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什麼是「國際關注公衛緊急事件」?判斷為PHEIC後又怎樣?

法律白話文運動_96
・2020/01/31 ・3335字 ・閱讀時間約 6 分鐘 ・SR值 561 ・九年級

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國際防疫的依據——《國際公共衛生條例》

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1月23日,世界衞生組織(World Health Organisation,WHO,下稱世衛)決定暫不針對2019新冠狀病毒(2019-nCoV)宣告「國際關注公共衛生緊急事件」(public health emergency of international concern, 下簡稱PHEIC),引發全球爭議。

  • 增補:而後WHO於1月30日針對新型冠狀病毒(2019-nCoV)召開第二次緊急會議,宣布將新型冠狀病毒的疫情列為國際公共衛生緊急事件(PHEIC)。世衛祕書長譚德塞表示,第一次緊急會議之後,全球病例數快速攀升,擴及許多國家,在中國以外的地區,也出現了7例無中國旅遊史的病例,因此,為防止2019-nCoV疫情蔓延到衛生體系較弱、準備不足以應付病情的國家,WHO正式將新型冠狀病毒疫情提升為國際公共衛生緊急事件。

2019新型冠狀病毒疫情擴散,各國都傳出病例,世衛組織的一舉一動也因此備受矚目。跨境移動頻繁、跨國交流密集的東/南亞諸國,經歷過SARS、禽流感、H1N1等傳染病的大爆發,對世衛領導的全球防疫體制多是既期待又怕受傷害。

世衛組織是聯合國家族中職司人類健康與公共衛生事務的專門機構(spcialised agency),但它也是自成一格獨立的國際組織,其設計及職權係依據1946年通過的國際公約《世界衛生組織憲章》而來。其中,會員國們早已授權世衛可以出於全球防疫的理由,對它們課予具拘束力的法律義務。

source:Wikimedia

促進全人類健康這件事很難,因此世衛組織要管的事很多也很雜,但關於「國際防疫」這件事,最重要的法律暨政策文件是這陣子常聽到的《國際衛生條例》(International Health Regulations, IHR),前身為《國際公共衛生條例》(International Sanitary Regulations)。1969年世衛大會通過了IHR,後來又因為檢討各種新型傳染病防治不力,於2005年改版,新版於2007年6月15日生效。

既然是有拘束力的法律文件,我們就得來了解一下IHR對國家課予的法律義務有哪些?由世界上194個國家無異議通過的IHR,基本上要求所有國家防止疾病於國內外擴散,並有效應對傳染病爆發。

更具體來說,IHR要求各國監督並管制傳染病的發展態勢、必要時須通知世衛組織、協助確認通報病例、加強國內疾病的監控、發展全國性公共衛生緊急事件的應對計畫。此外,國家也應在國際機場、港口、邊境設立健康設施、提供健康服務,以降低疾病「跨國」發展的風險。

什麼是「國際關注公衛緊急事件」?

在IHR的框架下,國家對於「國際關注公共衛生緊急事件」(PHEIC)甚至具有「立即回應」的法律義務。這是最近世衛組織針對新型冠狀病毒緊急召開專家會議的重點,也因為尚未將其列為PHEIC的決定,而引發爭議。

那麼,怎樣才算PHEIC?列不列為PHEIC又有什麼差別?

所謂的PHEIC是指對人類健康威脅「異常重大」的公共衛生事件,將因跨國傳染而對其他國家構成公共衛生風險,且潛在地需要整合性的國際應對措施(IHR 2005 第1條參照)。

國家如果認為其境內將會爆發PHEIC,應透過國家IHR聯絡窗口(Focal Point)於24小時內通報世衛,而通報內容應包括:所有已知關於疾病的資訊、政府已採取的措施、已確認之病例及死亡人數(IHR 2005 第6條參照)。

國家如果發現境內可能會發生國際公衛緊急事件,應於24小時內通報世界衛生組織。圖/pixabay

這部分,IHR其實要求得很細,且希望政府能保持暢通、即時的資訊更新——包括病例之定義及判斷方式、實驗室檢驗結果、傳染風險的途徑與態樣、病例數與相關死亡人數、可能的干預方式、防疫工作的困難,以及評估後國家所需之協助。這項通報義務適用於自然發生、意外、可疑的傳染病爆發,不管疾病起源如何,也不問國家是否能預見其發生(因此也包括境內傳染性生化武器之使用)。

