國內首例 興大獸醫教學醫院完成犬隻心臟瓣膜修復手術

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

本文由 台灣感染症醫學會 合作，泛科學企劃執行。

• 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國～」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現，然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳，讓民眾再度興起可能染疫的恐慌，特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友，包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等，由於自身免疫問題，即便施打新冠疫苗，所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗，這群病人一旦確診，因免疫力低難清除病毒，重症與死亡風險較高，加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍，死亡率則是 2 倍。

進一步來看，部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑，使得免疫功能與疫苗保護力下降，這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑，或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示，部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人，以器官移植病患來說，僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低，靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體？主因為疫苗抗體產生的機轉，是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體，這即為「主動免疫」，一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下，免疫低下病患因自身免疫功能不足，難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身，因此可採「被動免疫」方式，藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體，給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體，可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗，或接種疫苗後保護力較差的困境，有效降低確診後的重症風險，保護力可持續長達 6 個月。另須注意，單株抗體不可取代疫苗接種，完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022年歐盟、英、法、澳等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防，台灣也在去年 9 月通過緊急授權，免疫低下患者專用的單株抗體，在接種疫苗以外多一層保護，能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看，長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群，接種後六個月內可降低 83% 感染風險，效力與安全性已通過臨床試驗證實，證據也顯示針對台灣主流病毒株 BA.5 及 BA.2.75 具保護力。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險，根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案，符合施打的條件包含：

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤，且；
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2，且；
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史，且；
四、且符合下列條件任一者：

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患（淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病）
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm³ 者 。

符合上述條件之病友，可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感，少數病友會有些微噁心或疲倦感，為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應，需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下，完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案。

• 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

• 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

• 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力，還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示，只要在出現症狀後的 5 天內投藥，可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險；如果是3天內投藥，則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險，所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

• 新冠治療藥物比較表：

免疫低下病友需有更多重的防疫保護，除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外，按時接種COVID-19疫苗，仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患，應主動諮詢醫師，經醫師評估用藥效益與施打必要性。

即使沒有現代的醫療知識，古人也能進行截肢這類外科手術，不過手術很成功，但是病人死掉的狀況也不意外。一項考古研究宣稱發現已知最早的截肢手術，地點位於東南亞的婆羅洲雨林，年代距今 3.1 萬年。那麼久以前的原始人，真的有能力截肢嗎？

請注意，本文包含人類遺骸的圖像。

3.1 萬年前手術成功，而且病人活著？

之前知道最早的截肢手術年代是 7000 年前，法國新石器時代的 Buthiers-Boulancourt 遺址。

這項研究調查的地點是一處名喚 Liang Tebo 的石灰岩洞，位於婆羅洲東部。考古學家在這兒尋獲一位長眠者 TB1，估計於 3.1 萬年前去世。此時處於舊石器時代，一小群一小群人們不長期定居，沒有農業，以採集、狩獵維生。

考古學家由埋葬狀況判斷，排場儘管簡陋，應該為他人有意識的體面墓葬，骨頭保存相當完整。估計去世時 20 歲左右，憑藉骨盆無法判斷性別，他的身高不矮，可能是男生或高個子的女生。

經歷好幾萬年的歲月，遺骸少掉一些部位也很合理。然而，這位就是少掉左小腿中段以下的骨頭。考古學家仔細分析後，判斷他經歷過小腿的截肢（amputation）手術，之後至少又經過 6 到 9 年，直到去世。

考古學家根據什麼理由判斷他是截肢，而不是一般的斷腿呢？主因是他的小腿骨斷面非常平整，不像是事故摔斷，也沒有感染的跡象，表示腿骨離開身體後沒有造成嚴重的病變。

他左小腿保留的脛骨（tibia）和腓骨（fibula）尺寸比右邊小，明顯有生長落差。推論他在 10 歲多時由於未知原因，被身邊的人用某種利器將左邊小腿骨切斷，而且照護得宜，又生活至少 6 年，去世時受到妥善埋葬。

如果上述推論正確，這位 3.1 萬年前的東南亞人，就是世上截肢手術最早的成功紀錄。

東南亞的史前黑傑克

執行手術的工具不明，肯定不是金屬，可能是黑曜石或某種石材，或是鋒利的貝殼或骨製器具，甚至是加工處理過的竹子，都可能用於切斷骨骼，或是在手術中使用。

截肢不是簡單的小手術，當時的婆羅洲人懂得截肢手術需要的消毒、麻醉、止痛嗎？

即使是身強體壯的（十幾歲）原始人，完全沒有藥物輔助下，要在截肢後全身而退，連明顯感染都沒有，想來不太可能。當地環境一定找得到可供藥用的植物，雖然缺乏直接證據，不過可以假設施術者懂得這些知識。

