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肝膽相照?脂肪肝和膽結石——《我的十堂大體解剖課》

八旗文化_96
・2016/07/04 ・2878字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 517 ・六年級

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擁有再生能力的神奇器官

在腹腔,其實還有許多有意思的臟器等待學生探索。

首先是肝臟,這是人體內最大的器官,重量約一點五公斤左右。主要位於右上腹,與胸腔的右肺間隔著薄薄的橫膈膜相對。肝臟上緣大約在第六肋間的位置,通常比一般人想像中還高,前後有右肋骨圍成的胸廓保護,而肝臟並由右一路延伸到左肋骨下部。顯微鏡下的肝組織是由許許多多六角形的單位緊密排列而成的,這些六角形的組織稱為肝小葉,肝小葉正中為肝靜脈的分支,肝小葉周圍有小葉間動脈,將營養與氧氣送到肝細胞。

經過福馬林固定後,無論是健康或有疾病的肝臟,顏色都沒有太大差別,外觀都是暗紅色,差別只是癌症腫瘤所在的地方會比較偏白或偏黃。

不過,有肝癌的大體老師,肝臟尺寸明顯會比其他大體老師的大上許多,甚至可能比正常尺寸大一點五倍以上,大到很難移出體腔,上面還有一球一球的結節。在課堂上,無論解剖什麼區域,我們都要求學生養成習慣,盡可能做最小的破壞,沒有必要就不做過度的切割,所以遇到這種情況,學生操作起來就特別辛苦,有時連手都很難伸進去,得費加倍工夫才能移出肝臟。

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肝臟(liver)在腹腔中的相對位置,以韌帶相隔;綠色為膽囊(gall bladder)。圖/wikipedia

至於有脂肪肝的肝臟,在解剖檯上倒不見得可以明顯分辨。由於俗稱為「肝包油」,民眾可能以為,脂肪肝就是肝臟周圍包覆一層脂肪,但其實並非如此,脂肪肝是肝臟「細胞裡」有很多脂肪,那些過多的脂肪以油滴的方式存在肝臟細胞裡,因為密度跟其他組織或體液不同,所以才能透過超音波檢查出來。

移出肝臟後,會先讓學生認識肝臟的分葉。根據不同的血管供應,肝臟有多個分葉,臨床上甚至會細分到八個肝節,但我們大體解剖課上,主要是分四個葉來觀察。

從肝臟的正面觀察,很清楚可分為左、右葉,右葉比左葉大,兩葉間以鐮狀韌帶相隔,這個構造下緣圓索狀的韌帶為肝圓韌帶,在胎兒時期是臍靜脈,帶著從媽媽來的充氧血回到胎兒體內,出生後就退化成韌帶。翻到肝臟後下方,可以觀察到呈 H 型的裂隙,右直豎是下腔靜脈和下方的膽囊構成,左直豎由向後延伸的鐮狀韌帶和肝靜脈韌帶構成,中間一橫則是血管進出的肝門。藉由這 H 型的劃分,就能很清楚看出肝臟的四葉,兩直豎左右各為左葉與右葉,H 所圍的上下兩區則分別為尾葉與方葉。

人體的肝臟是一個非常神奇的器官,它是有強大再生能力的。日前報載有位父親因肝硬化合併肝癌,若要活命,除了換肝別無選擇,四個孝順的兒子知道後,搶著捐肝救父,最後經由抽籤決定讓老三捐肝,歷經十二小時手術,兒子捐出三分之二肝臟給父親,保住了父親的性命。新聞照片上術後的父子兩人拉開上衣,露出長長的手術刀疤,令人印象深刻。

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之所以可以把肝臟捐給另一人,那是因為肝細胞是一種特化的上皮細胞,它是有再生能力的,所以有些肝臟疾病很嚴重的患者,可以經由活體肝臟移植手術重獲生機。手術後,經過一段時間,肝臟的體積有機會恢復到原先的 90% 以上,不過,所謂的肝臟再生,並不是指切除左肝或右肝以後,若干時間後會長回一副完整的肝臟,而是剩餘的部分經由細胞分裂增加細胞數目或代償而體積變大。

