頭暈、心悸、喘不過氣？心房顫動易中風莫輕忽！

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

• 作者／ 照護線上編輯部
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70 多歲的老先生有膽固醇指數超標的問題，但是因為沒有明顯症狀，所以沒放在心上，直到心肌梗塞發作，緊急送醫放入心臟支架，才曉得事態嚴重。

低密度膽固醇（LDL-C）超標是導致心血管疾病的重要危險因子，亞東紀念醫院心臟血管內科許榮城主任指出，已經發生心肌梗塞、中風的患者屬於非常高度危險，建議要把低密度膽固醇（LDL-C）指數控制在 55 mg／dL 以下^[1]。

在台灣，高血脂、高血壓與高血糖已是相當常見的問題，而且隨著年齡增加，盛行率也越來越高。根據 2013～2016 年國民營養健康狀況變遷調查，20～39 歲民眾中，約 11.42% 有高血脂的問題；40～64 歲民眾中，約 28.72% 有高血脂的問題；65 歲以上民眾中，約 31.96% 有高血脂的問題^[2]。

低密度膽固醇（LDL-C）又被稱為「壞膽固醇」，是造成動脈粥狀硬化的主因。血液中的低密度膽固醇過高時，容易沉積在血管內皮裡，漸漸造成血管狹窄、阻塞，導致心血管疾病的產生。許榮城醫師說，在國人十大死因中，心血管疾病排第二位^[3]，僅次於癌症，是極為重要的健康議題。

與高血脂有關的健康危害，包括冠心症、腦中風等。許榮城醫師解釋，冠心症就是供應心肌的冠狀動脈狹窄、阻塞導致心臟肌肉缺氧，甚至壞死，可能造成心因性猝死。腦部血管狹窄、阻塞，便會導致缺血性腦中風，嚴重可能造成失能、死亡。

破解迷思，高血脂治療可以這樣做！

導致膽固醇超標的因素很多樣，包括基因、飲食、生活型態等，所以要控制膽固醇，也必須從飲食、運動、藥物多管齊下，藥物控制與非藥物控制都很重要。

許榮城醫師說，臨床上會根據患者的風險來決定個人化控制目標，若屬於低度危險，低密度膽固醇（LDL-C）的目標值為 116 mg／dL；若屬於中度危險，低密度膽固醇（LDL-C）的目標值為 100 mg／dL；若屬於高度危險，例如糖尿病大於 10 年或有其他危險因子目標值為 70 mg／dL；若屬於非常高度危險，如心肌梗塞或中風之病人低密度膽固醇（LDL-C）的目標值為 55 mg／dL^[1]。

許榮城主任舉一位 40 多歲李先生的個案為例，由於曾發生過心肌梗塞，因此他必須將低密度膽固醇（LDL-C）控制在 55 mg／dL 以內，才能確實降低心血管疾病的發生風險。李先生目前配合醫療團隊，以藥物結合調整生活習慣去控制低密度膽固醇，不僅成功達到目標數值，也未再發生心肌梗塞。

【個人化低密度膽固醇控制目標】

「很多患者都知道要控制低密度膽固醇（LDL-C），但是常常在看到抽血報告的低密度膽固醇數值降下來後，就自行停藥。」許榮城醫師表示，「高血脂是慢性病，一旦中斷服藥，血液中的低密度膽固醇（LDL-C）很快就會回升。但是血脂超標時，通常沒有症狀，必須抽血才有辦法知道。擅自停藥會導致血中的膽固醇不穩定，治療效果就會大打折扣！」

少數患者會中斷服藥的原因，是在服用降血脂藥物後出現肌肉痠痛，許榮城醫師說，若出現相關副作用，應該要回診與醫師討論，看看是否需要調整藥物。倘若擅自停藥，可能造成血液中膽固醇濃度起伏變化，而對身體造成負面影響。

