不一定就會暴力相向,而且替身症候群的病患本來就稀少,其中更僅有 6% 會殺害他人。相較之下,非暴力的患者其實佔大多數。[2]

然而,橫死家中的義大利老翁,即是少數極端案例的受害者之一。而他那個犯案的么兒,被鑑識精神科專家認定,是在急性妄想的狀態,做出失控的行為,因此無須為謀殺負責。[1]

延伸閱讀

COVID-19 可能引發的精神問題

糞便不但能入藥,還能治病!將糞便微菌叢植入體內會發生什麼事?

備註

  1. 由於案發當下並無影像紀錄,本文對加害人犯案過程的描述,是參考鑑識團隊事後的推測。
  2. 人格障礙分為很多種,[3]但該個案報告並未詳述細節。

參考資料

  1. Trotta, S., Mandarelli, G., Ferorelli, D. et al. (2021) ‘Patricide and overkill: a review of the literature and case report of a murder with Capgras delusion’. Forensic Science, Medicine, and Pathology. 17, 271–278.
  2. Shah K, Jain SB, Wadhwa R. (04 JUN 2022) ‘Capgras Syndrome’. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  3. Personality disorder’. (14 February 2020) National Health Service, Scotland.
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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你微笑時快樂嗎?抱抱自己躲在暗處的憂鬱——《你需要的是休息,而不是放棄》
親子天下_96
・2022/06/19 ・2442字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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憂鬱症可能被隱藏在正常的陽光行為下

提到憂鬱症,大家可能會想到重度憂鬱症的表現,如失去樂趣跟動力,做不了任何事情;只想躺在床上,可能連洗澡、吃飯都有困難,心情非常低落,甚至反復出現自殺的意念。然而,並不是所有憂鬱症都會到這個程度。

倘若程度不嚴重,或持續時間沒有那麼長,醫生可能會診斷為非特定性的憂鬱症。

在討論網紅與憂鬱症的議題時,我們發現一個網路上的名詞:「高功能憂鬱症」,雖然不是正式的醫學診斷名詞,卻常被用來形容有些人的情緒狀況。它指的是,有一群有憂鬱情緒症狀的人,他們花很大的精力執行日常生活的功能,外在表現好像不錯、假裝沒事,內在卻感到相當痛苦。這種症狀比較像持續性憂鬱症或輕度憂鬱症。

另外,還有一個名詞叫作「微笑憂鬱」,與高功能憂鬱症很類似,但比較強調的,是這些人成功地將情緒問題隱藏在微笑面具的背後,有點像是用陽光的一面來掩蓋內心的陰影,常常出現在明星、網紅、老師、醫生以及資優生身上。前陣子有部電影《陽光普照》,大概就是在談這一類的情況。

電影《陽光普照》劇照。圖/IMDB

是否罹患憂鬱症,必須經過醫生的評估跟診斷。要提醒大家,高功能憂鬱症與微笑憂鬱都不是正式的醫學診斷名詞,只是一種狀態,主要因為大家對於憂鬱症的想像都太偏於重度憂鬱了,因此我們提出來讓大家有不同的認識。事實上,很多憂鬱症患者依然可以工作賺錢、可以維持學業等,這是因為他還沒有達到重度憂鬱的程度。當你看起來很陽光的朋友跟你說,他遭遇挫折或需要支持時,千萬不要質疑他:「你明明過得很好,憑什麼鬧情緒?」

對方願意把內心的脆弱向你傾訴,是非常難得可貴的信任。我們可以學習傾聽,否則可能會把他們推向更退縮或更憂鬱的境地。

從認知與行為雙管齊下調整自己

現代人與網路的接觸越來越密切,即使不是網紅,也有不少人會經營社群媒體,與大家分享生活,也因此有可能被網路上的互動影響。此時,可以試著使用以下方法,著手調整自己。

在認知方面,我們以接收到酸民留言為例,來看看如何轉變認知:

第一、理性分析狀況,找出其他原因

若你的社群媒體按讚與追蹤的人變多,就越可能觸及非同溫層的那些極端值,也就是跟你的價值觀和想法原本就可能存在著落差的人,而引來負面攻擊,所以我們可以將原因聚焦於「啊!是流量成長了,這是必然現象」。

