孕婦早產，有可能是寶寶的問題!?

• 作者／醫療新知
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• 林口長庚醫院 兒童內分泌科 邱巧凡醫師／新生兒科 江明洲醫師

兒童內分泌生長門診中很常出現的一個族群是「胎兒小於妊娠年齡」的孩子。

這些小朋友在長大的過程中，相較於正常出生體重的孩子，容易出現身材矮小、性早熟、過重、肥胖，甚至到成人時期罹患代謝症候群與心血管疾病的風險也明顯較高，兒童健康守護者應特別留意。

什麼是「胎兒小於妊娠年齡」

胎兒小於妊娠年齡（small for gestational age, SGA）是指「出生體重低於同樣妊娠週數新生兒第十百分位或低於負二個標準差者」。

如何知道我的孩子是否為「胎兒小於妊娠年齡」

大家可以參考以下圖片對照寶寶出生週數與體重，即可得知寶寶出生體重是否符合該週齡。

舉例來說：一個懷孕 39 週出生的足月寶寶，出生體重只有 1800 公克，屬於「胎兒小於妊娠年齡」。

為什麼會「胎兒小於妊娠年齡」

造成「胎兒小於妊娠年齡」的原因包含：母體因素、胎盤因素與胎兒因素。

• 母體因素：如高血壓、子癲前症、營養不良、甲狀腺功能低下、感染、抽菸、吸毒、飲酒、高齡妊娠等。
• 胎盤因素：如胎盤血管異常（如單一臍動脈、雙胞胎輸血症候群）。
• 胎兒因素：染色體異常、先天性異常、胎兒感染等。

「胎兒小於妊娠年齡」孩子成長過程會面臨哪些健康問題

• 新生兒時期

約有 1／3「胎兒小於妊娠年齡」寶寶，在新生兒時期因為肝醣儲積不足，脂肪量不足，造成「低血糖」的發生。也容易因為體表面積相對較大，皮下脂肪相對不足，而增加「低體溫」的風險。若早產合併胎兒小於妊娠年齡，也明顯「增加新生兒死亡率」。

• 嬰兒期

「胎兒小於妊娠年齡」的寶寶往往在出生後 3～6 個月開始出現「追趕生長」，且常常體重追趕得比身長來的快。研究發現，此階段的體重快速增加將大幅提升未來長期肥胖、代謝性症候群與心血管疾病的風險。

• 兒童時期與青春期

生長

大多數「胎兒小於妊娠年齡」的兒童，可在成長過程發生「追趕生長」。即生長速率可高於同齡同性別之平均值，使生長曲線逐漸邁入正常範圍。將近 90%「胎兒小於妊娠年齡」的兒童可在兩歲前完成「自發性追趕生長」；若「早產」合併「胎兒小於妊娠年齡」，則需要更長時間完成追趕生長，大部分可在四歲前追趕達標。

然而，仍然有 10% 左右的「胎兒小於妊娠年齡」兒童無法完成自發性追趕生長，造成終生持續身材矮小。此族群目前在美國、歐盟與日本皆已列為「生長激素治療」之適應症族群。此族群透過適當的生長激素治療，除了可改善身高預後，還可改善身體組成（減少脂肪量、增加肌肉量）、改善高膽固醇血症，並提升骨質密度。

青春期發育

大多數「胎兒小於妊娠年齡」的青春期發育時間會落在正常時間：女孩 8～13 歲，男孩 9～14 歲。但平均而言，「胎兒小於妊娠年齡」兒童的青春期還是會早於正常出生體重的兒童（初經比正常出生體重兒童提前 5～6 個月），女孩容易發生「早發性陰毛發育」，青春期的進展速度也較快，但青春期階段的生長速率卻較為緩慢，而這樣「偏早又偏快的青春期，以及偏慢的長高速率」，往往不利於理想成人身高的達成。

神經發展與認知

大部分「胎兒小於妊娠年齡」兒童的腦部發育是正常的。但在極度早產兒，會增加發展遲緩、認知功能障礙、注意力不足過動症與學習障礙的風險。

• 成人時期

相較於正常出生體重的兒童，「胎兒小於妊娠年齡」兒童在成人階段有較高的機率罹患中樞型肥胖、脂質異常、胰島素阻抗、葡萄糖代謝異常、高血壓等代謝症候群與心血管疾病，特別是兒童時期高熱量飲食、體重快速增加的肥胖兒童。由此可見「小時候胖」幾乎註定成人以後肥胖的趨勢，甚至助長成人肥胖併發症的發生。