史他汀類（Statin）是常見的降血脂藥物，能減少膽固醇在肝臟合成的量，可以讓低密度膽固醇（LDL-C）下降幅度達 30%～50%，不過有時會遇到患者感到肌肉痠痛、耐受不良之狀況^[2]。許榮城醫師說，目前也有降膽固醇針劑（PCSK9 inhibitor），採皮下注射每 2 週打一針，可以讓低密度膽固醇（LDL-C）下降達 50% 至 60% 的幅度，能幫助那些已經積極使用口服藥物但仍無法達標或耐受不良的患者，達到治療目標^[1]。

經過醫療團隊的指導後，降膽固醇針劑可以由患者或家屬在家使用，注射過程不會看到針頭，且有助提升便利性。

家屬共同參與，幫助血脂達標

老年人的慢性病比較多，經常合併使用多種藥物，容易忘記吃藥或重複吃藥，若有家屬共同參與，對患者很有幫助。許榮城醫師說，我們可以協助分裝藥盒，排好每天、每餐需要服用的藥物，並經常叮嚀用藥。

家屬可以幫忙記錄抽血報告、回診時間，了解控制成效，並提醒患者回診追蹤。除了藥物以外，飲食方面要提醒老人家避免高脂飲食以及高膽固醇食物，許榮城醫師說，鼓勵患者規律運動、養成良好生活型態，都對健康有幫助。

積極治療，預防中風、心肌梗塞復發

「已經發生過心肌梗塞、中風的患者，復發的風險比較高，一年甚至有 5% 至 10% 的機率再度發病。」許榮城醫師說，患者需要更積極地用藥物控制，做好次級預防。

血壓、血脂、血糖等各種慢性病都要控制達標，許榮城醫師強調，抗血小板藥物的使用也相當重要，可以預防血栓形成。除了最為人熟知的阿斯匹靈之外，現在也有不同機轉的抗血小板藥物。若是經歷心肌梗塞、裝完心臟支架，有時候還需要使用兩種抗血小板藥物，即「雙抗治療」^[4]。

醫師會綜合評估患者的狀況，決定抗血小板藥物的使用，請務必按照醫師的指示服用藥物，如果有出現腸胃不適、解黑便的狀況^[5]，一定要盡快回診，與醫師詳細討論。

重陽敬老月貼心小提醒

低密度膽固醇（LDL-C）超標是造成心血管疾病的重要因子，隨著年紀增加，盛行率也越來越高，由於沒有明顯症狀，很容易被忽視，使得血管狹窄、阻塞。許榮城醫師叮嚀，我們需要飲食、運動、藥物共同配合，讓血脂達到個人化目標，才能降低心血管疾病的風險！

10 月正值重陽敬老月，呼籲民眾多多注意家中長輩飲食習慣，少吃反式脂肪，多吃原型食物與蔬果，持續觀察慢性病用藥狀況，若是相關數值未改善或是用藥期間出現副作用，建議儘快回診與主治醫師討論，更換合適的治療方案。

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參考資料

1. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188
2. 國民營養健康狀況變遷調查2013-2016年成果報告 P.5
3. 衛生福利部統計處/國人十大死因
4. ACC/AHA Versus ESC Guidelines on Dual Antiplatelet Therapy: JACC Guideline Comparison
5. Dual antiplatelet therapy for coronary artery disease

公寓裡的陣陣呼救，劃破了 2016 年 8 月某個寧靜的早晨。這裡雖然是倫敦，但住戶、受害者與嫌犯，全都來自波蘭。^[1]

時年 25 歲，高 184 公分，重 72 公斤的波蘭男子 A，當時在地面層的自家臥房，被刀子砍傷。他擠過狹小的窗戶，落在前門的台階上，再從人行道逃脫。監視錄影器拍到同棟的住戶 B 與對街的鄰居 C，正離開該公寓，並朝著反方向走去。同時，幾名住戶聽到喊叫前來關心，但應門的卻是與 A 同住的 D。^[1]

