《柳葉刀》2011「全球精神衛生」專號（第二篇）：精神失序者的權利：WPA（世界精神醫學會）觀點

在義大利一間普通的公寓裡，二名男子激烈口角。^[1]

他們的言語攻擊不斷升溫，逐漸演變成肢體衝突。83 歲與 45 歲畢竟體能懸殊，老翁一個不慎就摔倒在地。中年男子見機操起身旁的麵包刀，向其腹部連刺七下。有一刀格外致命，但他沒有因此鬆懈，又抓住老翁的頭，猛地朝牆壁和地面銜接處撞擊，再將 5 支鑰匙連同吊飾，擠進其喉嚨裡。這下老翁該是動彈不得，也發不出聲音了。中年男子遂將麵包刀，安置在對方手中。^{[1][註 1]}

屋內終於恢復平靜。他撥電話給姊姊與姊夫：「全都搞定了。」然後去按鄰居的門鈴。無人回應。他拎著一條破毛巾，站在外頭的階梯上等。^[1]

老翁側臉朝天，平躺在飯廳的地板上，額頭靠著牆角。生命正在離他遠去，意識消失之前，是否會有一絲傷感？明知不該歸罪於己，心中免不了懷著防範未及的遺憾？對他動手的是三個孩子裡的老么，未婚，從沒搬出去住。中學時雖然留級過二次，畢業後打了一陣子零工，終究也是找到鞋廠的飯碗。誰曉得他後來會失業 19 年，期間先是因為妄想（delusion）而就醫，接著被診斷為躁鬱（bipolar affective disorder 或bipolar disorder），12 年前又變成憂鬱（depression）兼人格障礙（personality disorder）。^{[註 2]}儘管家族裡沒有精神病史，么兒多年來就這麼反覆進出醫院。^[1]

他平常服用抗精神病藥物喹硫平（quetiapine）和情緒穩定劑碳酸鋰（lithium carbonate），但昨天起拒絕用藥。與他同住的老翁身為父親，趕緊聯絡精神科掛號。可惜來不及門診，就發生命案。之後不知道是誰去報案，警方前來勘查。老翁已經死了，臉龐、腹部和雙臂，甚至周遭的地面及牆壁，無處不是血跡。上身的白色汗衫拉高至胸部，下著內褲，而短褲則被脫至腳踝。右手心上，擱著刀面長 20 公分，寬 2.5 公分的麵包刀。^[1]

兇手表示，他之所以弒父，是因為後者早已被冒名取代。這個假貨對他和父親造成威脅，同時又是「一袋馬鈴薯」般無生命的存在。（請不用細究兇手自白的邏輯。）此種認為親人被頂替的情形，即是典型的替身症候群（Capgras syndrome）。鑑識精神科的專家判斷，兇手還患有情感型思覺失調（schizoaffective disorder），並且在犯案當時出現急性偏執型妄想（acute paranoid delusion）。^[1]

替身症候群極為罕見，有文獻指出其盛行率約為所有精神疾病的 1.3% 到 4.1%，有的甚至認為不到 1%，所以它並沒有被正式收錄在《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（簡稱 DSM-5）之中。不過，DSM-5 裡妄想相關的條目，算是能涵蓋這種疾病。替身症候群常同思覺失調、憂鬱和妄想等精神疾病併發。 1923 年法國精神科醫師 Joseph Capgras 首度記載一則個案，將其單獨討論，此疾病的原文稱呼，因而以他為名。到了 1980 年代，替身症候群的腦部病灶，才開始為醫界所認識。^[2]

替身症候群病患的腦部，有結構性損傷，可能導致臉孔失認症（prosopagnosia，俗稱「臉盲」），分辨不出誰是誰；抑或是認得出面孔，但無法產生因應的情感。於是，他們會覺得親人有些陌生，好像哪裡不對勁。不過，懷疑別人身份，不一定就會暴力相向，而且替身症候群的病患本來就稀少，其中更僅有 6% 會殺害他人。相較之下，非暴力的患者其實佔大多數。^[2]

