《柳葉刀》2011「全球精神衛生」專號（第一篇）：全球精神衛生的更新議程

本文與 PAMO車禍線上律師 合作，泛科學企劃執行

走在台灣的街頭，你是否發現馬路變得越來越「急躁」？滿街穿梭的外送員、分秒必爭的多元計程車，為了拚單量與獎金，每個人都在跟時間賽跑 。與此同時，拜經濟發展所賜，路上的豪車也變多了 。

這場關於速度與金錢的博弈，讓車禍不再只是一場意外，更是一場複雜的經濟算計。PAMO 車禍線上律師施尚宏律師在接受《思想實驗室 video podcast》訪談時指出，我們正處於一個交通生態的轉折點，當「把車當生財工具」的職業駕駛，撞上了「將車視為珍貴資產」的豪車車主，傳統的理賠邏輯往往會失靈 。

在「停工即停薪」（有跑才有錢，沒跑就沒收入）的零工經濟時代，如果運氣不好遇上車禍，我們該如何證明自己的時間價值？又該如何在保險無法覆蓋的灰色地帶中全身而退？

薪資證明的難題：零工經濟者的「隱形損失」

過去處理車禍理賠，邏輯相對單純：拿出公司的薪資單或扣繳憑單，計算這幾個月的平均薪資，就能算出因傷停工的「薪資損失」。

但在零工經濟時代，這套邏輯卡關了！施尚宏律師指出，許多外送員、自由接案者或是工地打工者，他們的收入往往是領現金，或者分散在多個不同的 App 平台中 。更麻煩的是，零工經濟的特性是「高度變動」，上個月可能拚了 7 萬，這個月休息可能只有 0 元，導致「平均收入」難以定義 。

這時候，律師的角色就不只是法條的背誦者，更像是一名「翻譯」。

施律師解釋「PAMO車禍線上律師的工作是把外送員口中零散的『跑單損失』，轉譯成法官或保險公司聽得懂的法律語言。」 這包括將不同平台（如 Uber、台灣大車隊）的流水帳整合，或是找出過往的接單紀錄來證明當事人的「勞動能力」。即使當下沒有收入（例如學生開學期間），只要能證明過往的接單能力與紀錄，在談判桌上就有籌碼要求合理的「勞動力減損賠償 」。

300 萬張罰單背後的僥倖：你的直覺，正在害死你

根據警政署統計，台灣交通違規的第一名常年是「違規停車」，一年可以開出約 300 萬張罰單 。這龐大的數字背後，藏著兩個台灣駕駛人最容易誤判的「直覺陷阱」。

陷阱 A：我在紅線違停，人還在車上，沒撞到也要負責？ 許多人認為：「我人就在車上，車子也沒動，甚至是熄火狀態。結果一台機車為了閃避我，自己操作不當摔倒了，這關我什麼事？」

施律師警告，這是一個致命的陷阱。「人在車上」或「車子沒動」在法律上並不是免死金牌 。法律看重的是「因果關係」。只要你的違停行為阻礙了視線或壓縮了車道，導致後方車輛必須閃避而發生事故，你就可能必須背負民事賠償責任，甚至揹上「過失傷害」的刑責 。 

數據會說話： 台灣每年約有 700 件車禍是直接因違規停車導致的 。這 300 萬張罰單背後的僥倖心態，其巨大的代價可能是人命。

陷阱 B：變換車道沒擦撞，對方自己嚇到摔車也算我的？ 另一個常年霸榜的肇事原因是「變換車道不當」 。如果你切換車道時，後方騎士因為嚇到而摔車，但你感覺車身「沒震動、沒碰撞」，能不能直接開走？

答案是：絕對不行。

施律師強調，車禍不以「碰撞」為前提 。只要你的駕駛行為與對方的事故有因果關係，你若直接離開現場，在法律上就構成了「肇事逃逸」。這是一條公訴罪，後果遠比你想像的嚴重。正確的做法永遠是：停下來報警，釐清責任，並保留行車記錄器自保 。

