不是肚皮不爭氣！試談男性在不孕中扮演的角色

• 作者／照護線上編輯部
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「醫師，我有卵巢早衰的現象，所以打算凍卵，但是聽說每天都要打排卵針，讓我好猶豫……」李小姐說。

「打排卵針是為了促使卵泡發育，才有辦法取得較多的卵子。」醫師說，「現在也有一針抵多針的友善排卵針，施打一次效果可以持續一週，便利性較高，也可大幅減少打針的次數。」

在台灣，每十對夫妻中大約有兩對會遭遇不孕的困擾。大新婦產科診所生殖中心陳志宏院長指出，「如果沒有避孕超過一年都沒有懷孕，就算是不孕症。至於 35 歲以上的婦女，如果超過半年還沒有受孕，便要盡快尋求專業的協助。」

有許多因素會導致不孕症，卵巢早衰是個常見的原因。陳志宏院長說，卵巢早衰通常沒有明顯症狀，患者往往是在接受檢驗後，才驚覺有卵巢早衰的狀況。

卵巢早衰的原因可分成先天因素和後天因素，大部分是先天因素，例如在出生之後，卵巢的細胞存量就比較少。陳志宏院長說，後天因素包括卵巢發炎、卵巢手術、壓力過大、作息不正常、吸菸等。

年輕女性發生卵巢早衰時，大多沒有明顯症狀，還是有規則的月經。陳志宏院長說，部分女性可能會發現月經週期縮短，本來是 28 天來月經，當卵巢功能衰退時，可能變成 26 天、24 天、甚至 21 天就來月經。月經週期縮短可能是卵巢早衰的徵兆，但是有些人的月經本來就不規則，所以也不會發現月經週期縮短的狀況。

卵巢早衰對生殖能力有顯著的影響，陳志宏院長說，除了卵巢存量過少，卵子品質也會下降，導致患者懷孕機率降低，而受精後的胚胎也可能無法順利發育。

有生育規劃的女性一定要留意卵巢早衰的問題，陳志宏院長說，抽血檢測抗穆勒氏管荷爾蒙（AMH）可以評估卵巢功能，抗穆勒氏管荷爾蒙（AMH）由卵巢中的小卵泡分泌。抗穆勒氏管荷爾蒙（AMH）的正常範圍在 2 ng/ml 至 5 ng/ml，當抗穆勒氏管荷爾蒙（AMH）小於 2 ng/ml 就代表卵巢功能衰退。

另一個評估方式是由陰道超音波檢查大於 2mm 的小卵泡數量，陳志宏院長說，若小卵泡數量減少，代表卵巢庫存下降。

及早了解卵巢功能，積極把握卵實力

「隨著年紀增長，卵巢功能將持續衰退。」陳志宏院長說，「女性可以透過抗穆勒氏管荷爾蒙（AMH）或超音波評估卵巢功能，預作生育規劃。如果打算晚一點生育，或已經發現有卵巢早衰的現象，可以考慮凍卵，保存卵實力。」

在較年輕的時候取卵，能夠一次取到較多卵子，而且卵子的品質比較好。陳志宏院長解釋，舉例來說，在 30 歲時，也許凍 8 至 12 顆卵，未來就有機會成功生下一個活產寶寶；到了 40 歲，可能要凍 20 至 40 顆卵，才有機會成功生下一個活產寶寶。而在 30 歲時，可能只要取一、兩次卵就足夠，但在 40 歲時，便需要多次取卵。

陳志宏院長提醒，「建議育齡年齡的女性要了解自己的卵巢功能，及早做好生育規劃。」

無論是要凍卵或是做人工生殖都需要從卵巢中取出卵子，而得先施打排卵針。陳志宏院長說，傳統的作法是使用短效型排卵針，每天一劑，連續施打 7 至 10 次。患者可以在家自行施打，或者回醫療院所施打。

如果很怕打針、不敢自己打針、或時間無法配合的患者可以考慮使用可以一針抵多針的友善排卵針。陳志宏院長說，施打後，醫師可依患者個情況追加短效型排卵針，對患者而言方便性較高，也比較友善。

根據臨床試驗，可以一針抵多針的友善排卵針的懷孕率、活產率皆與短效型排卵針無顯著差異。患者可以和醫師討論，選擇合適的方式。

從月經來潮到取卵大約是兩個禮拜，陳志宏院長說，如果要凍卵，就是直接把卵子凍起來，等到適當的時間再解凍、受精；如果要作人工生殖，大概會在取卵後 3 至 5 天植入。

針對不孕，目前的生殖科技有幾種方式可以輔助，例如吃排卵藥、人工受孕、試管嬰兒，各種方式的適用族群與成功率各不相同，需要經過專業的評估。陳志宏院長說，以大新婦產科診所生殖中心為例，每位患者都有個案管理師，醫師也會根據每個人的狀況提供個人化的療程，增加懷孕成功的機率！