不久，D 尾隨 A 出去。倒是 B 返回公寓，進入 A 的房間，一下站上沙發，一下又沾染 A 的血跡，踩出鞋印。另一頭，A 蜷曲在一輛停靠路旁的車後大聲求救，然後移動到距離自家 60 公尺外，位於別條街的住宅前倒下。裏頭的人聞聲出來察看，只見他癱在階梯上的血泊中，被血液浸漬的 T 恤則掉在身旁。^[1]

警方的假設

警方沿著血跡，一路從陳屍地點，追溯到 A 的家，並做出下列假設：

1. A 被攻擊的範圍僅限臥室。^[1]
2. 他身上所有的傷，都是在室內造成的。^[1]
3. 血跡顯示其路徑，且某部份能用監視錄影的紀錄佐證。^[1]

血斑型態

鑑識人員在公寓內找到幾種不同型態的血斑：

1. 沾有血液的表面碰觸其他物體時，會產生所謂的轉移血斑（transfer bloodstains）。^[2]在這個命案中，是混雜著頭髮，抹在床邊的牆上。^[1]
2. 血液受外力作用而四散的噴濺血斑（spattered bloodstains）。^{[1, 2]}
3. 在吸附性材質上才會有的滲透血斑（saturation bloodstains），^[2]則是集中在臥室裡的床墊上，顯示許多衝突都在那裏發生。^[1]

有別於室內，在窗檯以及逃脫的路途上，僅有幾滴受重力作用產生的滴落血斑（drip bloodstains）。^{[1, 2]}然而從保險桿上的血跡可見，當他躲到車後，失血量就已經開始增加。最後，在陳屍地點附近，他的血液更是宛如泉湧，^[1]不乏經口鼻噴出的吐氣血斑（expiration bloodstains）以及受到壓力而噴發的噴射血斑（projected bloodstains）。^{[1, 2]}

驗屍報告

A 的頭、頸、左肩、左腕以及右前臂，有多處刀傷。後腦勺的銳器創傷（sharp force trauma），能對應到公寓裡的血跡。最致命的一刀，約有 14 公分深：從頸部左側進入，穿過肌肉和氣管，並割斷右頸動脈。呼吸道與肺部，有被吸入的血液。另外，他身上其他地方，也不乏鈍器創傷（blunt force traumas）。至於 A 體內的微量大麻和安非他命，則被認為濃度不足以影響案情。^[1]

法庭判決

B、C 和 D 三個人，均被檢方以謀殺罪嫌起訴。B 表示，他目擊 D 在臥室裡刺傷 A，於是離開公寓。他事後又回來找 A，才會留下足跡。不過，因為 B 與 C 曾向警察撒謊，所以 B 對 D 的指控在庭上不具說服力，反而只是證明自己也在場。六個禮拜的訴訟過程中，B、C 與 D 都被認定案發時在 A 的臥室裡，而所有的刀傷也都在那裏發生。陪審團投票以 10 比 2，判決 B 和 C 有罪；但 2 次投票無法對 D 的部份達成共識，後者因此被無罪釋放。^[1]

然而，事情就到此結束了嗎？

血跡分析及全案重審

有一個新的專家團隊，重新檢視證據，並提出與判決迥異的看法。首先，在臥房裡慘遭割頸的 A，不可能在逃離公寓時只滴一點點血。他要嘛失血過多，幾分鐘內便休克倒下；要嘛全程用手加壓，結果血液流進氣管，難以呼吸，還會在室內和窗檯上製造出現場沒有的吐氣血斑。更何況監視錄影有拍到，他在街上雙手下垂，沒有摀住脖子。公寓內的血跡，則是頭部與背部流血所致，和頸部的致命傷無關。^[1]

其次，喉頭的刀傷會防止大聲呼救，但他卻叫到驚擾整棟樓房。此外，從吐氣血斑和噴射血斑的地點，可以推論關鍵刀傷發生在陳屍處附近，而非公寓裡。換句話說，根本不在那裏的 B 與 C，絕非殺死 A 的兇手。^[1]

