冠狀動脈狹窄，造成心臟缺血很要命！

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請問心臟衰竭會出現哪些症狀？

劉國聖醫師：心臟衰竭的症狀主要是用喘來表現。剛開始的時候，病人的喘會是在活動之後才會加重。隨著疾病的進展，最後病人在休息的狀態之下，也會覺得喘不過氣來。另外一個常見的症狀是所謂的端坐呼吸，就是病人在睡覺的時候沒有辦法躺平睡覺，必須要把枕頭墊高，甚至到嚴重的時候，必須要坐立的情況才能睡眠。

心臟衰竭要如何治療？

劉國聖醫師：心臟衰竭的主要治療還是以藥物為主。除此之外，針對特別的病人，可以針對衰竭的病因來做針對性的治療。比如說如果是冠狀動脈的狹窄，可以考慮做冠狀動脈支架或是冠狀動脈繞道手術。針對嚴重的瓣膜病變，可以做瓣膜的修補或是瓣膜的置換手術。如果手術跟藥物都沒有辦法改善病人的症狀，最後對病人來說最有效的治療方式就是心臟移植。因為等待移植的病人數目很多，但是每年捐贈者的數目有限，在這一類的病人目前醫學上還有一個東西可以幫忙，就是所謂的心室輔助器。

請問什麼是心室輔助器？

劉國聖醫師：心室輔助器，它的主要的組成部件有三個，是由兩個管子跟一個馬達。其中一個管子把心臟的血引到機器上，經過馬達加壓之後，再由另外一個管子送回病人的身體裡面。在我們臨床上使用的心室輔助器，簡單可以分為短效型心室輔助器跟長效型心室輔助器。

請問什麼是短效型心室輔助器？

鄭羽廷醫師：短效型的心室輔助器，就是它使用的期限沒有辦法很久，大約在兩週到一個月左右。這些短效型的心室輔助器有健保給付的，有一些是病人自費的選擇。這個當然要視每個人心臟衰竭的情況，而適合選擇哪一種不同的短效型心室輔助器裝置。

劉國聖醫師：短效型的心室輔助器，它的馬達結構體積比較大，所以馬達是放在病人的體外，會有兩個比較大的管子，從病人的身體裡面拉出體外，接到這個馬達上。一個管子是把血從病人的身體引到馬達，一個管子是從馬達把血送回病人的身體裡面。因為馬達在病人的身體外面，所以病人的活動相對限制比較多。病人還是可以活動，但是需要專人的幫忙協助之下，才能下床活動。這樣的病人沒有辦法帶著機器回家，必須要在醫院裡面，一直等到這個機器成功的脫離，或是轉移到下一個階段。最常見的下一個階段，就是所謂的心臟移植。這是短效型的心室輔助器。

請問什麼是持久型心室輔助器？

鄭羽廷醫師：持久型的心室輔助器，它是整個可以埋在心臟上面的設計，所以你最後只會有一條電線，就是離開你的肚子，用來控制這個持久型的心室輔助器，以及供應它電力。

劉國聖醫師：長效型的心室輔助器，它的馬達的大小，大概只有我們的手掌這麼大，所以這個馬達可以完全的埋在身體裡面。病人只有一個電源線，會從病人的身體穿到體外。這個電源線，一般是接在牆上的電源，但是病人需要活動的時候，可以接上攜帶式的電池，病人就可以自由的活動。病人穿的衣服、背的電池，從外人看來幾乎不知道病人有接受心室輔助器的手術，所以病人的活動可以非常的自由。在美國跟歐洲，這種長效型的心室輔助器，有超過一半的病人是所謂終極使用，就是病人也不再接受心臟移植，只要帶著這個機器，就可以過著幾乎是正常的生活。當然也有接近一半的病人，這個長效型的心室輔助器，最後還是要過渡到心臟移植。短效型的心室輔助器，它的使用一般是以數週到數月為原則，但是長效型的心室輔助器，在全世界的使用經驗，都可以使用到數年以上。那目前在國際上最長的使用時間，已經有超過十幾年的病人。