然而，橫死家中的義大利老翁，即是少數極端案例的受害者之一。而他那個犯案的么兒，被鑑識精神科專家認定，是在急性妄想的狀態，做出失控的行為，因此無須為謀殺負責。^[1]

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備註

1. 由於案發當下並無影像紀錄，本文對加害人犯案過程的描述，是參考鑑識團隊事後的推測。
2. 人格障礙分為很多種，^[3]但該個案報告並未詳述細節。

參考資料

1. Trotta, S., Mandarelli, G., Ferorelli, D. et al. (2021) ‘Patricide and overkill: a review of the literature and case report of a murder with Capgras delusion’. Forensic Science, Medicine, and Pathology. 17, 271–278.
2. Shah K, Jain SB, Wadhwa R. (04 JUN 2022) ‘Capgras Syndrome’. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
3. ‘Personality disorder’. (14 February 2020) National Health Service, Scotland.

憂鬱症可能被隱藏在正常的陽光行為下

提到憂鬱症，大家可能會想到重度憂鬱症的表現，如失去樂趣跟動力，做不了任何事情；只想躺在床上，可能連洗澡、吃飯都有困難，心情非常低落，甚至反復出現自殺的意念。然而，並不是所有憂鬱症都會到這個程度。

倘若程度不嚴重，或持續時間沒有那麼長，醫生可能會診斷為非特定性的憂鬱症。

在討論網紅與憂鬱症的議題時，我們發現一個網路上的名詞：「高功能憂鬱症」，雖然不是正式的醫學診斷名詞，卻常被用來形容有些人的情緒狀況。它指的是，有一群有憂鬱情緒症狀的人，他們花很大的精力執行日常生活的功能，外在表現好像不錯、假裝沒事，內在卻感到相當痛苦。這種症狀比較像持續性憂鬱症或輕度憂鬱症。

另外，還有一個名詞叫作「微笑憂鬱」，與高功能憂鬱症很類似，但比較強調的，是這些人成功地將情緒問題隱藏在微笑面具的背後，有點像是用陽光的一面來掩蓋內心的陰影，常常出現在明星、網紅、老師、醫生以及資優生身上。前陣子有部電影《陽光普照》，大概就是在談這一類的情況。

是否罹患憂鬱症，必須經過醫生的評估跟診斷。要提醒大家，高功能憂鬱症與微笑憂鬱都不是正式的醫學診斷名詞，只是一種狀態，主要因為大家對於憂鬱症的想像都太偏於重度憂鬱了，因此我們提出來讓大家有不同的認識。事實上，很多憂鬱症患者依然可以工作賺錢、可以維持學業等，這是因為他還沒有達到重度憂鬱的程度。當你看起來很陽光的朋友跟你說，他遭遇挫折或需要支持時，千萬不要質疑他：「你明明過得很好，憑什麼鬧情緒？」

對方願意把內心的脆弱向你傾訴，是非常難得可貴的信任。我們可以學習傾聽，否則可能會把他們推向更退縮或更憂鬱的境地。

從認知與行為雙管齊下調整自己

現代人與網路的接觸越來越密切，即使不是網紅，也有不少人會經營社群媒體，與大家分享生活，也因此有可能被網路上的互動影響。此時，可以試著使用以下方法，著手調整自己。

在認知方面，我們以接收到酸民留言為例，來看看如何轉變認知：

第一、理性分析狀況，找出其他原因

若你的社群媒體按讚與追蹤的人變多，就越可能觸及非同溫層的那些極端值，也就是跟你的價值觀和想法原本就可能存在著落差的人，而引來負面攻擊，所以我們可以將原因聚焦於「啊！是流量成長了，這是必然現象」。