保險不夠賠？豪車時代的「超額算計」

另一個現代駕駛的惡夢，是撞到豪車。這不僅是因為修車費貴，更因為衍生出的「代步費用」驚人。

施律師舉例，過去撞到車，只要把車修好就沒事。但現在如果撞到一台 BMW 320，車主可能會主張修車的 8 天期間，他需要租一台同等級的 BMW 320 來代步 。以一天租金 4000 元計算，光是代步費就多了 3 萬多塊 。這時候，一般人會發現「全險」竟然不夠用。為什麼？

因為保險公司承擔的是「合理的賠償責任」，他們有內部的數據庫，只願意賠償一般行情的修車費或代步費 。但對方車主可能不這麼想，為了拿到這筆額外的錢，對方可能會採取「以刑逼民」的策略：提告過失傷害，利用刑事訴訟的壓力（背上前科的恐懼），迫使你自掏腰包補足保險公司不願賠償的差額 。

這就是為什麼在全險之外，駕駛人仍需要懂得談判策略，或考慮尋求律師協助，在保險公司與對方的漫天喊價之間，找到一個停損點 。

談判桌的最佳姿態：「溫柔而堅定」最有效？

除了有單據的財損，車禍中最難談判的往往是「精神慰撫金」。施律師直言，這在法律上沒有公式，甚至有點像「開獎」，高度依賴法官的自由心證 。

雖然保險公司內部有一套簡單的算法（例如醫療費用的 2 到 5 倍），但到了法院，法官會考量雙方的社會地位、傷勢嚴重程度 。在缺乏標準公式的情況下，正確的「態度」能幫您起到加分效果。

施律師建議，在談判桌上最好的姿態是「溫柔而堅定」。有些人會試圖「扮窮」或「裝兇」，這通常會有反效果。特別是面對看過無數案件的保險理賠員，裝兇只會讓對方心裡想著：「進了法院我保證你一毛都拿不到，準備看你笑話」。

相反地，如果你能客氣地溝通，但手中握有完整的接單紀錄、醫療單據，清楚知道自己的底線與權益，這種「堅定」反而能讓談判對手買單，甚至在證明不足的情況下（如外送員的開學期間收入），更願意採信你的主張 。

車禍不只是一場意外，它是認知、情緒、金錢與法律邏輯的總和 。

在這個交通環境日益複雜的時代，無論你是為了生計奔波的職業駕駛，還是天天上路的通勤族，光靠保險或許已經不夠。大部分的車禍其實都是小案子，可能只是賠償 2000 元的輕微擦撞，或是責任不明的糾紛。為了這點錢，要花幾萬塊請律師打官司絕對「不划算」。但當事人往往會因為資訊落差，恐懼於「會不會被告肇逃？」、「會不會留案底？」、「賠償多少才合理？」而整夜睡不著覺 。

PAMO看準了這個「焦慮商機」， 推出了一種顛覆傳統的解決方案——「年費 1200 元的訂閱制法律服務 」。

這就像是「法律界的 Netflix」或「汽車強制險」的概念。PAMO 的核心邏輯不是「代打」，而是「賦能」。不同於傳統律師收費高昂，PAMO 提倡的是「大腦武裝」，當車禍發生時，線上律師團提供策略，教你怎麼做筆錄、怎麼蒐證、怎麼判斷對方開價合不合理等。