手塚治虫創作的角色「怪醫黑傑克」開刀出神入化，黑傑克也成為動手術的代名詞。婆羅洲的史前黑傑克是如何習得開刀技能呢？

我自己的想法是，古早人處理動物時，可以獲得不少練習機會，對於骨、肉、血想必不會陌生。在決定截肢的時候，操刀者應該自認有成功的機會，有信心又技術熟練地下刀，否則不會有如此漂亮的手術結果。

• 延伸閱讀：短篇  非洲之外最早，4.8 萬年前的斯里蘭卡弓箭手

光憑極為零星的考古調查，無法估計當時的截肢狀況，不清楚這位是成功的特例，或是大批犧牲者中唯一的幸運兒。只能確定當時的婆羅洲人，不只已經有相關的醫療知識，還有團隊照顧的精神。

考古沒有發現，不等於真的沒有，也要考慮到遺骸保存的狀況。成功的截肢手術會在四肢留下痕跡，但是舊石器時代的遺骸，四肢骨頭保存往往不全，考古上難以辨識。我猜舊石器時代應該有更多截肢的成功案例，大部分卻無法被我們知曉。

之前研究得知東南亞的婆羅洲、蘇拉威西這塊區域，超過 4 萬年前便有壁畫等藝術創作。史前黑傑克與截肢者所屬的人群，應該和藝術家有關連。醫療、藝術，果然皆為高端的人類技能。

延伸閱讀

• 東南亞史前藝術史：能寫實也懂抽象，和歐洲一樣
• 短篇  東方藝術史，4 萬年前婆羅洲岩洞壁畫
• 短篇  4.55 萬年前蘇拉威西，世界最早動物繪畫，是豬豬
• 莫維斯線與竹子假說：東方真的比較落後嗎？
• 東亞與西方大不同：古代人「已知用陶器」未必是新石器時代的特徵

參考資料

1. Maloney, T. R., Dilkes-Hall, I. E., Vlok, M., Oktaviana, A. A., Setiawan, P., Priyatno, A. A. D., … & Aubert, M. (2022). Surgical amputation of a limb 31,000 years ago in Borneo. Nature, 609(7927), 547-551.
2. Earliest known surgery was of a child in Borneo 31,000 years ago
3. Prehistoric child’s amputation is oldest surgery of its kind
4. World’s oldest amputation: Foot removed 31,000 years ago—without modern antibiotics or painkillers
5. Buquet-Marcon, C., Philippe, C., & Anaick, S. (2007). The oldest amputation on a Neolithic human skeleton in France. Nature Precedings, 1-1.

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁。

• 本文轉載自 LIS情境科學教材

他是龔建嘉，在畜牧業大家叫他阿嘉，自稱「全台最不務正業的獸醫」，巡迴全台 35 個牧場，照顧超過 6000 頭乳牛的健康之外，他也是「鮮乳坊」的創辦人，透過協助農民成立自有品牌，希望能實際支持酪農，改變台灣乳業生態。他相信：「當看見問題，只有行動，才有機會改變」，這樣的特質曾讓他在國中時成了老師的眼中釘，但也從此讓他在學習歷程有了新的看見和選擇！

龔建嘉（阿嘉）的故事和教育觀點，邀請你一起往下閱讀 >>>

成為老師眼中的造反份子

Ｑ：在國小、國中、高中有遇過什麼「特別挫折」的經驗？

阿嘉：我在小學、國中都算是個「會考試的人」，學業成績一直保持的不錯，但從沒有真正體驗到學習的快樂，只有考試的快樂。在當時考試給我很強的正回饋，考試考好，分數出現了，就會獲得老師家長的認同，他們覺得成績重要，你也會覺得同等重要。

「考試」就像是打電動，玩一個「得到分數」的遊戲，過程中有一定程度的成就感，但仔細看遊戲規則其實很空虛，假設你永遠都是考班上的第一名，你也就沒有退步空間，在國中開始追求成績已經讓我感受不到意義，於是我開始挑戰體制！

國三那一年我是班長，因為我認為唸書不是唯一，而成為班上第一個不參加夜自習的人。當時的老師非常升學主義，也因為學校會用「一個班上有多少學生考上北一女和建中」來評斷一位老師優秀與否，進而創造了這樣「把人分類」的文化，我非常不喜歡這種把人分等第的模式。

帶頭不參加夜自習，我成為老師眼中的造反份子，雖然我的成績一直保持在全班第一、二名，但最後老師給我很低的德行分數，因此畢業時沒有拿到市長獎，老實說對當時的我是很大的失落，原來獎項的身殺大權是掌握在別人身上，當對方認知的價值觀跟你不一樣，不服從權威，你就出局了！