這樣的觀點調整，可以協助我們從總是歸因自己不夠好的漩渦中抽離，比較不容易持續產生自責的情緒。

第二、跳出井底，避免注意力的窄化

另外，我常常會提醒個案，當處在憂鬱狀態時，很像戴著墨鏡看待世界、他人與自己，很容易會產生比較負向的解釋，這其實是注意力的窄化，是一種偏誤。舉例來說，當我們有一千個留言，往往會被其中一則一星的負面留言所打擊，卻沒將注意力放在其他九百九十九個五星的好留言上。所以試著提醒自己，是不是又出現注意力窄化的現象了？給自己一些時間觀察，然後試著將注意力轉移到那些願意留下肯定和鼓勵的留言上面，會是相對比較平衡的做法。

第三、同理對方的經歷，比較容易放下

面對比較負向或有攻擊性的評論，我有時會想，今天留下這句話的人，他都是怎麼被對待的，才會選擇留下這句話呢？如果他曾經被溫柔對待過，會不會今天會留下不同的話語？光是這樣想，我想要反駁或防衛的心情，就會柔軟許多。如果要回覆，我們可以選擇很激烈的言語，但也可以選擇就停在這邊。要不要更溫柔地對待這個世界是一種選擇，而主動權則操之在己。

前面三種調整認知的方式，是由內而外地調整自己。也可以從行為層面，由外向內地進行「行為活化」，也就是說，增加生活中的正向事件，或執行會讓自己能產生正向情緒的行為，例如透過運動緩解自身憂鬱的情況。

憂鬱會使人容易陷入所謂的憂鬱循環，因為除了情緒低落，常常同時還會伴隨失去動機和興趣的症狀，當事人會容易覺得疲累，甚至有些社交退縮，就會躺床、不願意出門，也更沒有辦法去接觸新事物，很難與外人有正向的互動，自然就沒有正向的回饋，又繼續躺床，繼續在床上產生負向想法，這就是一個負向的循環。

而運動或是願意嘗試一些自己過去喜歡做的事就是打破憂鬱循環的一個方式，當願意踏出第一步，發現從事這些事沒有想像中的那麼糟糕或無趣，在這些活動中建立正向經驗或與他人的正向連結，都會讓心情開始有些改變，才有機會讓循環變成正向的滾動，避免深陷憂鬱狀態。

覺得自己情緒不對勁時，除了自我調解之外，也可以先在網路上尋找資源，像衛生福利部國民健康署、董氏基金會等相關機構都有提供一些自我檢核量表，不妨填填看，填完後從分數了解自己的狀態，也會有相關的建議。

• 衛生福利部國民健康署壓力指數測量表

如有需要，還是要就近找適當的醫療院所，讓醫生做進一步的評估。身處網路無所不在的時代，壓力也如影隨形，無論是一般年輕人或網紅，甚至父母家長，都應該對網路與憂鬱症的關聯有更細緻的認識。如此一來，不但能幫助到自己，也有機會幫助到周遭的人。

——本文摘自本月選書《你需要的是休息，而不是放棄：哇賽療心室，19道練習陪你解鎖人生難題》，2022 年 6 月，親子天下，未經同意請勿轉載。

• 本文與台灣科技媒體中心合作，內文經泛科學改寫。
• 本文轉載整合自台灣科技媒體中心《「研究：迷幻蘑菇的成分治療憂鬱症可增加大腦迴路整合」專家意見》
• 資料更新至 2022 年 4 月 11 日，完整文章請見上方連結

近年有關使用迷幻藥物（psychodelics）治療精神疾病的研究，在科學文獻上不斷出現，尤以利用裸蓋菇素（又稱賽洛西賓 psilocybin，一種自迷幻蘑菇中萃取出的成分）治療「難治型憂鬱症」 （定義上是患者對兩種不同的抗憂鬱藥均無藥效）最為熱門，除可即刻致效外，更可維持長期藥效。