「胎兒小於妊娠年齡」的寶寶，從出生一直到長大成人，都有許多健康議題需要特別關注。建議此族群家長，應格外留意以下幾點：

1. 「胎兒小於妊娠年齡」的寶寶，於兩歲以前的生長曲線未達標請先不要過度擔心，出生後應密切配合新生兒科醫師或兒科醫師的追蹤安排，留意後續的生長發育狀況。
2. 若 3～4 歲生長曲線仍明顯落後，請就診兒童內分泌科進一步評估診療。
3. 應留意是否過早出現第二性徵。若女孩 8 歲前胸部、陰毛發育，10 歲前初經來潮；男孩 9 歲前睪丸長大、陰莖明顯變長變粗、長陰毛，請務必就診兒童內分泌科。
4. 應避免不當餵食導致過度的體重增加，因為這將大幅提升未來代謝症候群與心血管疾病的風險。

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感染 COVID-19（也稱武漢肺炎、新冠肺炎）之後，不同人症狀差異很大，風險有別。孕婦應該也算高風險群，但是之前缺乏直接比較的證據。2021 年 4 月發表的論文報告，

孕婦如果感染武漢肺炎，自己的併發症、死亡率，以及胎兒早產的機率都會更高。孕婦也該列入優先使用疫苗的對象。

直接比較感染與未感染的孕婦

理論上，懷孕的女生，免疫系統、肺部、心血管等組織負擔都變得更重，也更容易出現血栓，碰上武漢肺炎應該更加脆弱。

• 延伸閱讀：武漢肺炎如何影響孕婦與胎兒？

初步觀察支持這點，但是缺乏直接證據；例如可以和瘟疫之前的數據比較，但是怎麼知道瘟疫造成的醫療壓力，不會影響孕婦的健康？

新發表的研究，取樣方法能進行直接的比較。方法是，

只要發現一位感染的孕婦，便隨即在同一個地方，再找兩位沒有感染的孕婦作為對照，確保她們處於同樣的時空背景。

取樣時間介於 2020 年 3 到 10 月，總共 18 個國家 —— 俄羅斯、印度、巴西、奈及利亞、迦納、埃及、義大利等等 —— 43 個醫療單位參與調查。最後總共取樣 2130 位孕婦，1424 位沒有感染，706 位感染，其中 41% 沒有症狀。

染疫增加孕婦與胎兒的風險

最嚴重的後果：死亡。706 位感染孕婦中有 11 人去世，占 1.6%；沒有感染的孕婦則有 1 人死亡。直接比較之下，感染的死亡率為 22 倍，不過樣本很有限，無法進行太明確的分析，但是足以告訴我們，

孕婦得疫確實會大幅增加死亡的機率。

媽媽得疫之下，胎兒早產的機率增加 60% 到 97%；而寶寶出生時，感染病毒的比例有 12.1% 。

母體本身，則是有多項健康指標受到負面影響，例如妊娠高血壓（preeclampsia/eclampsia）的機率增加 76%、進加護病房的機率增加 5 倍。

注意，感染孕婦中有 41% 沒有症狀，但是無症狀感染者和沒有感染的孕婦相比之下，仍然更有可能出現健康問題。

總之，這項研究的實驗設計，以及遍佈全世界的廣泛取樣，證實在瘟疫期間，感染武漢肺炎的孕婦，確實有更高機率發生健康危機。而收入較低的國家，孕婦也更容易碰上問題，似乎反映出醫療資源的影響。根據新研究的發現，

高風險群除了高齡、過重、糖尿病等對象之外，也應該納入孕婦。孕婦同為風高險群，最好能避免感染，更直接的手段是接種疫苗。

儘管孕婦使用疫苗的試驗樣本有限（目前沒見過嚴重的副作用），不過通過測試的合格疫苗，應該也能有效保護孕婦及胎兒，避免可能的悲劇。

延伸閱讀

• 防止傳播、減少傷殺，疫苗順序沒有標準答案
• COVID-19 如何影響孕婦與胎兒？
• 為什麼武漢肺炎對胖的人殺傷力較大？
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• COVID-19 殺死的人比帳面數字更多，但是究竟多少？