這樣的觀點調整,可以協助我們從總是歸因自己不夠好的漩渦中抽離,比較不容易持續產生自責的情緒。

第二、跳出井底,避免注意力的窄化

另外,我常常會提醒個案,當處在憂鬱狀態時,很像戴著墨鏡看待世界、他人與自己,很容易會產生比較負向的解釋,這其實是注意力的窄化,是一種偏誤。舉例來說,當我們有一千個留言,往往會被其中一則一星的負面留言所打擊,卻沒將注意力放在其他九百九十九個五星的好留言上。所以試著提醒自己,是不是又出現注意力窄化的現象了?給自己一些時間觀察,然後試著將注意力轉移到那些願意留下肯定和鼓勵的留言上面,會是相對比較平衡的做法。

第三、同理對方的經歷,比較容易放下

面對比較負向或有攻擊性的評論,我有時會想,今天留下這句話的人,他都是怎麼被對待的,才會選擇留下這句話呢?如果他曾經被溫柔對待過,會不會今天會留下不同的話語?光是這樣想,我想要反駁或防衛的心情,就會柔軟許多。如果要回覆,我們可以選擇很激烈的言語,但也可以選擇就停在這邊。要不要更溫柔地對待這個世界是一種選擇,而主動權則操之在己。

前面三種調整認知的方式,是由內而外地調整自己。也可以從行為層面,由外向內地進行「行為活化」,也就是說,增加生活中的正向事件,或執行會讓自己能產生正向情緒的行為,例如透過運動緩解自身憂鬱的情況。

運動是一種「行為活化」的方法,能夠緩解憂鬱情緒。圖/Pexels

憂鬱會使人容易陷入所謂的憂鬱循環,因為除了情緒低落,常常同時還會伴隨失去動機和興趣的症狀,當事人會容易覺得疲累,甚至有些社交退縮,就會躺床、不願意出門,也更沒有辦法去接觸新事物,很難與外人有正向的互動,自然就沒有正向的回饋,又繼續躺床,繼續在床上產生負向想法,這就是一個負向的循環。

而運動或是願意嘗試一些自己過去喜歡做的事就是打破憂鬱循環的一個方式,當願意踏出第一步,發現從事這些事沒有想像中的那麼糟糕或無趣,在這些活動中建立正向經驗或與他人的正向連結,都會讓心情開始有些改變,才有機會讓循環變成正向的滾動,避免深陷憂鬱狀態。

覺得自己情緒不對勁時,除了自我調解之外,也可以先在網路上尋找資源,像衛生福利部國民健康署、董氏基金會等相關機構都有提供一些自我檢核量表,不妨填填看,填完後從分數了解自己的狀態,也會有相關的建議。

如有需要,還是要就近找適當的醫療院所,讓醫生做進一步的評估。身處網路無所不在的時代,壓力也如影隨形,無論是一般年輕人或網紅,甚至父母家長,都應該對網路與憂鬱症的關聯有更細緻的認識。如此一來,不但能幫助到自己,也有機會幫助到周遭的人。

——本文摘自本月選書《你需要的是休息,而不是放棄:哇賽療心室,19道練習陪你解鎖人生難題》,2022 年 6 月,親子天下,未經同意請勿轉載

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迷幻蘑菇可以治療憂鬱症?
台灣科技媒體中心_96
・2022/04/21 ・1887字 ・閱讀時間約 3 分鐘

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研究迷幻蘑菇的醫療人員。圖/envato elements

近年有關使用迷幻藥物(psychodelics)治療精神疾病的研究,在科學文獻上不斷出現,尤以利用裸蓋菇素(又稱賽洛西賓 psilocybin,一種自迷幻蘑菇中萃取出的成分)治療「難治型憂鬱症」 (定義上是患者對兩種不同的抗憂鬱藥均無藥效)最為熱門,除可即刻致效外,更可維持長期藥效。

今(2022)年 4 月 11 日,國際期刊《自然醫學》(Nature medicine)發表最新研究,探討迷幻蘑菇中的裸蓋菇素,對治療憂鬱症的效果。研究人員分析共 59 位難治型憂鬱症(treatment-resistant depression)患者在兩個臨床試驗中的大腦影像資料,發現第二個試驗中,接受迷幻蘑菇中成癮物質「裸蓋菇素」的受試者,持續抗憂鬱的效果比既有抗憂鬱藥物「escitalopram」更好,原因可能是裸蓋菇素提高了腦內功能區域的連結。

「裸蓋菇素」為何能有治療憂鬱症的效果?