這個規定的用意是,咱們先不追究或譴責疾病爆發的緣由,如果真的發生了自己處理不了的問題,在事情變得一發不可收拾之前,各國趕快把山芋丟出來,要燙大家一起燙。這個規定彰顯了IHR的目標是「共同面對並解決問題」,而非究責,這也一直都是世衛組織看待傳染病防治的態度。

那麼誰能決定PHEIC真的存在呢?世衛組織的總幹事(Director-General)具有最終決定及宣布的權力。

當然,這個決定不能憑空而來,需要考量緊急事件委員會(Emergency Committee)的建議、國家所提供的資訊、IHR附件二協助評估的決定工具、科學界現有的研究、國際傳染之風險,以及可能對經濟所造成的影響(IHR 2005 第12條參照)。

怎樣才算具有「國際關注」之緊急事件?

因此,流程是先確認PHEIC存在,才進行宣告。這裡值得一提的是,IHR附件二所提供的決定工具(decision instrument)包括了四個主要考慮因素,以判斷一個公共衛生事件是否屬於「國際緊急事件」。

其中,至少要有兩個要件能被明顯判斷,疫情才有可能被視為「國際」社會中的「緊急」事件,而且若當事國覺得自己判斷不了,也可以尋求世衛的意見,進行磋商。這四個主要考慮因素包括:

  • 該事件對公共健康影響的嚴重性。
  • 該事件是否不尋常或屬意料之外。
  • 該事件是否具跨國傳染的高風險。
  • 該事件是否危險到應該限制旅遊或貿易。
若相關國家不願國際合作,IHR還是賦予世衛透過非政府管道獲取資訊的權利。圖/pexels

若真的判斷為PHEIC,世衛又能怎樣?其實IHR就跟所有國際法律文件一樣,採取「以國家為主體」的模式,希望各國在國際防疫工作上自願合作。在傳染病爆發時,國家負擔主要的防治責任,而IHR缺乏執行機制也無法懲罰違規的政府,世衛組織也只能仰賴「同儕壓力」與「知識共享」來推展國際合作機制。不過,在有關國家不願合作的情況下,IHR還是賦予了世衛三大權限:

  • 在欠缺國家同意的情況下,從非政府管道取得資訊。
  • 在欠缺國家同意的情況下,與其他人分享疫情資訊。
  • 在當事國不願或無力合作的情況下,片面宣布PHEIC。

公開宣告PHEIC,足以令其他國家著手進行防疫準備,也能對不合作的國家施以政治壓力。需要注意的是,世衛對PHEIC的宣告並不能授權國際社會針對當事國進行任何強制性的干預措施。事實上,針對不願或無力應付嚴重傳染病爆發的國家,國際社會尚未有任何強制干預的國際實踐,遑論相關法律基礎。

要宣告PHEIC防疫措施,背後考慮因素很多

在建議任何防疫措施前,世衛組織通常都會考量該措施對當事國以及全球經濟可能造成的影響,比如是否要求政府在入境處增加健康檢查或大規模的檢疫措施。如果世衛想要「建議」任何國家採取貿易和旅遊限制,必須要有科學根據證明其必要性。因此,世衛組織也會特別考慮防疫措施是否會對弱國造成不成比例地負擔或衝擊,以及國際社會有限之補償。

各國政府為了防疫需求,可以透過國內法規政策自行增加貿易或旅遊限制。圖/pixabay

不過,如果政府為了防疫需求,透過國內法規政策自行增加貿易或旅遊限制,IHR沒有說不行,且若真有效,其實也算符合國際衛生法的目的。只是,各國仍需要考慮它們身上其他的國際法義務,比如國際貿易法、參與世界貿易組織的承諾、國際投資法和國際人權法等。尤其是後者,事實上IHR的前言和第3條都有提到,國家實施強制性的公共衛生干預措施,須符合國際人權法的原則及標準。

