- 文／黃文龍醫師。現任新竹品味牙醫醫師。
- 原文轉載自牙醫師心底話〈補個蛀牙而已，為什麼補這麼久？〉
補個蛀牙而已，為什麼要補這麼久？而且還不一次補完，要我來好幾次，是不是想賺我的掛號費？
想當年我年紀還輕時，也覺得補牙很簡單，不就是塞個樹脂，照光就好了嗎？後來自己當了牙醫才發現，原來要把牙齒補好其實很花時間。光是把蛀牙仔細的挖掉就要花不少時間，再來得隔絕水氣，處理牙齒表面，用樹脂或陶瓷材料補起來，恢復原有的型態與功能。
補一顆蛀牙需要多少時間呢？
因為每一顆牙齒狀況不同，所以首先要評估蛀牙大小，越嚴重的蛀牙越難處理。蛀牙依嚴重程度分類為六級，但有些蛀牙在牙縫間，肉眼看不到，所以需要拍 X 光檢查。
評估蛀牙深度
以下照片就是典型的牙縫間蛀牙，如果沒有看 X 光片，用肉眼其實看不太出來，患者平常也不會痛，但喝冷水會有一點酸。
我一個星期會遇到幾個這種牙齒外觀完整（或只有一個小洞），但 X 光片上發現蛀了很大洞的牙齒。如果沒有照相紀錄，有些病人甚至會誤會：「我牙齒好好的，牙醫卻把我挖了一個大洞⋯⋯真是太黑心了啊！」
挖除蛀牙
在挖蛀牙之前，會先根據 X 光片估計蛀牙的深度，然後在挖除蛀牙的過程中使用高倍放大鏡或顯微鏡，避免移除健康齒質，並搭配放大設備的光源，讓蛀牙無所遁形。
牙齒真的很小，醫師在精細修磨的時候，甚至一個動作只移除 0.01 公分的齒質，如果沒有放大設備和光源，通常無法做得精細。
如果已經知道蛀牙靠近神經了，在挖除蛀牙時就要盡可能隔絕口水。因為口水中有很多細菌，隔絕口水可以避免細菌接觸到神經，導致神經發炎，減少之後抽神經的機率。
目前牙醫師在隔絕口水這個部分，真是下盡各種功夫。
最普遍的是一片橡皮布（rubber dam），再來就是各種高貴的隔溼裝置，例如 ZOO 或 Isolite 這類東西，目的都是保持牙齒乾燥。如果真要高品質的補牙，比方說美學樹脂填補、3D 齒雕等等，基本上隔溼是必要的。如果沒有隔溼，黏著劑沾到口水就會不黏了。大家小時候應該玩過貼紙吧？貼紙碰到水後就不黏了⋯⋯這就是一般聽到補樹脂容易掉的原因。
所以說，如果不能讓牙齒保持乾燥，那就不建議用樹脂補。如果要在口腔這個潮溼的環境裡，只放個棉捲就想要隔溼，實在是太難了，就像幾袋沙包就想把洪水擋住一樣，過程還要不斷更換棉捲，而且樹脂有時還會沾到棉絮，或太乾燥的棉捲拉下來時會損傷黏膜。棉捲只能算是一個簡易但沒那麼好的隔水工具。
補牙臨床技術
酸蝕（Etching）
蛀牙挖乾淨後，牙齒拋光或噴砂去除表面汙垢（biofilm），接著就可以進行酸蝕。目的是讓牙釉質表面去礦化，產生細微孔洞，讓塗抹黏著劑的時候可以盡量滲進去，才黏得緊。
歷史上有各式各樣不同成分的酸蝕劑，目前常用的是 37% 的磷酸。這麼酸的東西放到牙本質上面，如果沒有處理好，比較會有術後敏感的問題，因此有了選擇性酸蝕（selected etching）這種技巧，只酸蝕牙釉質，不酸蝕牙本質的方式，或是在牙本質的部分選用自酸蝕的黏著劑，減少補牙後牙齒敏感的問題。
酸蝕後可用氯己定（chlohexidine）消毒暴露的牙本質，同時延緩金屬基質蛋白酶（MMP），讓補的樹脂可以跟牙本質黏得更久。
當然，術後敏感的問題，不只是因為酸蝕劑本身，也可能是酸蝕劑放太久或沒沖乾淨，或黏著劑本身就會刺激牙髓神經，或是黏著劑附著失敗，上面的樹脂在受壓力時改變了牙本質的液體壓力造成敏感等各種原因。
黏著（Bonding）
樹脂填進去以前，一定要正確塗布黏著劑，不然樹脂跟牙齒之間是沒有辦法黏起來的。