施律師表示，他們的目標是讓客戶在面對不確定的風險時，背後有個軍師，能安心地睡個好覺 。平時保留好收入證明、發生事故時懂得不亂說話、與各方談判時掌握對應策略 。

從違停的陷阱到訂閱制的解方，我們正處於交通與法律的轉型期。未來，挑戰將更加嚴峻。

當 AI 與自駕車（Level 4/5）真正上路，一旦發生事故，責任主體將從「駕駛人」轉向「車廠」或「演算法系統」 。屆時，誰該負責？怎麼舉證？

但在那天來臨之前，面對馬路上的豪車、零工騎士與法律陷阱，你選擇相信運氣，還是相信策略？ 先「武裝好自己的大腦」，或許才是現代駕駛人最明智的保險。

PAMO車禍線上律師官網：https://pse.is/8juv6k 

作者：Charlene Sunkel（南非中央豪登省精神衛生學會）

我在1991年被診斷出精神分裂症，由此開始經歷了精神衛生照護及因之而來的挑戰，從在精神疾病機構的虐待——身體和情緒皆然——到不恰當的精神衛生照護服務，以及污名與歧視的壞處。我已向許多人談論過精神疾病，這使我能深視南非精神衛生照護服務的缺陷與不足，以及使用這些服務的人們的需求。這些挑戰不光發生在精神衛生照護部門，同樣也發生在每位有精神疾病者生活的每個面向。我的經驗使得我能為精神衛生而奮鬥，並建立了豪登省消費者提倡運動——中央豪登省精神衛生學會的計畫之一，主要焦點放在精神病人的賦權及揭發侵犯人權的事件上。我同時也擔任全球精神衛生運動的EMPOWER（Empowering People Affected by Mental Disorders to Promote Wider Engagement with Research，賦權受精神失序影響者以促進更廣的研究參與）計畫的溝通顧問。

雖然在所有社會裡，不分種族、性別、年齡、文化或經濟地位，精神衛生失序都有高盛行率，但精神衛生或許仍是健康專業領域中最受忽略的。〔引用資料1〕即使歷史上已廣泛記載精神疾病，但污名和歧視仍舊存在，同時也經常使得其診斷遠比其症狀更影響著精神病人。〔引用資料2〕

我相信，全球精神衛生最高的優先性，應該就是受到精神衛生失序影響的人們，與精神衛生專業者及研究者之間的夥伴關係，確使團結並和社會溝通關於精神衛生議題的實情。錯誤訊息和神話鼓勵並促成了污名與歧視，也造成了自身的挑戰——例如有些精神疾病症狀的人們卻未尋求或試圖接近精神衛生照護服務；那些無法被診斷出或適當處遇者；破碎的關係；被家人和社群遺棄和忽略；違犯人權；以及其他社會和經濟挑戰。

這類夥伴關係的例子就是EMPOWER計畫，其涉及在非洲和亞洲五個發展中國家的夥伴們。EMPOWER是由全球精神衛生研究機構（倫敦衛生及熱帶醫學院，英國倫敦）領銜，與五個非政府組織之間的合作：Sangath（印度）、尼泊爾精神衛生基金會、尚比亞精神衛生使用者網絡、肯亞精神醫學使用者及監督者，以及印度Richmond心理基金會。EMPOWER瞄準目標對準次撒哈拉非洲及南亞地區的使用者組織，希望加強其運用研究經費來發展社區參與的能力。使用者組織接著應該能夠改善精神衛生失序的理解與處遇，並減少相應的污名。墨爾本大學的Ritsuko Kakuma和我擔任了發展及評估溝通方法的顧問。這些夥伴關係應該在全世界形成，可促成擴大精神衛生照護服務的規模，並賦權這些受到精神衛生失序影響的人們。

另外要強調的是精神衛生失序者的賦權。如此一來他們可以為自己發聲，也替無發言權者發聲。南非豪登省消費者提倡運動就是這個概念有力的證明——成員積極地識別確認並說出他們的需要，揭露人權侵犯，最終推進了他們自己和他人的人生，同時他們的遊說也對改善精神衛生照護服務及接近使用教育、工作、運動與娛樂、藝術與文化，及居住等有所貢獻。在南非豪登省消費者提倡運動計畫中，成員們舉辦活動來增加對關鍵挑戰的覺醒，這些挑戰很負面地影響了有精神衛生困擾的人們，包括：訓練人們使用《精神衛生照護法案》及《雇用平等法案》相關規定的精神衛生照護服務及人員（精神衛生照護工作者、雇員、政府部門及警察），這是人權也是責任義務；精神疾病的症狀與處遇、治療依從性、物質誤用，以及改善雇用機會的基本技能訓練（如電腦文書）。本計畫藉由與政策制訂者及相關人員建立夥伴關係，來確保檢視和提供意見納入將影響精神衛生失序者的政策及立法的機會。

擴大低收入和中等收入國家的精神衛生照護規模的此一目標，只有在兩項基礎上才有可能達成：精神衛生失序者的賦權，以及受精神衛生失序影響的人們與精神衛生專業者的夥伴關係。這些方法是將精神衛生安置在健康議程、改善精神衛生服務，以及推進全世界和各地人生受此影響者的關鍵。

References（引用資料）

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出處：Empowerment and partnership in mental health, The Lancet, Early Online Publication, 17 October 2011