世衛是否會將2019新型冠狀病毒列入「國際公共衞生緊急事件」,相信今天就會揭曉。然而徒法不足以自行,再好的防疫規範,由國際到國內,都需要社會中每個人自我健康管理來配合。疫情風暴來襲時,依照專家建議,勤洗手、戴口罩,身體不適的時候盡量不要外出,這都是我們能夠做的。

延伸閱讀

  1. 鄭凱元,世衛組織宣布「武漢肺炎不構成 PHEIC」引爆親中爭議——談防疫政治與黑洞效應,換日線,2020-01-24。
  2. 韓世寧、連熙隆、陳國東、涂醒哲(2001),「國際衛生條例」修正背景與重點簡介,疫情報導,第17卷第6期,頁300-307。
  3. Renee Dopplick, Legal Obligations and Consequences When the World Health Organization Declares a “Public Health Emergency of International Concern”, Inside Justice, 2009-04-30.
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特發性肺纖維化難預料,盤點危險因子及身體警訊提醒
careonline_96
・2022/12/01 ・2270字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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60 多歲的陳太太慢性咳嗽、走路越來越喘持續有一段時間,由於症狀越來越嚴重而前往就醫,不料透過高解析度電腦斷層檢查竟確診為特發性肺纖維化。

有一回,陳太太因為急性惡化住院治療,由於她的肺功能已明顯受損,必須佩戴呼吸器才能幫助正常呼吸,也無法下床,為避免肺功能持續惡化,她經過醫師評估開始以抗纖維化藥物治療。台北慈濟醫院胸腔內科黃俊耀醫師回憶,經過藥物與復健治療一段時間後,陳太太的症狀獲得明顯改善,不用仰賴呼吸面罩就可以呼吸,也終於順利出院。

黃俊耀醫師說,抗纖維化藥物造福很多特發性肺纖維化的病人,幫助延緩病程、維持生活品質,像陳太太現在回門診時,肺部狀況維持得十分穩定,日常也可以自行出門散步、運動。

特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)是在找不出特定原因的狀況下,病人的肺泡漸漸形成結締組織,使得肺臟逐漸失去彈性、越來越硬,並形成一個一個空洞,而影響氣體交換的功能。

黃俊耀醫師表示,部分新冠肺炎 COVID-19 患者的肺臟也會出現局部纖維化,但是經過一段時間的追蹤,這些患者的纖維化會慢慢改善,而特發性肺纖維化則會持續惡化,相當棘手。

黃俊耀醫師指出,特發性肺纖維化是不可逆的變化,且患者容易因為感冒或感染等外部因素刺激,導致肺功能一直往下掉。

如果沒有接受適當治療,平均存活期僅 2 至 3 年。此外,硬皮症、類風濕性關節炎、皮肌炎等自體免疫疾病患者也是肺纖維化的高風險群,這類患者與特發性肺纖維化相似,肺功能會持續惡化,因此,在診斷與治療上也要謹慎對待。

盤點特發性肺纖維化危險因子

特發性肺纖維化是一種進程難以預料的疾病,假使出現呼吸道感染,容易造成肺炎,特發性肺纖維化患者一年大概有 16% 的病人會有急性惡化的風險,可能導致死亡。黃俊耀醫師說,「早期診斷特發性肺纖維化相當重要,如果患者沒有接受合適的治療,死亡率甚至比一些常見癌症的死亡率還高!」

目前認為特發性肺纖維化的風險因子,包括年齡(50 歲以上)、長期抽菸、胃食道逆流、空氣汙染、遺傳等。黃俊耀醫師回憶,曾經遇過一個家族中,6 個兄弟姊妹,便有 5 個特發性肺纖維化。所以會提醒患者的家屬也要去做肺纖維化篩檢,例如肺功能檢查、高解析度電腦斷層掃描等,希望能夠早期診斷、早期治療。

特發性肺纖維化可能出現慢性咳嗽、容易疲倦、越來越喘等症狀,因為不具特異性,很多患者會認為是老化現象或一般感冒,沒有放在心上,而延誤就醫。

黃俊耀醫師說,常見有患者直到症狀較嚴重時才就醫檢查,例如在運動的時候,覺得氣吸不上來,或感到體力越來越差,從前可以爬樓梯到四樓,現在可能爬二樓就必須停下來休息,但越晚治療也相對難以維持肺部正常功能。