問哪些狀況會考慮心臟移植？

劉國聖醫師：心臟移植目前還是對治療末期心臟衰竭最有效的治療方式，也是治療的黃金標準。目前心臟移植短期的，一年的存活率大概都可以達到90％，十年的存活率大概是接近70％。心臟移植目前最大的困難是捐贈者的來源有限。在台灣每年的捐贈者，大概是70到80例之間，但是需要等待心臟移植的病人，一般都在300個病人以上。心臟移植的病人必須接受長期抗排斥藥物的使用，接受抗排斥藥物就會讓病人的抵抗力變差，病人容易有感染的問題，長期來說也會增加惡性腫瘤的風險。

鄭羽廷醫師：如果病人心臟衰竭的症狀嚴重，用藥物控制也沒有辦法緩解，過去一年需要反覆的住院、使用強心藥物，或者是甚至心臟衰竭已經嚴重，已經危急到需要放上葉克膜、短效型的心室輔助器、或者是長效型的心室輔助器，心臟移植還是能夠長期存活最好的選擇。

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請問冠狀動脈心臟病可能出現哪些症狀？

葉集孝醫師：大部分的冠狀動脈疾病的病人產生症狀都是以胸悶或是胸痛來表示，像大石頭壓在胸口的感覺，就是好像有東西梗在你的胸口，覺得會喘不過氣來。胸痛的感覺也通常不是局限在某一個特殊的部位的疼痛感，而是一種很不明確的疼痛，蔓延到譬如說左側的下巴，或是左側的手臂。

請問冠狀動脈心臟病該如何治療？

葉集孝醫師：如果不是很嚴重的冠狀動脈疾病，比如說阻塞只有20％或30％之類的，可能一般用藥物治療就可以了，當然還要搭配正確的飲食、健康的生活習慣，比如說戒菸、運動、少吃鹽份，還有控制其他的一些危險因子，譬如說高血壓、血糖以及血脂的嚴格控制。如果是比較嚴重的冠狀動脈狹窄的病人，如果是一條或是兩條的冠狀動脈狹窄，可能用氣球擴張術加上支架的治療就可以了。如果是相對比較複雜的冠狀動脈狹窄的病人，或是已經經過了以上治療，還是沒有效果，反覆發生胸悶、胸痛，甚至心臟功能已經受損的病人，可能就需要接受到手術的治療。手術的治療就包含了冠狀動脈的繞道手術，或是其他的治療方式。當然這些所有的侵入性的治療，還是要配合長期的藥物控制，以及所有的危險因子的嚴格控制，包含了運動、戒菸、少鹽、少油、少糖的生活型態，這樣子才能夠維持長期的冠狀動脈治療效果。

請問哪些狀況建議優先選擇冠狀動脈繞道手術？

葉集孝醫師：冠狀動脈繞道手術是一個已經發展非常長期的術式，在很多大型的研究顯示，他對於病人最好的效果是存在於有糖尿病且多條冠狀動脈阻塞的病人。 另外就是冠狀動脈的阻塞非常嚴重的病人。我們有一個很複雜的計算冠狀動脈狹窄的方式，計算出來的分數在沒有糖尿病的病人超過32分，或是有糖尿病的病人超過22分的話，他就比較適合接受冠狀動脈繞道手術。如果計算出來的嚴重程度沒有達到這個分數，但是已經發生了心臟功能受損的情況的話，可能接受冠狀動脈繞道手術，對病人將來長期的預後是比較有幫助的。

請問冠狀動脈繞道手術會如何進行？

葉集孝醫師：通常我們會利用左側內乳動脈以及大腿的大隱靜脈來作為繞道手術的通路，把它接在狹窄的遠端，然後再接到主動脈上。等所有的術式都完成之後，讓心臟恢復跳動，然後移除體外循環機。這是傳統的術式，但是目前隨著時代慢慢地進步，現在還有不停跳的方式，就是讓心臟不要停下來，在有體外循環機，甚至沒有體外循環機的支持之下，都可以進行相對的繞道手術。更進一步的是微創型的繞道手術，我們可以經由左側的胸部切開一個小傷口，可以進行單條或多條的冠狀動脈繞道手術。