譯者：Huimin Chen

譯後語：

這是專號的四篇評論。全部翻完了。其他的article都有8,000字以上，要等等慢慢來。但這四篇可以當作一單元看。算是政治呼籲。這本重要的醫學學刊，雖和一般閱讀習慣和文本不同，不過很有收穫。該刊都會提供世界各地的各種醫師、社會運動者、教師的見解，所以會讀到伊朗的醫療，巴西的醫療、和目前緊迫的關切這些的，雖然是醫學報告不少（就是有圖有表很眼花那種），但都覺得學到很多知識。體會到世界上有些人正在透過不見面的方式做一些很酷的連結。很欽佩。

另外，Lancet在台灣叫《刺胳針》，更有醫學味。中國用《柳葉刀》。想想還是用「柳葉刀」，有漫畫味～

繼2007年出版的創舉性論文之後，《柳葉刀》（The Lancet）2011年再度推出全球精神衛生系列。追蹤了過去四年的發展，並增添新資訊以提供健康工作者和政策制訂者不可或缺的資源。這些論文主題是諮詢過「全球精神衛生運動」——一個結合了專家與公眾的國際聯盟，共同允諾改進精神衛生照護的可近性，並促進全世界受精神疾病影響者的人權——後所選出的。

這系列共包含了六篇論文，意欲打破底下的惡性循環——精神衛生困擾與貧窮、全球孩童及青少年精神衛生、慈善機構的精神衛生、低收入和中等收入國家精神衛生 服務的規模、精神衛生照護的人類資源、精神和社會心理失能者的人權侵害。《柳葉刀》「全球精神衛生2011」系列無論涉及的範圍和作者群均很廣泛，提供了進一步發展的基礎，以及更新的行動呼籲。系列文章的作者包括：Vikram Patel（倫敦健康及熱帶醫學學院，流行病學及人口健康學系）、Niall Boyce（《柳葉刀》）、Pamela Y Collins（美國國家精神衛生研究所）、 Shekhar Saxena（世界健康組織精神衛生及物質濫用部門）、Richard Horton（《柳葉刀》）

四年前，《柳葉刀》出版了一系列文章突顯出，起因於驚人且巨大的處遇鴻溝而導致的全球精神衛生危機：在某些國家，十位有精神衛生困擾者當中，有九位甚至並未接受基本照護。一系列文章顯示出，這鴻溝非來自於精神衛生困擾的影響或有效處遇的證據不足，而是來自於健康體系所有層面一連串的障礙，從全球政策到地方健康照護提供皆是。該系列最後提出行動呼籲：提升對有精神衛生困擾者的服務，尤其是在鴻溝最大的低收入和中等收入國家，以及在那些濫用人權來反對持續受影響的人們最嚴重的地區。〔引用資料1〕四年過去了，我們要對未來的進展做出判斷。

這次新系列的主題是由「全球精神衛生運動」(Movement for Global Mental Health)的成員們——包含來自於超過100個國家，95個機構，超過1,700位成員，代表專業人士和公民社會的聯盟——所選出的，同心齊力一起倡 議使這些受精神衛生困擾所苦的人們應得到更好生活的必要條件。在這點上，這系列代表了由社會運動所策動、為科學出版而設定的單一範例議程。運動所選擇的主題都攸關追蹤呼籲全球行動的達成進度，以及填補在第一個系列中知識揉合上的缺口。

我們有理由來慶祝全球和國家回應精神衛生照護的出現。過去四年已推出好幾個全球倡議，尤其是：WHO的mhGAP（Mental Health Gap Action Programme，消除差別行動綱領）介入綱領，它提供例行健康照護機構內的非專家們也能使用的象徵性基網，來決定精神的、神經學的和物質濫用失序的優先性；〔引用資料2〕「全球精神衛生大挑戰」(Grand Challenges in Global Mental Health)則支持新世代的研究〔引用資料3〕，以及「全球精神衛生運動」本身〔引用資料4〕。在國家和地方層次，我們也可以看見具體的例子，如國家邁出堅定的步伐開始發展精神衛生政策和計畫，建立照護系統〔引用資料5〕；處遇及遞送體系的成長令人印象深刻（例如：孩童的精神衛生〔引用資料6〕及慈善機構內〔引用資料7〕）；打造能力的新計畫方案〔引用資料5〕；以及不同的利益相關社群以領導者之姿增加現身，尤其是來自於低收入和中等收入國家。在此脈絡下，我們很欣喜能看到在本系列52位作者中有40%是來自於低收入和中等收入國家，另外15%是來自於聯合國和國際發展機構。從需求的角度來參與相關利益社群，我們也很高興地指出，超過1/3的作者是來自於學院之外，包括低收入和中等收入國家的使用者團體的代表們。令人振奮的新跡象也指出，和非專家及底層健康工作者的合作成效斐然，大大指明了專家的嚴重不足。〔引用資料8〕要攀升到如此的創新，需要實在地重新定義專家人員的角色，接著是需要領導這些專家的專業團體有力地買帳。循此脈絡，我們歡迎世界精神組織的領導人參與，挑戰專家的不足與欠缺。〔引用資料9〕