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當我第一次驚喜瞥見打破對稱性的可能起源時，我驚訝地發現到這段歷程似乎很早就開始了，而這也為我運用綠色螢光蛋白追蹤細胞分化的研究鋪起了大道。卡羅琳娜與我想要進一步探索這個研究發現，所以我們提出了一個有關其終極源頭的簡單問題：精子進入卵子的位置是否對於胚胎一開始失去對稱性有任何影響？在線蟲與青蛙這類動物的胚胎中確實是這樣，但在哺乳動物（例如小鼠）的胚胎中也一樣嗎？

對稱藝術

當我們將生命的起源以動畫演繹出時，常常看到的影像就是精子設法進入沒有任何特徵的圓形卵子上，並融入其中。若情況是這樣的話，就很難看出精子進入卵子的位置是要如何對未來一切發育有所影響。在這個理想化的卵子上，任一處表面都與其他表面沒有任何差異。不過，當然還是存在有個參考指標，那個等同於「這邊是上面」的指標就是：極體。

極體是從減數分裂的不對稱過程中所產生，細胞「骨架」在這個過程中會聚集以協助細胞進行分裂。這個細胞骨架稱為紡錘體，它會從細胞中心點往細胞邊緣移動，產生出一個大大的卵子與一個小小的極體。我們可以合理認為，紡錘體與染色體的移動可能打破了卵子的對稱性，也造成了擠壓極體的發育。許多人的確注意到極體最終總是會落在受精卵進行分裂的那個平面上。

理查．加德納這位我們之前見過的科學家，發現極體會附著在卵子上，它不只會確立受精卵首次分裂成兩個細胞的那個平面，它還會在幾天後確立出囊胚的對稱軸。這項發現讓我們有所啟發。這真的是因為卵子中的軸向資訊會一直持續到囊胚階段，還是有其他的因素會影響胚胎發育的對稱性？在我們進行科學研究的過程中，我與卡羅琳娜在當下這個時間點想要知道的是，精子進入卵子的位置是否也會影響胚胎發育，並提供第二個定位線索。

卵子上的座標——精子進入的位置會影響胚胎發育嗎？

就像在地表上某個地點跟北極的相對位置，可以定義所謂的經線，我與卡羅琳娜想要知道，精子進入卵子的位置是否也可以提供相對於極體位置的另一位置資訊。若真的是這樣，我們就能更精準確立進行首次分裂的那個平面。這感覺起來很合理，因為極體的形成與精子的進入位置都會重新排列之後會運用在卵子分裂上的細胞骨架。若不是這樣，分裂的那個平面與精子的進入位置之間就只有隨機的關係。

以現代科技來說，我們很容易就可以解決這個問題。我們可以將這個過程拍成影片，來看看從精子進入卵子後到後續細胞進行分裂的幾天之間究竟發生了什麼事。但在我們開始研究的那個年代，不存在這樣的選項。我們無法拍攝小鼠胚胎從受精開始進入發育的影片，要等到幾天後胚胎進入囊胚階段才行。我們只能想辦法去標記精子進入的位置，以便可以追蹤它與受精卵在數小時後首次分裂的那個平面之間的關係。

我一開始想著要用某種自然一點的東西，像是胚胎幹細胞這種非常微小的細胞，在卵子受精後馬上附著在精子進入點上，因為那時還可以看到進入點，但最後我有了更簡單的辦法：我們改用肉眼看不見的微小螢光珠。我們成功了，但我很後悔沒有給這些珠子取個像「微球體」這樣酷炫的科學名稱。當然，同領域人士不認同的不僅僅只是這些珠子要怎麼命名，但「珠子」這個名稱有種簡樸感，所以批評者會用這個名稱來貶低我們的研究，這就是我們得要付出的代價。

一開始很容易就能看到精子是從哪裡進入卵子的。它會留下一個名為受精錐（fertilization cone）的小小凸起。受精錐是由卵子的細胞骨架所建構，並由肌動蛋白的纖維所組成，它大約會凸起半個小時。這時間剛好足夠嵌入一至兩個珠子來標記位置。

我們將這些珠子浸到名為植物血凝素（phytohemagglutinin）的蛋白質混合物中，珠子就會具有黏性。植物血凝素常用於讓細胞聚集在一起。因為人的手不夠穩定，所以卡羅琳娜會以一隻機械手臂來拿取具有黏性的珠子，並將珠子放到卵子的表面上，同時還會以另一隻機械手臂牢牢固定住剛受精的卵子。