請問冠狀動脈繞道手術能帶給患者哪些幫助？

葉集孝醫師：對於冠狀動脈繞道手術的病人來說，相較於放支架或是僅僅接受藥物的治療，在存活率或是將來再發生胸悶、胸痛，甚至急性心肌梗塞及猝死的可能性，都是大幅的降低。很多大型的研究都顯示出，以冠狀動脈狹窄非常複雜的病人來說，接受繞道手術，他們長期因為胸悶、胸痛、急性心肌梗塞來到急診的機會或是住院的機會也會大幅的下降。所以，冠狀動脈繞道手術對於非常複雜的病人，可以獲得較良好的生活品質，以及長期存活率大幅提升的機會。

請問要如何減少冠狀動脈繞道手術的傷口併發症？

葉集孝醫師：冠狀動脈繞道手術大部分的病人都是糖尿病的患者，很多的病人或者家屬都會關心將來傷口癒合的情況。當然在手術後或是手術中施打抗生素是最重要的，其次就是手術傷口的護理，以及術後血糖、血壓的控制，這也是非常重要的部分。對於傷口的護理部分，除了維持表面的清潔之外，現在還有很多敷料或是術後負壓傷口照護系統，可以協助減少傷口的腫脹，以及讓組織液的清除比較方便，也可以稍微的減緩傷口感染的機會。

葉集孝醫師：印象非常深刻的是一位四十幾歲的原住民朋友，當初看到他的時候已經是非常虛弱地躺在病床的角落裡。可以看到一個很高壯威猛的原住民朋友，因為心臟疾病、心臟衰竭的程度，整個人變得非常非常地瘦弱，而且走兩步就會開始喘。在經過了心臟冠狀動脈繞道手術之後，他的太太給他非常好的調養。開刀前那時候看到他，大概一個一百八十公分的人只有五十幾公斤。後來到了門診，我還要勸他減肥才行。當初他的左心室射出分率從18％一直進步到40％，甚至到60％。在部落裡面的活動完全可以恢復正常，而且身體也越來越強壯。讓我感覺到，當外科醫師，特別是心臟外科醫師，有一種小小的成就感，覺得我們真的救了這個病人，讓他除了生命的延長、生活功能的恢復之外，也救了這個家庭。

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主動脈瓣位於左心室與主動脈之間，如果主動脈瓣變硬、變厚，便可能無法在左心室收縮時完全開啟，讓血液無法順利通過，稱為主動脈瓣狹窄。高醫心臟血管外科主任謝炯昭醫師指出，主動脈瓣狹窄初期沒有症狀，隨著主動脈瓣狹窄惡化，可能出現胸悶、胸痛、頭暈、昏厥等症狀，嚴重可能猝死。

「針對嚴重主動脈瓣狹窄，傳統的做法是利用開心手術進行主動脈瓣置換。」謝炯昭醫師說，「傳統主動脈瓣置換手術，必須先要開胸，接上心肺機，並讓心臟暫時停止跳動，對於年紀較大或身體狀況較差的病人而言，手術風險較高。」受惠於科技的進步，經導管主動脈瓣膜置換術（TAVI）已成為解決主動脈瓣狹窄的利器。

經導管主動脈瓣膜置換術（TAVI/ Transcatheter Aortic Valve Implantation）的發展提供給患者不同的選擇。謝炯昭醫師說，經導管主動脈瓣膜置換術是從股動脈放入導管，在影像系統的輔助下，讓導管通過主動脈瓣，確認位置後，便可展開導管上的人工瓣膜，取代病變的主動脈瓣。

相較於傳統開胸手術，經導管主動脈瓣膜置換術不須讓心臟停止跳動、不須使用體外循環、傷口較小、手術時間較短、住院天數較短，對年紀較大、共病很多的患者而言，手術風險較低，可以降低術後死亡率。經過多年追蹤，目前 10 年的文獻統計顯示，經導管主動脈瓣膜的耐久性還是很不錯的。