參考資料

• Maternal and Neonatal Morbidity and Mortality Among Pregnant Women With and Without COVID-19 Infection
• Clear link emerges between COVID-19 and pregnancy complications

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁。

每次空汙紫爆時，看著空氣清淨機佈滿空汙粒子的濾片，再想想若沒做好防護，你的肺就是這張濾片，就已讓人害怕。但如果我告訴你，除了你的肺，空污粒子也會出現在胎盤中，想必是更讓人惶恐。而這個發現來自比利時的研究團隊¹。

空氣污染近來越發受到重視，根據世界衛生組織 (World Health Organization，WHO)的統計，每年約有 420 萬人因空氣污染引發的心血管與呼吸道疾病死亡²。

WHO對於空氣污染的定義如下：
空氣污染是由能夠改變空氣自然特性的任何化學、物理或生物物質對室內或室外環境造成的污染。家用燃燒裝置、機動車輛、工業設施和森林火災是空氣污染的常見來源。在公共衛生領域引起重大關注的污染物包括：懸浮微粒、一氧化碳、臭氧、二氧化氮和二氧化硫。室外和室內空氣污染引起可能致命的呼吸系統疾病及其它疾病。

眾多空氣污染物中，以懸浮微粒 (Particulate Matter，PM) 對人體的影響最大。懸浮微粒的主要成分是硫酸鹽、硝酸鹽、氨、氯化鈉、黑碳、礦物粉塵和水。它包括懸浮在空氣中的有機和無機物的固體和液體複雜混合物。雖然直徑為10微米或更小 (≤PM10) 的顆粒就可以滲透並嵌入肺臟深處，但更加有損健康的，則是那些直徑為 2.5 微米或更小 (≤PM2.5) 的顆粒。PM2.5 可以穿透肺泡，進入到血液系統，對人體造成全面性的影響。

已有許多研究顯示，長期暴露在懸浮微粒中不只會增加罹患心血管和呼吸道疾病的風險²，進入到血液系統中的懸浮微粒也對人體的各個器官有潛在的危害⁴。

空氣污染對孩童的危害

空氣污染對於孩童的傷害比對成人更大。WHO 於 2018 年提出一份報告「空氣污染與兒童健康：清潔空氣是良策 」(Air Pollution and Child Health: Prescribing clean air)。顯示了，全球約有 93% 的孩童每天呼吸著嚴重污染的空氣，這些孩童主要位於中、低收入國家。這份報告指出，暴露於空氣污染的孕婦，可能會導致提高早產或是流產的風險。空氣污染可能會影響孩童的中樞神經發育，並可能引發哮喘和癌症；暴露於高濃度空氣污染的孩童，罹患心血管疾病等慢性疾病的風險也更高⁵。

孩童特別容易受到空氣污染影響的一個原因是，他們的呼吸速度比成人快，因此會吸收更多的污染物。此外，身體處於發育中的孩童，生活空間較成人更接近地面，而一些污染物在此處的濃度最高。在經常使用燃料於照明、取暖和烹飪的家庭中，新生兒和幼兒也更容易受到居家空氣污染物的影響⁵。

出現在胎盤的空污粒子

比利時哈瑟爾特大學團隊，2019 年發表在Nature Communications的研究，更把空氣污染的研究層面帶到「未出生的胎兒」上。他們發現空污粒子也會出現在母體胎盤內¹！

胎兒在母體內發育，是靠胎盤這個複雜的暫時性器官，來和母體交換各種氣體、養分和廢物。胎盤也會過濾母體血液內對胎兒有害的物質，但它並不能有效阻擋酒精、某些病原體，甚至是一些奈米尺寸的顆粒。

該團隊分析了比利時哈瑟爾特小鎮中，25 位不吸煙母親的胎盤。結果顯示，所有母親的胎盤，在近胎兒側，都能偵測到上萬顆奈米尺寸的黑碳顆粒！而顆粒的數量，與母親生活環境的空污程度相關。10 位居住在主幹道（ (汽車來往頻繁）)旁的母親，其胎盤近胎兒側的黑碳顆粒數量平均為 2萬顆/mm³；10 位居住在交通較少區域的母親，其胎盤近胎兒側的黑碳顆粒數量平均為 1萬顆/mm³。這個結果顯示，母親吸入的黑碳顆粒，是能夠進入胎盤的。