然而，面對即將而來的諸多挑戰，我們仍有很長的一段路要走。首先也是最重要的，精神衛生困擾者的人權議題應放在首要位置——如有拒絕照護的權利與自由，〔引用資料10〕這類的基本權利濫用，構成了全球緊急狀態，堪稱是世界健康有史以來最糟糕的人權醜聞，正確地說，就是「人性的失敗」。〔引用資料11〕有精神衛生困擾者，尤其是嚴重的精神失序與失能者，他們承擔了人權濫用不相稱的負荷，應賦予權力來確保其生命的尊嚴。再者，健康系統需要增加資源來提升照護。精神衛生照護的預算配置仍是很詭誕地與精神衛生困擾所承擔的負荷不成比例，導致提升照護的步履蹣跚。〔引用資料5〕甚者，有需要去確保為了發展精神衛生服務所需增加的資源，特別是用在有獨特需求的人們身上——尤其是這些易受傷害的，特別是孩童和深受嚴重精神失序和失能影響者。兒童和青少年——超過1/3全球人口的群體——的精神衛生需求長期被忽視，致力於他們的需求將可緩和受苦、改善兒童時期的教育素養、並可減輕成年後精神失序的負荷。〔引用資料6〕第三，我們還要學習如何將有效的處遇帶到真實的世界。mhGAP綱領應要變成所有國家和健康部門的標準處置；非理性和非適當的介入都不該被鼓勵且該被除掉。把稀缺資源運用在無效的處遇和無效率的照護模式，這是無法接受的。有效處遇的遞送關鍵端賴人力資源的發展，尤其在前線的健康勞動力上，是否能運用創新的解決之道。〔引用資料8〕甚者，對介入方案的研究評論都可打破貧窮和精神衛生困擾的惡性循環，研究表明了有效的健康健康介入可導致降低貧窮。〔引用資料12〕我們需要確保所有發展全球健康的協助，尤其是在追蹤精神衛生相關的補助，以及確認人口中精神衛生困擾者活動發展的成效。〔引用資料12〕第四，自然災難和衝突影響提供的不只是升高的需求，也是難得的機會可提升對受影響人口的關心與照護。〔引用資料7〕

全球精神衛生新系列重申我們的信念：提供適當的精神衛生服務是世界各地繁榮、人道社會發展的內在本質。

引用出處
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譯者：Huimin Chen
出處： A renewed agenda for global mental health, Published Online: 17 October 2011

The Lancet, Volume 378, Issue 9801, Pages 1441 – 1442, 22 October 2011

作者：Giuseppe Raviola, Anne E Becker, Paul Farmer（哈佛醫學院全球衛生與社會醫學系全球精神衛生和社會變遷計畫）

前所未有的，為了世界上最不受照顧的人口，促成一個卓越且公平的衛生照護遞送的機會，就看我們了！成功降低傳染病傳遞與死亡率的計畫，鼓舞了健康人權的論述，也造就了全面衛生計畫——提供照護給數百萬正同時面臨貧窮與慢性疾病人們——的可行平台。〔引用資料1〕實際上，過去十年來，已看到第一個這類平台的引介，策劃來處理從愛滋病到糖尿病等這類難以治癒的疾病。快速的科學進步和衛生體系的改善，都幫助我們理解並改進健康不佳的生物社會學根基，並發展診斷方法、治療方法及其散布、執行的技術及基礎結構，並允諾擴增非傳染疾病領域的照護遞送的益處。