了解黏著劑（bonding agent） 的使用是補牙齒的基本功。基本上不能沾一滴上去就直接照光，通常要用小毛刷在上面刷個 10 秒或 20 秒，讓黏著劑浸潤進去，再依照說明書建議的秒數吹乾。厚度不夠的話還要再塗一次。目前市面上常見的 4 代到 8 代黏著劑各有各的用法，黏著強度也不同。
金屬隔片
一般用樹脂直接填補蛀牙時，如果牙縫裡面有蛀牙，都需要放金屬隔片（或塑膠隔片），但建議要放各種牙齒形狀專用的隔片，不然一般簡易的隔片無法補出牙齒形狀，同時也可能造成食物容易塞牙縫。
填補
樹脂填補是相當保守的治療（minimal invasive），不需要挖除過多的齒質，就可以恢復外觀。但相對來說，樹脂本身照光會聚合收縮大約 5% 左右（好的樹脂只有 2%，爛一點的樹脂可能有 7%，所以取中間值）。
因此如果把一坨樹脂塞到很大的蛀洞，照光後，在窩洞最低處，樹脂跟牙齒交界的地方會因為材料本身聚合收縮，而產生樹脂體積約 5% 的縫隙。這個縫隙過了一陣子就會再次發生蛀牙，臨床上稱之為「二次蛀牙」。這個現象在牙縫蛀牙非常常見。
所以樹脂填補的標準作法是以每層 2mm 的厚度分層填補並照光，避免一次太大量收縮影響黏著強度、兩側牙釉質被中間樹脂收縮向內拉而產生裂痕或微滲漏造成二次蛀牙。有些高級樹脂的材料特性真的很接近陶瓷，耐磨耐咬，甚至在高超的技巧下，幾乎也能接近大自然創造出的牙齒美麗外觀。
另一個避免樹脂收縮的方式是製作「陶瓷嵌體」（微創齒雕），基本上就是目前牙醫界最熱門的 BPR（Bonded Porcelain Restoration），把陶瓷嵌體黏在中等程度的牙齒缺損上，美觀和強度比一般健保樹脂填補好很多，甚至幾乎恢復牙齒最健康狀態，對於追求治療品質的人來說是目前最好的選擇。
照光（Light curing）
填補完以後用甘油隔氧再照光，或併用酒精棉球擦拭去除氧化抑制層。這個步驟可以加強樹脂表面硬度，也減少未來樹脂染色的問題。
照光的時間要夠久，確保樹脂盡量聚合，尤其是牙縫間光比較照不到的部分。要不然，因為沒有聚合的樹脂軟軟黏黏的，會被口水沖掉，之後那邊就會出現一個縫隙，造成二次蛀牙。
填補完成後，進行型態修整、調咬合、拋光，這些步驟都很花時間。
調整型態
型態盡量做到天然、仿真，恢復最佳咀嚼功能。
調整咬合
要達到有咬合功能，不干擾顳顎關節，同時減少填補物過度受力、減少對咬牙過度受力。
拋光表面
拋光是讓表面平滑，去除銳利接縫，能減少表面牙菌斑累積，減少再次蛀牙的機率。減少補牙後染色，減少對咬牙磨耗，延長填補物壽命。
拋光是個很重要的步驟，拋光後的樹脂除了很美，也能用得比較久。
現在牙科市場中有各種拋光組，專門針對咬合面或鄰接面，或後牙或前牙的拋光，不同填補材質的拋光器材也有所不同。因此如果要讓填補物如自然牙齒一般光滑，需要使用可拋光的樹脂，配上各種拋光方式、器材及充分的時間，當然花費的成本相對很高。
以我的經驗來說，拋光的時間經常比補牙還要久，因此一般健保補牙不會順便拋光，而且大部分的診所可能也沒有提供拋光設備，通常是醫師自己自掏腰包準備各式高貴耗材，只用在自費病人身上。
有些患者習慣跟醫生說：「這個牙齒蛀一個洞，你幫我補起來就好了。」但實際上有些情況可能不適合用樹脂補，或難以直接填補。
什麼情況適合補樹脂？
- 蛀牙還沒有蛀到神經，而且窩洞的形狀四周圍都有牙齒齒質包圍
- 牙齒神經還是活的，而且沒有自發性疼痛
- 蛀牙位於咬合面窩溝裡