另外他們也對 5個自然流產者的胎盤，進行了研究。發現早在妊娠 12 周時，就可以檢測到黑碳顆粒。

該團隊的主持人 Nawrot 教授表示：「在胎盤的近胎兒側能檢測到黑碳顆粒，很可能意味著，胎兒已經暴露在空氣污染物中。」並且認為胎兒在母體發育期間，是一生中最易受到傷害的階段。為了胎兒的健康，必須減少他們暴露在這樣的環境中。

Nawrot 團隊長期關注空氣污染對於人體的影響。2017 年時，他的團隊就在 289 名孩童（9至12歲）的尿液中發現黑碳顆粒⁷。當時他就認為，空污粒子能穿透肺泡，並對人體造成全面性的影響。

先前分享過一篇文章，發現在胎盤中有塑膠微粒。不過塑膠微粒對於人體的影響，還沒有足夠的證據和研究，更不用說對胎兒了（但不代表我們該輕忽這個問題！）。

• 延伸閱讀：塑膠微粒竟然出現在胎盤裡面！這一次，為什麼大家都擔憂了起來？ – PanSci 泛科學

空污會如何影響孕婦？

空氣污染對於人體的危害，研究已相當多，而關於究竟會不會影響胎兒？2019 年有個中國的研究指出，空氣污染會增加孕婦早期流產的風險。該報告對北京 25 萬多名孕婦，進行大規模研究，分析離孕婦居住地和工作地，最近的空氣監測站的數據，計算出每名孕婦的空氣污染的暴露程度。

該研究發現，PM2.5、SO₂、O₃和 CO 等四種主要空氣污染物，都和孕婦的早期流產有統計學關係。而且隨著污染物濃度的升高，孕婦發生早期流產的風險也會增大⁶。

在如今發現空污粒子出現在胎盤，加上先前不少空污對孕婦的流產和早產的相關研究。讓一些學者懷疑，這些空污粒子在胎盤內，可能會引起發炎反應，是讓孕婦早產或流產的罪魁禍首。雖然目前還沒有證據顯示這樣的關係，但許多學者也已經著手準備這方面的研究了。

不過 Nawrot 教授認為大眾不必過度恐慌，雖然確實有發現黑碳顆粒在胎盤內，但這些黑碳顆粒在體內的總量很低。另外這些顆粒的具體成分為何、對母體和胎兒有哪些影響，都需要進行更多研究驗證。

當然，上述的這些研究並非是危言聳聽，我想主要是提醒大眾，雖然空氣污染對於胎兒的影響還不明確，但空汙影響個人健康是明確的。大眾要有意識地採取一些防護。也期望這些空污的研究，能讓各國政府更重視空汙議題，加速改善空污！

參考資料

1. Bové, H., Bongaerts, E., Slenders, E., Bijnens, E. M., Saenen, N. D., Gyselaers, W., … & Nawrot, T. S. (2019). Ambient black carbon particles reach the fetal side of human placenta Nature communications, 10(1), 1-7.
2. WHO: Air Pollution
3. Wikipedia: 空氣污染
4. Fatmi, Z., Mahmood, S., Samad, Z., & Wasay, M. (2020).Air Pollution and Noncommunicable Diseases
5. WHO: Air pollution and child health: prescribing clean air
6. Zhang, L., Liu, W., Hou, K., Lin, J., Zhou, C., Tong, X., … & Zhu, P. (2019). Air pollution-induced missed abortion risk for pregnancies. Nature sustainability, 2(11), 1011-1017.
7. Saenen, N. D., Bové, H., Steuwe, C., Roeffaers, M. B., Provost, E. B., Lefebvre, W., … & Nawrot, T. S. (2017). Children’s Urinary Environmental Carbon Load. A Novel Marker Reflecting Residential Ambient Air Pollution Exposure?. American journal of respiratory and critical care medicine, 196(7), 873-881.
8. Air pollution particles found on foetal side of placentas – study