重新定義「優秀」

Ｑ：在國小、國中、高中有遇過什麼「有成就感」的經驗？

阿嘉：我運氣很好的考上建中之後，發現身邊有許多極其優秀的人，他們的優秀在於不同領域的長才，比方說會打排球、玩橋牌、彈吉他、唱歌，並不是功課好而已，我也開始漸漸放下成績本位，另一方面，我也發現自己再怎麼努力，永遠都是班上的後十分之一，分數的落差太大，我根本沒有能力再去追求分數。於是我開始去享受學校裡面的其他學習，參加了生物研究社，這也是我後來成為獸醫的一個原因，我知道我對生物這個學科非常喜歡且感興趣，我也在慈幼社學手語，當志工，學熱舞，開始豐富了生活，那段時間是我學業成績最差，卻是我學習生涯非常快樂的一段時光。

我的成就感不再從考試而來，即使最後在建中滿滿前三志願的榜單裡我排在末位，「只」考上中興大學獸醫系，但我知道這是我要的，不再盲目為了追求成績而追求！

一輩子持續成長的關鍵，將日常體驗轉換為人生資產

Ｑ：阿嘉是如何找到自己的學習動機？

阿嘉：我覺得學習這個詞太沉重，一個小孩最重要的事情就是「玩」，一切都要好玩！

高中去慈幼社、去學打撞球，是因為這些東西好玩，除了遊走在法律邊緣之外的事，我們都可以試著體驗看看，如果你是一個具有觀察力、感受力的人，其實你在任何地方都會學到東西。

學習不該有著沉重的包袱，只要我們有著一些基底的核心能力，比方說觀察力、感受力，你就「能把玩的過程變成資產」，有些人的玩就只是玩，虛擲時光，但有些人打手遊，卻從中學到團隊合作、溝通技巧、靈活運用策略思維。只要擁有「把體驗轉成人生資產」的能力，就無關乎我們是不是要在傳統認知的方式進行學習了！

當我們一直問孩子，你有沒有學到東西，使用「學習」這個詞彙，反而是一種壓力，孩子有沒有「將體驗轉換成人生資產」的能力，才能一輩子持續成長。

社會怎麼看一個人的價值，將會體現在教育的制度上

Ｑ：阿嘉可以跟我們分享你對於台灣教育的觀察與想法？

阿嘉：先拉到「社會」的層次來看，我想先問：我們是如何看待一個孩子在社會當中存在的意義？我們常常講「小孩生過少是國安危機」，拆解這個危機背後的擔心，其實是怕未來勞動力不足，到頭來我們還是把人當作勞動力看待，原來孩子的出生，在國家看來是要完成這樣的價值，而整個社會也會用這樣的方式來教育和培養孩子。

台灣是一個代工出口、工業製造國，一直到現在我們最強勢的公司也都是以製造業為主，我們的教育就像是培養「某一個工作領域上的螺絲釘」，教育的邏輯是讓我們學會服從，學會扮演好自己的角色，來做好特定的工作。

我們有沒有機會能將「人的價值」和「工作的價值」分開？這兩者是非常不同的，我們教育應該是培養孩子能夠成為一個成熟的社會公民，有獨立思辨、判斷資訊、基本的公民素養和法律知識，讓每個人都能在社會中行使自身完整的公民權，這些訓練在學校教育中很薄弱，反而是訓練固定技能的學科，讓我們在未來特定工作上面可以使用，而不是為了你這個人的全然發展，這樣的脈絡取決於一開始「社會看待一個人的價值」！

在我看來，台灣已有了一定程度的經濟發展和技術水平，或許在我們爸媽的那個時代，找到一個穩定的好工作，你的人生目標就結束了，但明顯和現在的世代有所差異，我們這個世代該怎麼看待一個人，重新省思屬於現在國家發展的核心價值，看見目前走在哪個階段，而我們的教育是不是跟這些價值相匹配，這是我覺得重要的事。

如果不是現在的自己覺得自己會在哪裡

Ｑ：如果不是現在的阿嘉，覺得自己會做哪一行？

阿嘉：我不會預設沒發生的事情，但我可能想像未來我可能可以做其他別的事情！未來我還會有很多時間，我可以嘗試去做很多事情，並沒有覺得一輩子都要做鮮乳坊，我有想過也許自己可以是一個思想體系的作家，去闡述一些社會現況，可能是一個潛水教練，我都覺得很好！

響應本次「LIS 第二季大科學計劃」， 阿嘉分享給我們的大科學人宣言：
❛❛ 問題本身的界定，比解決方法更重要❜❜ ——愛因斯坦

阿嘉選擇的宣言，恰巧呼應著他對教育制度的看法，當我們確立了核心價值，作法將會應運而生。

工業化時代，人們的價值展現在勞動上，而教育成為勞力生產的輸送帶，當時的背景下，規格化教育也許是屬於那個時代的答案。然而，當今社會的核心價值是什麼？什麼又是屬於下一個世代的答案？阿嘉想邀請我們一起思考！