今（2022）年 4 月 11 日，國際期刊《自然醫學》（Nature medicine）發表最新研究，探討迷幻蘑菇中的裸蓋菇素，對治療憂鬱症的效果。研究人員分析共 59 位難治型憂鬱症（treatment-resistant depression）患者在兩個臨床試驗中的大腦影像資料，發現第二個試驗中，接受迷幻蘑菇中成癮物質「裸蓋菇素」的受試者，持續抗憂鬱的效果比既有抗憂鬱藥物「escitalopram」更好，原因可能是裸蓋菇素提高了腦內功能區域的連結。

「裸蓋菇素」為何能有治療憂鬱症的效果？

長庚大學生物醫學研究所教授 陳景宗 解讀，本篇論文中，使用了一種特殊的核磁造影（resting-state fMRI）技術，分析兩種不同設計的臨床試驗。結果發現，難治型憂鬱症患者本身，前腦特定腦區的其中一種神經網絡（default mode network，簡稱 DMN）與另外兩種腦部傳遞的網絡（執行網絡，簡稱 EN ／警覺網絡，簡稱 SN）的連結發生問題，而裸蓋菇素可以增進 DMN 網絡與 EN、SN 和其他網絡的連結。

這影像結果不只與貝克憂鬱量表（Beck Depression Inventory）在治療前後所呈現的指數吻合，也驗證目前有關憂鬱症患者神經模組網絡的理論，也就是「裸蓋菇素可以藉由重塑憂鬱症患者的神經網絡，而達到治療的效果」。

對於裸蓋菇素的藥物作用機轉，過去的文獻顯示，裸蓋菇素服用後，會在體內代謝為另一種產物「脫磷酸裸蓋菇素（psilocin）」，而這個產物才是真正發揮抗憂鬱效果的活性藥物，主要會結合在血清素的受體上，藉由活化受體而影響神經活性。上述腦中的 DMN、EN、SN 神經網絡，均富含血清素受體，可能解釋裸蓋菇素在憂鬱症患者神經網路中的分子作用機制。

這個研究結果，還有哪些不確定性？

陳景宗教授 接著指出，過去治療憂鬱症主要的理論依據，是減少特定的腦部血清素受體，以抑制血清素回收的藥物治療；所以，裸蓋菇素的抗憂鬱作用，是透過血清素受體，還是改變了神經可塑性（neural plasticity）尚不清楚，有待往後的研究釐清。

臺北醫學大學附設醫院精神科暨睡眠中心主任 李信謙 則認為，研究中所依據的兩項臨床研究，樣本數不多，較屬於前導性研究。且第二項發表於 2021 年，與目前通用抗憂鬱藥作比對之研究，裸蓋菇素之抗憂鬱療效並未見顯著差異。

所以，雖然裸蓋菇素在治療機轉上可能開了一扇希望之窗，但長期使用的效果與可能的副作用，甚至因為其成癮物質的屬性，是否會引起更大的問題，仍待嚴謹與較大規模的研究證實。

「成癮藥物」作為「醫療藥物」？

陳景宗教授 表示，自 60 年代的「三環類抗憂鬱藥」和「單胺氧化酶抑制劑」開發以來，憂鬱症的藥物治療一直有不斷的新藥推陳出新，像是 80 年代上市的百憂解（Prozac）和近期的 K 他命 Esketamine 鼻噴劑。這些新藥除了提供治療上多元的選擇外，我們也可藉由了解藥物作用的目標，而翻新憂鬱症的理論依據。

迷幻蘑菇和 K 他命都是管制藥物，在我國分屬二級和三級管制藥品，不當使用會有成癮性的問題；例如美國有些醫師認可大麻可用於治療癲癇和止痛，但大麻是否能合法用於醫療，仍有很大爭議。不過另一方面，成癮藥物成分若有利於疾病治療，只要管制得宜，仍然值得開發。過去成功研發的例子，就包含利用嗎啡治療疼痛，和利用古柯鹼應用在局部麻醉藥等。

因此，期待裸蓋菇素能在各類型憂鬱症上顯現良好的治療效果，並能藉此完成憂鬱症病變的神經網絡拼圖。