因此,民眾若發現有慢性咳嗽,越來越喘的狀況,一定要及早就醫。黃俊耀醫師提醒,病史詢問、聽診後背下肺葉、肺功能檢查、高解析度電腦斷層掃描等都是有助於診斷特發性肺纖維化的方式。

積極治療特發性肺纖維化,維持生活品質

目前已有抗纖維化藥物可用於特發性肺纖維化的治療,黃俊耀醫師說,抗纖維化藥物能夠延緩病程進展,減慢肺功能惡化的速度。

「抗纖維化藥物從 2015 年納入健保給付,對特發性肺纖維化患者幫助很大。按時服藥的患者,可以減少約 7 成急性惡化的風險,延緩約 50% 肺功能的惡化,並能夠維持生活品質、延長存活期。」

黃俊耀醫師說,「在沒有治療藥物的年代,特發性肺纖維化患者的存活期大概只有 2 至 3 年,自從抗纖維化藥物問世之後,有些患者在門診追蹤了 7 年以上,肺功能都維持的相當穩定。」

除了藥物治療,特發性肺纖維化病人還需要接受復健治療、呼吸治療,幫助維持患者的肺功能。黃俊耀醫師說,肺纖維化到了非常嚴重的程度,便會協助患者登錄,等待肺臟移植的機會。

貼心小提醒

特發性肺纖維化初期症狀不明顯,如果有慢性咳嗽、容易疲倦、越來越喘等症狀,請及早就醫。黃俊耀醫師叮嚀,抗纖維化藥物對患者很有幫助,一定要規律服用藥物,並接受復健治療、呼吸治療,每年要記得接種流感疫苗,如果有上呼吸道感染的症狀,務必立刻就診,不可以拖延!

此外,在新冠肺炎 COVID-19 流行之後,坊間出現許多號稱可以治癒肺纖維化的偏方。黃俊耀醫師提醒,「這些偏方都沒有科學根據,千萬不要冒險使用,以免造成更多的傷害。」呼籲民眾若對藥物有疑慮時,都可以和主治醫師討論。

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被 Covid-19 感染後,病毒進入人體後去了哪裡?嗜好你哪一個細胞?——《從一個沒有名字的病開始》
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・2022/11/14 ・3757字 ・閱讀時間約 7 分鐘

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我們的生命被機緣所定義,即使是那些我們錯過的。
——《班傑明的奇幻旅程》

「有症狀的人,請戴口罩。」

這是長久以來,預防呼吸道感染的策略。我們一貫以呼吸道症狀,來辨識誰是那個可能散播病毒的「行動病毒複製機」。但隨著新冠病毒的出現,呼吸道症狀不再適用於辨識感染性與否;於是在疫情蔓延期間,防疫策略是無論有沒有症狀都得戴上口罩,甚至激進一點的作法,直接規定大眾關在家中、減少移動。

疫情蔓延期間,無論是否有症狀都得戴上口罩。圖/Pixabay

但是病毒真的這麼安分,就只待在呼吸道嗎?透過不同研究,我們可以一窺在 Omicron 出現前,新冠病毒在人體內到底「去了哪裡」。

最受新冠病毒青睞的人體細胞

新冠病毒透過棘蛋白與人類細胞表面的 ACE2 蛋白質受體結合。與特定細胞受體結合,是病毒「可能」入侵人體的第一個步驟。

那麼人體中哪些地方有最多 ACE2 呢?不管是口腔或鼻腔黏膜的上皮細胞,都有非常高量的 ACE2。

值得注意的是,與 SARS 病毒相比,新冠病毒棘蛋白與人體 ACE2 分子的親和力,增加了 10~20 倍[1]

也就是說,當你吸入含有病毒的空氣(機率較低),這些新冠病毒在路過上呼吸道之際,附著在上皮細胞的機率可能是 SARS 病毒的 10~20 倍,或者更有可能是透過你沾染病毒的手,觸摸鼻腔、口腔、眼睛的黏膜表皮(機率較高),而給了病毒機會感染上皮細胞。這足以解釋,為何新冠病毒最初感染階段,都是先在上呼吸道複製,且被感染的人甚至在沒有症狀的情況下,就具有傳播病毒的能力。這一點與 SARS 病毒非常不一樣,SARS 主要感染下呼吸道,且病人要在肺炎重症發病後 3~4 天才具有效感染性。