邀請您一同成為各行各業中的大科學人，您的捐款將支持「科學公益教材」的穩定開發，一起支持台灣科學教育，讓孩子從小開始像「科學家一樣思考」，帶著自信長大成為各行各業中「永保好奇」、「邏輯思辨」的大科學人！

【LIS 大科學計畫 ✦ 第二季】｜
❛ 教育不只是老師的事，這是我們的任務，下一個世代的科學史，現在就得開始寫起！ ❜
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國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

台灣動物醫療大突破！國立中興大學獸醫教學醫院日前（2/15）完成小狗的心臟瓣膜修復手術，成功醫治罹患犬二尖瓣退行性疾病的小狗荳荳，在台日兩國醫師團隊的合作之下，開刀修復小狗的心臟瓣環與置換人工腱索，此為國內動物心臟外科手術的首例，台灣也成為繼日本、美國之後，第三個具有此項手術技術的國家。

該醫療團隊是由興大獸醫教學醫院、台北專心動物醫院、日本大學教授上地正實等三方共同組成，日商泰爾茂、老達利、福智美、亞海四家公司無償提供手術前後所需近1200萬元的儀器設備，共同完成台灣首例的開心手術，具有指標性的意義。

7歲的拉薩犬荳荳去年12月發病住進台北專心動物醫院，經診斷為身體退化造成的心臟二尖瓣膜變型及腱索斷裂，手術前已出現心衰竭、常昏厥的症狀，在犬隻心臟疾病判定上已達最嚴重等級，使用內科治療藥物已無法有效控制，必須進行心臟瓣膜修補手術，才有機會捥回一命。

但國內從未有過犬隻開心手術的先例，再加上此項手術所需的儀器設備十分昂貴，如：體外心肺循環機、體內心臟電擊器、食道超音波、氧氣箱等，目前台灣沒有任何一間動物醫院擁有完整的設備。於是，台北專心動物醫院在去年12月底向中興大學獸醫教學醫院求助，希望國內唯一設有麻醉專科的興大獸醫教學醫院能接下搶救荳荳性命的任務。

2個月來，在飼主、台北專心動物醫院洪榮偉醫師、興大獸醫教學醫院麻醉暨重症加護科主任王咸棋四處奔走下，成功聯繫了日本的小動物心臟外科權威上地正實教授來台，並向國內醫療儀器公司商借設備，及備妥手術所需藥物。荳荳在2月14日入住興大獸醫教學醫院，2月15日開刀，手術後，荳荳的二尖瓣血液逆流情況已獲得明顯改善，體力與運動耐受性已漸漸恢復至接近正常狀態，2月20日出院，目前已返回台北家中修養。

王咸棋指出，一般進行此手術需7至8小時，但荳荳的手術時間卻將近12個小時，主要是瓣膜整復及人工腱索置換後，心臟不太願意跳，醫師開始手動按壓了半個小時後，再用人工心臟節律器，用電刺激1至2個小時，等心跳穩定後再進行縫合。同時，術後馬上進入加護病房靜養，在可控制恆溫跟氧氣濃度的氧氣箱內，隨時有2位醫師用生理監視器進行健康監控，術後恢復情況良好。

興大獸醫教學醫院表示，臨床病例統計中，約有超過10%的犬隻患有心臟疾病，其中二尖瓣閉鎖不全為犬隻與人類最常見的心臟病原因，佔所有心臟病比例的45-75%不等，二尖瓣退行性疾病更是好發於國人飼養比例高的瑪爾濟斯與博美。

王咸棋指出，國內難以執行動物的心臟外科手術，不外乎缺乏醫療團隊及儀器設備兩大原因，此類手術需4-5位具有相關經驗的醫師跨科共組團隊，包含外科、麻醉科與控制體外循環的醫師，並利用體外心肺循環機，在心臟暫停跳動以及肺臟暫停呼吸的狀態下，維持全身血液循環及氣體的交換，以利手術進行。

在日本設有專門的體外循環師，監控手術過程體外心肺循環的情況，而此次在興大進行的手術，則是由麻醉師王咸棋兼任體外循環師，與外科總醫師林建良一同參與手術。

興大獸醫教學醫院院長李衛民特別感謝四間儀器公司無償提供設備，其中體內心臟電擊器因國內無儀器，廠商還特地從國外買一組回來，供此次手術使用。李衛民指出，興大獸醫教學醫院已具備心外手術的能力，期盼未來在儀器設備到位後，可望成立台灣首座動物心臟外科中心，提供更精良的動物醫療服務。

（國立中興大學新聞稿 103 / 3 / 5）