基於新的證據分析，2021 年 1 月 B 和 C 的判決被撤銷，全案重審。同年 8 月，英國中央刑事法院（Central Criminal Court）放兩人回波蘭，與家人團聚。^[1]

參考資料

1. Grey S, Lartey J, Millington J, et al. (2022) ‘An avenue to miscarriage: a case report’. Forensic Science, Medicine, and Pathology.
2. 〈常用鑑識名詞對照表〉社團法人臺灣鑑識科學學會（Accessed on 14 OCT 2022）

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

• 本文與台灣科技媒體中心合作，內文經泛科學改寫。
• 本文轉載整合自台灣科技媒體中心《「研究使用血液快速評估人體對新冠病毒的細胞免疫力」專家意見》
• 資料更新至 2022 年 6 月 14 日，完整文章請見上方連結

最近，國際期刊《自然生物科技》（Nature Biotechnology）發表研究，發現透過血液的 PCR 定量技術，加以分析與「Ｔ細胞免疫」反應有關的細胞因子「CXCL10」在血液中的濃度，可以有效反映出Ｔ細胞對新冠病毒（SARS-CoV-2）的免疫反應程度和持續時間，未來將有助於評估疫苗追加接種的優先策略。

體液免疫力 vs 細胞免疫力

台灣大學醫學院醫學檢驗暨生物技術學系副教授 蘇剛毅 說明：這篇發表在 Nature 子期刊：《自然生物科技》的研究，建立一套量化的「趨化激素」（chemokine）：CXCL10 訊息核糖核酸（mRNA）的快速檢測技術，來判定個體對於新冠病毒感染保護性的細胞免疫能力（cellular immunity），進而預測是否可能發生再感染的風險。

CXCL10 是一個受到新冠病毒感染後，抗原特異性Ｔ細胞釋放「伽瑪干擾素」（IFN-g）去刺激單核細胞（monocyte）產生的一種趨化激素，可評估個體在保護性的細胞免疫能力。

國立陽明交通大學臨床醫學研究所副教授 陳斯婷 表示：自新冠肺炎疫情延燒至今，對於免疫力的理解大多數屬於「體液免疫力」，亦及抗體產生及其中和性的效價。然而適應性的免疫力，包含細胞免疫力以及體液免疫力，兩者協力方可徹底清除病原菌感染，以及提供完整的記憶型免疫力。

由於體液型免疫力的分析方式較為單純，且所耗費的經費以及分析的技術門檻較低，僅使用血清及蛋白質抗原便可完成分析，因此是研究之初各單位爭相開發的分析模式。相反的，細胞型免疫力因為牽涉複雜的Ｔ細胞作用機制、預測蛋白質抗源的專一性，以及分析儀器的高度研究門檻，眾多原因使得相關的研究進展較為緩慢。

蘇剛毅副教授 認為，本研究重要性在於，有別以往是偵測病毒相關抗原、抗體、核酸，更進一步了解個體本身對抗病毒的免疫能力，除了有助了解本身抗病毒能力與感染風險外，亦可幫助疫苗施打策略以及評估追加劑的必要性。而隨著病毒變異株陸續產生，這也有助我們了解，感染後康復或接種疫苗者，對這些變異株是否仍具抵抗力。

研究過程是什麼？

先前 2020 年 11 月，南非的研究團隊率先發表研究，以 SARS-CoV2 相關蛋白質刺激受試病患的血液樣本，再以高階的細胞分析儀器（高階多色流式細胞分析儀），找出血液中針對新冠病毒的Ｔ細胞活化的標幟，並以新冠病毒檢測陽性之病患與健康的人交叉比對，確認可成功分析有 SARS-CoV2 專一性的活化型Ｔ細胞群^[1]。