雖然珠子很小，直徑只有 0.0001 至 0.0002 公分，但在紫外線的照射下看起來大多了，亮綠色的點讓我們很容易就可以追蹤它的命運。觀察受精卵的發育時，我們發現珠子最終會來到細胞首次分裂所產生的兩個細胞之間的邊緣，或者是非常接近這個地方。

受精卵的分裂平面真的是由精子決定的嗎？

我們一直都在挑戰我們的思考與發現。上述情況有可能是任何落在卵子表面的珠子都會掉進分裂溝（cleavage furrow）中。所以為了確認，我們進行了一項對照實驗，卡羅琳娜將另一顆類似的珠子隨機放在卵子表面的其他地方。令我們欣慰的是，這顆珠子最終沒有掉進細胞分裂時所產生的分裂溝中。對我們而言，這表示精子進入卵子的位置以某種方式「被記住」了，並且成為受精卵偏好進行分裂的地點。換句話說，若我們是對的，受精卵之所以會在這個平面進行分裂，是因為偏好（biased）而非隨機（randomly）。

我們持續獲得了各種新發現。在胚胎從兩個細胞發育成四個細胞的階段中，帶有精子進入標記的那個細胞，會傾向於先進行分裂。這個細胞的命運之所以會改變，是因為精子帶入的物質滋養了它嗎？受精的三天後，精子進入標記會留置在囊胚兩部位之間的邊緣處，一個部位是含有會形成胚胎本體的胚胎部分，另一個則是胚外部分。

這表示了，兩細胞胚胎內的其中一個細胞較容易發育成胚胎，另一個則傾向於變成胚外部分。我們感到震驚。我們觀察影像好幾個小時，甚至好幾天。我一開始根本不敢相信這些發現，所以我請卡羅琳娜一再重複進行實驗，打破早期對稱性的證據怎麼這麼簡單，會不會太簡單了？

可以理解地，對此感到懷疑的人士可能會吹毛求疵地表示，決定分裂平面的不是精子進入點，而是將珠子嵌在進入點的這個動作。為了驗證這個可能性，我們進行了許許多多的對照實驗，我之後會提到。我們已經確認過，將珠子放置在受精錐以外的任何一個地方，都不足以決定分裂的平面。但我們還有諸多其他事項要一而再、再而三的確認，因為我們必須很確定。

——本文摘自《生命之舞》，2023 年 9 月，商周出版，未經同意請勿轉載。

美劇《The Big Bang Theory》第 11 季第 6 集裡，Howard Wolowitz 狼吞虎嚥，深怕術前禁食餓著。旁邊的 Raj Koothrappali 也狂吃紓壓，聲稱為這個拜把兄弟深感焦慮。^[1]雖然 Raj 是「看人食米粉，你咧喝燒」，^[註1]操心撈過界；但不可諱言，輸精管結紮手術（vasectomy）總是令眾家好漢，聞之色變。實際上，這種侵入性醫療行為，通常無須禁食，^[2]事前會打麻醉，術後還有口服止痛藥，^{[3, 4]}理應免於嚴重蛋疼。不過，大家真該想清楚的，是將來不見得能生育的風險。^[5]有鑑於「反起反倒」^[註2]的人性不容忽視，近來體貼的科學家，發明了一項新科技，賦予男性隨時後悔的權力。

傳統與無刀口輸精管結紮術

在進入正題之前，我們先來複習舊有的技術，當作待會兒比較的基礎。男性結紮是為了預防在沒戴保險套的情形下，將精子射進女性體內，使之懷孕。^[4]手術步驟的摘要，大致如下：

1. 從陰莖至陰囊，甚至任何會遮蔽此部位的毛髮都要刮除。^[2]
2. 徹底把下體清洗並消毒乾淨。^{[2, 6]}
3. 施打局部麻醉。^{[2, 4, 6]}（少數選擇全身麻醉的男性，^[3]為防範食物從過度放鬆的胃部跑進肺臟，請務必預先禁食。^[7]）
4. 如果採取傳統輸精管結紮（incision vasectomy或conventional vasectomy），那麼外科醫師會從陰囊上方二側，分別劃道 1 至 2 公分的切口；若是無刀口輸精管結紮（no-scalpel vasectomy），則僅戳個 1 公分的小孔。^{[2-4, 8]}
5. 截斷輸精管，即破壞睪丸至尿道，這條精子聯外通路的其中一段。^{[4, 6]}
6. 用可吸收縫線或膠水收闔傷口；但無刀口的或可省略。^{[3, 4]}