2020 年新冠疫情剛爆發時,穿梭在東亞各國的鑽石公主號遊輪[2],因為一位被感染的乘客在香港上了船,造成全遊輪被隔離在日本橫濱港。最終咽喉試子呈 PCR 陽性的有 712 人(占 19.2%),其中超過 50% 的人自始至終都沒有覺察到病毒的存在,這就是無症狀感染的比例。另外,約有 20% 的感染者出現下呼吸道肺炎症狀,以及 30% 屬於輕症的上呼吸道感染。整體來看,最大宗的感染者(80%)呈現輕微或無症狀。

而根據研究,24% 的確診者,眼睛結膜試子也會呈 PCR 陽性,陽性率約可維持五天左右。

現在就很清楚,為什麼防疫宣導一直告訴大家不要用手摸眼睛、嘴巴、鼻子,這是絕對有科學根據的。這些黏膜表皮,就是病毒入侵人體的要害,同時是人體系統受到影響的元凶,值得持續探討。

免疫機制控制病毒不亂竄

病毒在口腔或鼻腔黏膜上皮細胞的複製過程中,我們的身體也不是閒著沒事等病毒大軍進攻。當病毒嘗試與 ACE2 結合時,人體有足夠的時間,透過自身的先天性免疫反應對付病毒。

當免疫系統開始作用,我們可能會出現發燒、流鼻水、咳嗽等症狀。因為鼻腔與口腔是貫通的,病毒可以緩慢移到口咽、鼻咽、喉咽和整個上呼吸道,附著在黏膜上與 ACE2 結合進行複製。所以當我們使用快篩劑,無論是鼻咽或是唾液快篩,很容易從這些部位檢測到病毒。

鼻咽或是唾液快篩容易檢測到病毒。圖/Envato Elements

如果身體的先天免疫機制和肺部防禦能力夠強,透過上呼吸道局部的免疫反應,將病毒圍堵並控制,就可以預防病毒侵入下呼吸道和其他器官。病毒感染上呼吸道的表皮,並沒有影響到關鍵的人體功能(嬰幼兒除外,因為他們的呼吸通道較窄小,若有任何發炎腫脹,就可能造成呼吸困難的緊急狀況),因此新冠感染者多數呈現無症狀,或者可能只有輕微的上呼吸道症狀。最終新冠患者在完全無症狀或症狀輕微的情況下,有效地抵抗了病毒的入侵;大多數健康的年輕感染者都是這樣的情況。

但若是入侵的病毒量過高,或個人先天性的免疫力不足,病毒會在體內持續擴散。嚴重呼吸道感染症狀,甚至呼吸衰竭,可能發生在 1~3% 的人身上,而且經由解剖的結果已證實呼吸衰竭是最主要的死因。

德國解剖註冊中心在 2021 年10 月之前就已收集 1,129 名新冠疫歿者的解剖資料[3],認定 86% 的死因為新冠病毒感染,14% 為其他共病。研究發現,肺部的病變,以及病毒侵襲肺細胞,以至於大量發炎細胞浸潤,從而得出「嚴重發炎反應造成肺功能衰竭」是最主要的死因這個結論。

新冠病毒讓我們再度正視,肺臟這個重要器官,因其功能所需而座落在如此易受傷害的人體部位。台灣每年的十大死因,肺炎都有上榜,可見不論健康與否,一不小心,肺炎都可能成為終結生命的最後一根稻草。

病毒與你的「表面關係」可以很長久

我們已經知道新冠病毒嗜好人體的呼吸道,除此之外,它還有其他落腳處嗎?