2022 年 6 月，紐約西奈山伊坎醫學院團隊的發表文獻，主要是採用上述團隊利用血液樣本的方式分析特定Ｔ細胞活化的標幟，但是分析Ｔ細胞活化的方式改用行之有年的一種快速的定量 PCR 方法，合併分析共同存在血液中的另一種免疫細胞（單核球）的特定基因表現（CXCL-10），此特定基因表現量會受到Ｔ細胞活化後產生的訊息（第二型干擾素）所調節，因此當共同存在血液中的免疫細胞接收到Ｔ細胞活化釋放出的訊息後，會讓此特定基因表達增加。因此團隊先透過分析各組別中血液的基因相關檔案，挑出這基因做為Ｔ細胞活化的替代標幟。

這個基因標幟在免疫學中並不陌生，但是團隊從各種 COVID19 病人及疫苗注射後的健康族群採樣，以上述方式分析後，得到這個具有統計意義的交集。團隊有鑒於此方法可能在專一性及敏感度稍嫌不足，因此也將測試結果與其他傳統的分析方式進行比較。

結果顯示，快速測試特定的標幟基因，與傳統方法分析Ｔ細胞的敏感度及專一性相當接近。

這種檢測方法有風險嗎？

陳斯婷副教授認為：

• (1) 本研究雖然使用血液檢體，但仍必須經過傳統的Ｔ細胞活化流程後，包含後續的定量 PCR 分析，耗時大約兩個工作天。
• (2) 用極少量的血液（2 uL）且不抽取 DNA，直接定量分析，在台灣的檢驗量能及學術單位並不普遍，若想開發仍必須熟練此技術的操作。
• (3) 利用其中一種免疫細胞的基因表現，間接做為Ｔ細胞活化的替代性指標，若遇到Ｔ細胞活化的反應不明顯時，可能會呈現誤差，不如單純分析Ｔ細胞來得精準。
• (4) 每一種蛋白質抗原由特定分子較小的胜肽所組成，會引起特定的Ｔ細胞反應，但這些胜肽片段都是經由電腦模型模擬預測並經過實際驗證後才能得知，才有助分析專一性Ｔ細胞的免疫力，而不是直接從現有資料庫就可以得到。

蘇剛毅副教授則表示，這篇研究結果確實可以輔助醫師、感染者甚至衛生主管單位在治療與防疫上的策略。但我們也必須要了解幾件事：

• 人體免疫系統受到任何內在、外在的刺激時，本來就會產生許多分子去因應，雖本研究是利用新冠病毒的「特異性抗原」誘發免疫系統，但研究中觀察Ｔ細胞是出的細胞因子「伽瑪干擾素」與單核細胞細胞因子「CXCL10」並非只受到新冠病毒刺激才產生，本研究並沒有評估新冠病毒以外的感染源或其他生理病徵影響。因此在臨床應用上，需要考量受測者的背景因素甚至疫情發展。
• 免疫反應伴隨的「細胞激素」或「趨化激素」，在數量上都需要受到適當調控，過多或過少都會造成身體的傷害，如果本研究在數量上面可以進一步探討決策閾值的問題，將更有應用性
• 本研究應用主要仍在輔助性評估，對於防疫與治療而言，還是需要遵照常規病毒檢測、生活防疫、疫苗接種等措施。

研究原文

• Schwarz, Megan., et al. (2022) “Rapid, scalable assessment of SARS-CoV-2 cellular immunity by whole-blood PCR.” Nature Biotechnology. https://doi.org/10.1038/s41587-022-01347-6

參考文獻

• [1] Riou, C., Schäfer, G., du Bruyn, E., Goliath, R. T., Stek, C., Mou, H., Hung, D., Wilkinson, K. A., & Wilkinson, R. J. (2022). Rapid, simplified whole blood-based multiparameter assay to quantify and phenotype SARS-CoV-2-specific T-cells. The European respiratory journal, 59(1), 2100285. https://doi.org/10.1183/13993003.00285-2021