「雖然經導管主動脈瓣膜置換術常常可以在很短的時間內完成，但是很多時候並不是所有的病例都可以那麼簡單！」謝炯昭醫師說，「畢竟高科技也是要配合適當的操作，在術前、術中、術後整個團隊都需要密切配合、小心謹慎。」

舉例來說，進行 TAVI 手術的導管大概跟原子筆一樣粗，如果高齡患者的動脈較細或硬化，便可能在手術的過程中遭遇動脈破裂、出血的狀況；也可能遇到瓣膜鈣化很嚴重的病人，在展開瓣膜後，不容易貼合，而出現不同程度的測漏。謝炯昭醫師補充「由於每個人的解剖構造都有些差異，瓣膜鈣化的狀況也不一樣，所以術前會運用電腦斷層影像、心臟超音波，評估主動脈瓣膜的結構、尺寸、鈣化狀況，做好手術計畫、選擇合適的瓣膜以及尺寸大小、決定置放的深度及面對各種手術狀況的備案。」

經驗豐富的手術團隊會在術前擬定詳盡的治療計畫，並針對各種狀況進行沙盤推演，以高雄醫學大學附設醫院為例，TAVI 團隊包括心臟外科、心臟內科、影像醫學科、麻醉科、放射師、體循師及護理師等，在各領域不同專長的密切合作下，十多年來已成功為數百位主動脈瓣狹窄的年長者完成手術，患者的心臟衰竭與生活品質皆明顯改善。「手術過程中必須隨機應變，迅速處理各種突發狀況，盡力提高成功率、減少併發症。我們也養成了好的習慣，每次完成手術後，團隊也會回放檢視手術過程，持續學習精進。」謝炯昭醫師說

謝炯昭醫師說，高醫團隊也相當重視病人瓣膜的生命週期管理，會站在病人的角度做長遠的規劃，並選擇合適的人工瓣膜和手術方式。「我們都會與患者詳細討論，盡可能讓患者了解，幫助他們做決定。例如在選擇人工瓣膜時也要評估患者預期的剩餘壽命，如果患者相對比較年輕，便得考慮十年後可能需要接受瓣中瓣手術放入第二顆人工瓣膜的狀況。如果患者未來可能會因為心血管疾病而需要做心導管手術，可以考慮選擇瓣架較短的人工瓣膜，避免擋住冠狀動脈開口而造成冠狀動脈介入的困難。」

經驗豐富的 TAVI 團隊不僅擬定詳盡手術計畫，盡力確保手術成功，做好術後照護與追蹤，同時也考慮病人未來可能的治療需求，幫助患者達到較佳的預後！

筆記重點整理

• 主動脈瓣狹窄初期沒有症狀，隨著主動脈瓣狹窄惡化，可能出現胸悶、胸痛、頭暈、昏厥等症狀，嚴重可能猝死。
• 傳統主動脈瓣置換手術，必須開胸，接上心肺機，並讓心臟暫時停止跳動，對於年紀較大或身體狀況較差的病人而言，手術風險較高。
• 經導管主動脈瓣膜置換術不須讓心臟停止跳動、不須使用體外循環、傷口較小、手術時間較短、住院天數較短，對年紀較大、共病很多的患者而言，風險較低，可以降低術後死亡率。
• 進行經導管主動脈瓣膜置換術需要留意一些併發症，例如出血、感染、血栓、心律不整、主動脈剝離、心包膜填塞、冠狀動脈開口阻塞等。經驗豐富的手術團隊與詳盡的術前規劃能夠提高成功率、減少併發症。
• 術前規劃的部分會運用心臟超音波、電腦斷層影像檢查，評估主動脈瓣膜的結構、尺寸、鈣化狀況。在選擇人工瓣膜時也要評估患者預期壽命，考慮十年後可能需要接受瓣中瓣手術放入第二顆人工瓣膜的狀況。如果患者未來可能有需要做心導管介入手術，可以考慮選擇瓣架較短的人工瓣膜避免擋住冠狀動脈開口。

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