- 蛀牙蛀在頰側窩溝
- 蛀到牙縫，但蛀的範圍只在牙齒接觸面附近
其他超過上述範圍的牙齒缺損，就要考慮陶瓷嵌體（微創齒雕、3D 齒雕）。有些牙科陶瓷材料適合牙齒大範圍填補，可以做到傳統樹脂做不到的事情。但是用陶瓷嵌體來補牙，牙齒窩洞型態需要經過設計，在力學結構上能夠最大化承受咬合力，減少陶瓷應力集中碎裂風險，可以最大化延長健康牙齒使用壽命。
是不是跟建築師、結構技師在蓋大樓做的事情很像呢？
若是更大範圍的齒質破壞，就要考慮做整顆牙套，以延長牙齒使用壽命，例如金屬牙冠或全陶瓷牙冠（全瓷冠）。
根管治療後的牙齒，特別是後牙（小臼齒 + 大臼齒）不建議直接補起來。因為樹脂補在很大的破損裡面，咀嚼時會讓牙齒受到楔形力量，牙齒容易裂開。牙齒裂開基本上就沒救了。
如果牙齒破壞範圍更大，已經連牙套都不能做，那就只能建議拔掉了。
補牙可以用多久？
這個問題其實很難回答，因為這跟牙齒本身殘餘結構是否堅固、患者飲食習慣，以及是否好好刷牙等都有關，就像一台手機可以用多久一樣難以預測，可能可用 3 年，甚至更久，也可能剛買就掉到地上螢幕就碎了⋯⋯
但是，為了回答大家的疑問，終於還是有醫生做臨床研究回答這個問題。這是很多年前（1980 ~ 1990年代）的統計數據，每一個研究的數據不盡相同。一般來說，壽命的長度是：
陶瓷嵌體（微創齒雕）的壽命 > 銀粉 > 樹脂
當時計算銀粉壽命約 10 ~ 14 年，樹脂 6 年成功率約 50%。而台灣的健保奇蹟讓健保樹脂補牙可以每 2 年重補一次，因此有些人就說台灣健保的樹脂壽命只有 2 年⋯⋯
樹脂填補技術在 1990 年代有大幅度改良，再配上當今各式先進的設備及高超的技術，使用壽命想必比 30 年前的統計長更多。（但在健保低廉給付下，醫師要做好事情，都只能靠熱情，自掏腰包買先進材料。因此很少能像歐美國家，一顆補牙收一萬，讓醫師能好好仔細的補牙。）
對於有點大的蛀牙，我比較推薦的是陶瓷嵌體（微創齒雕），由技師耗費一週的工作天，設計外型、鑄造、染色、上釉，幾乎是一個藝術品。
陶瓷嵌體（微創齒雕）的耐久度也是極長，以目前常用的陶瓷材料 IPS e.max 來說，研究報告指出 96.6% 的嵌體經過了 13 年的使用都還是好的。這數值完勝一般所使用的樹脂或銀粉等補牙材料。
小結
當然，補牙的教科書就有幾十本、幾萬頁的內容，以上我只用短短章節講了最基本的操作，幾千字是無法講完全貌的，只是讓大家知道高標準的補牙的確要花許多時間，並非一坨樹脂塞下去，照光就結束了，因此很難在短短的約診時間內，補完所有蛀牙。
健保制度下，民眾可能希望一次掛號費 100 元就補完所有蛀牙，但是卻不知道事實上很難又快又好又便宜。所以，拜託不要在牙醫師花了半小時、一小時幫你認真補完牙後，用狐疑的眼光看著他說：「蛤？今天只補一顆喔？」（內心 OS：還要約下次喔？你是不是想賺我掛號費？）
昂貴的補牙器材，昂貴的進修課程，無數小時的付出，都是為了想把事情做好，追求極致。現在你知道，為什麼補個牙要補這麼久了吧！
參考資料
- Zero, D. T., Zandona, A. F., Vail, M. M., & Spolnik, K. J. (2011). Dental Caries and Pulpal Disease. Dental Clinics of North America, 55(1), 29–46.
- Fundamentals of Fixed Prosthodontics
- 責任編輯/竹蜻蜓