ADAM 水凝膠結紮的原理

上述的結紮方法成功率高，術後一般頂多輕微不適，幾天即可恢復正常生活。^{[2, 3, 6]}然而，輸精管的廢存猶如革命建國，套句孫文的話，就是「建設難而破壞易」。^[9]重建程序相較複雜，^[4]依手法與其他因素而定，結紮逆轉後順利授孕的比率，約為 30% 至 90% 以上，並無百分之百的保障。^[10]為此，在美國維吉尼亞的 Contraline 公司，開發出一種名叫「ADAM」的暫時性結紮專利水凝膠，來避免絕育。^[11]

有些外科醫師本來就愛在結紮時，跟病人分享音樂，或同步講解流程。^[6]這會兒嘗試新科技，要是來首范瑋琪的〈到不了〉，肯定再貼切不過。局部麻醉後，一把狀似熱熔槍的推進器，前端穿過男性陰囊的皮膚，將水凝膠送入輸精管裡。^[5]灌進去的 ADAM，如同封堵水管的熱熔膠，阻塞輸精管，「♫不敢漏掉／一絲一毫♫」。^[11-13]往後肆無忌憚地無套射精，發散空包彈時，「♫你眼睛會笑／彎成一條橋♫」；因為精子發現「♫終點卻是我／永遠到不了♫」～^{[12, 13]}

據說短短 10 分鐘的手術，效果竟能維持二年，^[5]副作用又比現行的結紮方式更小。^[11]ADAM 水凝膠會自然降解，和排不出去的精子一樣，都能被身體吸收。^{[3, 11]}到期後輸精管恢復通暢，便可以積極增產報國（aka 製造全球人口負擔）。^[11]

ADAM 水凝膠的未來

2022 年 11 月 11 日，美商 Contraline 公司宣佈，澳洲墨爾本 Epworth Freemasons 醫院的團隊，已經成功地將 ADAM 水凝膠注射到 4 名男性受試者體內。除了於當地繼續努力，他們也計劃在 2023 年稍晚，展開自己國內大規模的臨床試驗。^{[11, 14]}期盼用所得的結果，於 2025 或 2026 年之前，換取美國食品藥物管理局的上市許可。^[11]將來一旦商業化，Contraline 還打算推出 1 年或 3 年等不同效期的產品，並與醫療保險公司洽談合作，提供男性消費者負擔得起的多元選擇。^[11]倘若哪天在臺灣或您所居住的國家也有此技術，您或您的伴侶會考慮使用嗎？

謝辭

平常多半撰寫鑑識相關的死人故事，難得有如此正向的作品。謹以本文獻給長期支持筆者創作的母親 Yun-yu Chen 女士，以及摯友 Chinling Huang 老師。希望二位不會介意，這是針對生理男性的衛教短篇。

備註

1. 看人食米粉，你咧喝燒：臺語發音 khuànn-lâng-tsia̍h-bí-hún，lí-leh-huah-sio；意思是替別人瞎操心。^[15]
2. 反起反倒：臺語發音 huán-khí-huán-tó；意指出爾反爾、反覆無常。^[16]

參考資料

1. ‘Big Bang Theory Quote 9327’. The Big Bang Theory. (Accessed on 12 NOV 2022)
2. ‘Vasectomy’. (03 FEB 2022) Cleveland Clinic.
3. ‘Vasectomy (male sterilisation)’. (18 MAR 2021) U.K. National Health Service.
4. Stratton KL, Zieve D, et al. (01 JAN 2022) ‘Vasectomy’. Medline Plus.
5. Brown M. (11 NOV 2022) ‘Male contraceptive being trialled in Melbourne dubbed a game changer by researchers’. ABC News.
6. Stormont G, Deibert CM. (17 JUL 2022) ‘Vasectomy’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
7. ‘General anesthesia’. (18 DEC 2020) Mayo Clinic.
8. Australian State Government of Victoria. (08 AUG 2019) ‘Contraception – vasectomy’. Better Health Channel.
9. 陳春生（2014）〈第二章 孫中山政黨思想之演進〉《政黨論:孫中山政治思想研究（一）》，第21頁；臺灣商務印書館
10. ‘Vasectomy reversal’. (20 AUG 2021) Mayo Clinic.
11. Gupta S. (10 NOV 2022) ‘This company is creating a new kind of birth control for men’. Fast Company.
12. ‘Male Contraceptive Initiative Awards Grant to Contraline null’. (24 JAN 2019) Contraline.
13. 福茂唱片（02 FEB 2012）「范瑋琪 Christine Fan ─ 到不了（官方版MV）」YouTube.
14. ‘Contraline Announces First Patients Successfully Implanted in Male Contraceptive Study’. (11 NOV 2022) Contraline.
15. 許晉彰、盧玉雯「看人食米粉，你咧喝燒」《台灣俗語諺語辭典》，第458頁；五南圖書出版股份有限公司
16. 「反起反倒」（2011）教育部臺灣閩南語常用詞辭典