回答這個問題之前,得先釐清一個重點:不同變異株喜歡去的人體部位不一樣。Delta 嗜好感染肺部,Omicron 的感染位置大多止於上呼吸道的咽喉部位。(參見第三章)

為什麼要知道病毒在我們體內去了哪裡?根據觀察,新冠確診者癒後可能出現各式與呼吸道功能無明顯關係的症狀,也就是現在俗稱的「長新冠」(Long Covid)。病毒學家因此懷疑,病毒是否透過不同機制持續存活在人體內,造成更深層的器官感染,才會導致多元症狀的長新冠出現。這是非常值得探討的問題。

事實證明,的確如此。

病毒透過不同機制持續存活在人體內。圖/Envato Elements

除了呼吸道的分泌物及口水(咽喉感染相關)等新冠診斷的主要檢體外,糞便也經常被檢測到病毒存在的跡象,頻繁到可以用下水道的病毒監測系統瞭解疫情的起伏,甚至可以監測變異株的多寡[4]

腸胃道:病毒長存的溫床

病毒不只頻繁出現在糞便中,還會長期存在某些人的腸胃道內。史丹佛大學團隊進行的長期研究[5],針對 113 名新冠輕症與中症的病人(重症已被排除),追蹤研究十個月,收集並分析他們糞便中是否仍有病毒 RNA。

結果發現,在確診後的第一週內,49.2% 的患者糞便中可檢測到新冠病毒 RNA; 四個月後仍有 12.7% 的人糞便中檢測得到病毒 RNA,但此時這些人的口咽試子的病毒 RNA 都已呈陰性,而在七個月後, 還有 3.8% 的人糞便中仍能檢測到病毒 RNA。仔細分析後,發現胃腸道症狀(腹痛、噁心、嘔吐)與病毒 RNA 是否持續存在於糞便中具有關聯性。

作者同時提醒,以上研究是在變異株 Omicron、Delta 出現之前進行的。不同變異株可能對呼吸道與胃腸道有不同嗜好或親和力,可能也會表現出清除率(每單位時間去除某種物質)的差異,這是病毒變異株固有的生物學特點,可能影響潛在疾病的特性。同時病毒如何存在於體內,也會受到自然感染生成的免疫反應,或疫苗接種引起的宿主免疫狀態的影響而有所差異。

病毒如何存在於體內會受疫苗接種引起的宿主免疫狀態而有所差異。圖/Envato Elements

另一項多中心的合作研究[6],長期追蹤 87 位新冠確診患者六個月,發現他們的 RBD 特異性記憶型 B 細胞數量維持不變(沒有減少),還出現單株抗體細胞有更新的現象,表達的抗體具有更多抗原差異,但病人血清對原始病毒株的中和抗體效價則持續下降。這表示六個月後,這些確診病人體內的 B 細胞仍持續對新冠病毒製造的分子作出反應,而這些病毒分子的來源就是腸胃道。研究指出,14 位確診者當中有一半可以在他們的小腸中檢測到新冠病毒 RNA,同時呈現陽性免疫反應。

病毒不只長存於腸胃,而且還是活跳跳的病毒。另一項研究[7]提供了充分證據。該研究追蹤免疫功能下降的病患,在確診一年之後,還可以從他們的盲腸組織細胞及乳房細胞直接培養出活病毒。研究者的結論是,免疫功能低下的患者,同時經歷了長新冠症狀和持續的病毒複製。整體而言,這些研究結果以及新興的長新冠研究,提高了胃腸道做為病毒長期藏匿之處,且可以長期影響症狀的可能性。

最後我們要問,除了上述提及的部位,還有其他人類的分泌物可以檢測到病毒嗎?我們必須釐清病毒會在哪些分泌物出現,以便在執行防疫措施時,可依重點需求區分輕重緩急的必備資訊,否則防疫很容易落入草木皆兵,造成不必要的恐慌與浪費資源。

* 本文內容所引用的文獻均發表在 Omicron 出現之前。基於 Omicron 與其他變異株在細胞嗜性的差異,本文部分內容不適用於 Omicron 感染。

——本文摘自《從一個沒有名字的病開始》,2022 年 11 月,商周出版,未經同意請勿轉載。

參考資料

  1. Wrapp et al. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science. 2020 Mar 13;367(6483):-1263.
  2. Sakurai et al. Natural History of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection. N Engl J Med. 2020 Aug 27;383(9):885-886.
  3. von Stillfried et al., First report from the German COVID-19 autopsy registry. Lancet Reg Health Eur. 2022 Feb 18;15:100330.
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