圖/giphy

長庚大學生物醫學研究所教授 陳景宗 解讀,本篇論文中,使用了一種特殊的核磁造影(resting-state fMRI)技術,分析兩種不同設計的臨床試驗。結果發現,難治型憂鬱症患者本身,前腦特定腦區的其中一種神經網絡(default mode network,簡稱 DMN)與另外兩種腦部傳遞的網絡(執行網絡,簡稱 EN /警覺網絡,簡稱 SN)的連結發生問題,而裸蓋菇素可以增進 DMN 網絡與 EN、SN 和其他網絡的連結。

這影像結果不只與貝克憂鬱量表(Beck Depression Inventory)在治療前後所呈現的指數吻合,也驗證目前有關憂鬱症患者神經模組網絡的理論,也就是「裸蓋菇素可以藉由重塑憂鬱症患者的神經網絡,而達到治療的效果」。

裸蓋菇素可以重塑憂鬱症患者的神經網絡。示意圖/giphy

對於裸蓋菇素的藥物作用機轉,過去的文獻顯示,裸蓋菇素服用後,會在體內代謝為另一種產物「脫磷酸裸蓋菇素(psilocin)」,而這個產物才是真正發揮抗憂鬱效果的活性藥物,主要會結合在血清素的受體上,藉由活化受體而影響神經活性。上述腦中的 DMN、EN、SN 神經網絡,均富含血清素受體,可能解釋裸蓋菇素在憂鬱症患者神經網路中的分子作用機制。

這個研究結果,還有哪些不確定性?

陳景宗教授 接著指出,過去治療憂鬱症主要的理論依據,是減少特定的腦部血清素受體,以抑制血清素回收的藥物治療;所以,裸蓋菇素的抗憂鬱作用,是透過血清素受體,還是改變了神經可塑性(neural plasticity)尚不清楚,有待往後的研究釐清。

過去的抗憂鬱藥物,功能多是以抑制血清素為主。示意圖/envato elements

臺北醫學大學附設醫院精神科暨睡眠中心主任 李信謙 則認為,研究中所依據的兩項臨床研究,樣本數不多,較屬於前導性研究。且第二項發表於 2021 年,與目前通用抗憂鬱藥作比對之研究,裸蓋菇素之抗憂鬱療效並未見顯著差異。

所以,雖然裸蓋菇素在治療機轉上可能開了一扇希望之窗,但長期使用的效果與可能的副作用,甚至因為其成癮物質的屬性,是否會引起更大的問題,仍待嚴謹與較大規模的研究證實。

「成癮藥物」作為「醫療藥物」?

陳景宗教授 表示,自 60 年代的「三環類抗憂鬱藥」和「單胺氧化酶抑制劑」開發以來,憂鬱症的藥物治療一直有不斷的新藥推陳出新,像是 80 年代上市的百憂解(Prozac)和近期的 K 他命 Esketamine 鼻噴劑。這些新藥除了提供治療上多元的選擇外,我們也可藉由了解藥物作用的目標,而翻新憂鬱症的理論依據。

迷幻蘑菇和 K 他命都是管制藥物,在我國分屬二級和三級管制藥品,不當使用會有成癮性的問題;例如美國有些醫師認可大麻可用於治療癲癇和止痛,但大麻是否能合法用於醫療,仍有很大爭議。不過另一方面,成癮藥物成分若有利於疾病治療,只要管制得宜,仍然值得開發。過去成功研發的例子,就包含利用嗎啡治療疼痛,和利用古柯鹼應用在局部麻醉藥等。

成癮藥物在醫療上的開發,需要開放但謹慎的態度。圖/envato elements

因此,期待裸蓋菇素能在各類型憂鬱症上顯現良好的治療效果,並能藉此完成憂鬱症病變的神經網絡拼圖。

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