然而，和其他服務相比，在低資源環境的精神衛生服務遞送，呈現了難以接受也極不公平的情況。神經精神醫學疾病包括了疾病相關負擔與殘障中相當的份額——憂鬱症以幾近14%的比例領先全球所有的殘障主因——但只接受了不成比例的低資源配置：低於各國平均總體健康照護預算的4%以下。〔引用資料2, 3〕精神衛生研究的資源也很稀少，知識鴻溝依然持續。〔引用資料4〕伴隨著訓練有素的精神衛生專業人才的短缺，這些不足正成了在低收入國家神經精神疾患者令人困窘的處遇缺口——有超過75%的病人並未得到任何治療。〔引用資料5, 6〕即使是這些令人沮喪的指數，都不能完全傳達這般無良知的忽視、社會的歧視，和精神病人經常忍受的虐待，〔引用資料7〕這種處境適切地說，就是：「人性的失敗」！〔引用資料8〕

毋庸置疑，無論是需求目錄或由國王學院Prince教授和其同儕所共同提出的「沒有精神衛生就沒有衛生」的計畫口號——這開啟了《柳葉刀》2007年一系列探討全球精神衛生專號——都未被買單。這個信息如何能更進一步地增強，得以轉換全球忽視的論述，實在是很困難想像的。

額外結構的（大部分是經濟的）及文化的障礙困住了提供給低資源環境的精神失序者更多有效且可接近的照護的努力。〔引用資料9〕然而，這些障礙既防止病人尋求協助亦妨礙提供給精神失序者的照護——例如：病人和照護提供者的功能損傷、社會污名、低衛生知識——這些在其他疾患上早已遭遇過並已克服，例如對抗HIV/AIDS運動的成功所示。值得注意的是，這項全球衛生平等的勝利得以達致，乃是透過新金融機制的創造，結合了預防及高品質的照護。〔引用資料10, 11〕雖然還有許多等著我們去做，在世界較窮困地區成功的方案實現成就，將可作為其他衛生照護領域的照護遞送模式，包括精神衛生在內，就如同全球精神衛生運動聯盟所宣稱的一樣。

閉合低收入地區精神衛生資源缺口的策略，就在眼前。達成目標的研究議程已就位，新協定也已備妥。〔引用資料13, 14〕2010年，世界衛生組織(WHO)發表了眾所矚目的mhGAP介入綱領（Mental Health Gap Action Programme，消除差別行動綱領），支持在初級照護衛生環境中精神、神經、物質濫用者的處遇實施。〔引用資料15〕若深思熟慮地構想一般精神衛生失序的基礎處遇計畫，這樣一來可用低預算支出就能改進低收入及中等收入國家的關鍵服務遞送。〔引用資料16-18〕簡單明瞭的處遇演算法及創新的任務移轉機制——建立完備後還可適用於其他情況——可在可行範圍內提供負擔得起，並且有效的精神衛生照護，同時亦可產生潛在巨大的衛生和社會受益。

然而，一個僅基於成本效益的論點是不聰明的，假如它促成的只是在其他預算下有個狹隘的衛生議程部門。所需的投資意不在競爭，而是建立起新創平台用以預防和治療其他慢性疾病。聚焦在HIV/AIDS預防和照護方案的廣大衛生收益上，顯示出好的精神衛生照護並不會削弱基本的衛生照護，而是可以加強它。〔引用資料10, 11〕統一要求衛生照護遞送有整合的、綜合的模式，包括非傳染性疾病及精神失序在內，將是必要的。

九月聯合國大會非傳染性疾病高階會議只是第二次特別會議，集合了衛生相關的議題。〔引用資料20〕之前的樂觀可確認，但倘若全球衛生提倡者、科學家和從業者集體追求的目標是促成社會和經濟權利，以及平等地接近為所有人提供的以證據為基礎的衛生服務，我們就必須解釋並促成全球衛生乃是包含了衛生領域的全球視界。

我們加入呼籲將精神衛生納入全球最貧窮人口的全面衛生議程當中。〔引用資料21〕務實的及道德要求不證自明：沒有精神衛生照護，就沒有正義。方法就握在手上，主張已經動起來了，所有的信息理當統一行動。

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出處：A global scope for global health—including mental health, The Lancet, Early Online Publication, 17 October 2011

譯者：Huimin Chen