膽結石與內視鏡

肝臟有點像是一座人體裡的化學工廠,負責營養素的代謝與儲藏、製造膽汁、解毒、分解紅血球等。其中製造消化所需的膽汁是肝臟的重要功能之一,膽汁由肝小葉間膽管收集,再儲存在膽囊中。

膽囊是位於肝臟內臟面的梨狀組織,長約八到十公分,寬約二到四公分。很多人以為膽汁是膽囊製造的,但它其實是負責濃縮跟儲存,再釋放到十二指腸輔助消化作用進行。膽結石形成的原因很多,通常當膽汁中膽固醇過飽和時,可能就會造成膽汁過於黏稠,甚至形成結晶變成膽結石,當膽結石大到壓迫膽囊造成發炎,就會引起疼痛,若無法以藥物治療,就得倚靠外科手術切除膽囊。

我媽媽多年前也罹患過膽結石,膽石大到都把膽囊塞滿了,醫生建議要切除膽囊才能解決這個問題。媽媽知道要開刀以後,非常害怕,因為許多年前,我大舅因為肝病做過手術,手術後在肚子上留下觸目驚心的賓士標誌型傷口,她到醫院探視大舅時看過這傷口,十分驚駭。

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因為膽囊的位置是被肝臟蓋住的,我媽媽很擔心她也得在肚子上被開一道長口子,才能取出膽石,手術後不知道有多痛呢。但她的擔心其實是多餘的,早期膽結石手術採開腹手術,傷口確實頗大,得在右上腹切開大概十五公分左右的切口以進行手術,但近年來膽結石手術多半都採用內視鏡微創手術,只會開三到四個小傷口,疼痛度大幅減輕,術後恢復也很快。

達文西
近年來微創手術在台灣大為風行,圖為被許多大醫院購買的達文西手臂系統。圖/wikipedia

微創手術已經成為一種趨勢,我們學校模擬醫學中心為了讓學生熟悉這項手術,也採購了內視鏡訓練箱供他們練習,不只在學學生可以申請,校友也可以來練習。

這組設備包含鉗子、剪刀等各種精密小型工具,前端有針孔攝影鏡頭,學生必須學習雙眼注視著螢幕,操作超過三十公分長的器具,訓練難度有分級,內容五花八門,例如,操作機械鉗子夾取特定顏色的 BB 彈,有時 BB 彈下方還會鋪上一層洋菜膠,學生必須在不弄破這層脆弱的洋菜膠前提下,成功夾取 BB 彈才算「過關」;此外還有操作鉗子來剝葡萄皮,或是剪裁海綿,練習切割及抓取……等訓練項目,這聽起來好像有點像是遊戲,但做起來可是相當有挑戰性。所有訓練都是為了讓學生習慣看著螢幕開刀,把內視鏡器械變成自己手部的延伸。

外科是一門很講究「手技」的學問,要膽大、心細、手穩,才能在分秒必爭的情況下,冷靜且迅速做出正確判斷,並能精準處理病灶,這是一件很難的事情,必須透過反覆練習,才能使技藝臻至純熟。雖然這門課不算學分,但系方真的很希望學生能多花時間來磨練技術,成為德術兼備的良醫。

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話說我媽媽那次透過內視鏡手術取出的膽石,竟然有一顆橄欖這麼大,術後我打趣說:「妳要是不肯取出來,以後妳過世火化完,應該可以撿出很大顆的舍利子吧?」我媽媽摘除膽囊後,很快就恢復健康了。因為膽囊基本上是個儲存的「容器」,切除膽囊以後,膽汁還是會從肝臟製造,只是沒辦法儲存,因此對於高脂肪的食物,會比較難以消化,成為「無膽之人」的媽媽,必須要清淡飲食,但除此之外,日常生活並沒有太大的影響。

談到膽,倒是讓我想起一些以前做實驗時的發現。不知道為什麼,中文會以膽的大小來譬喻勇氣的多寡,不是有個成語叫做「膽小如鼠」嗎?但真的要追究起來,其實很多老鼠是連膽都沒有的,像是做實驗用的大鼠(rat),就是生來無膽的,倒是體型較小的小鼠(mouse),才是「有膽」之物,只是老鼠的膽還真是蠻小的就是了。


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對醫學以外的人來說,解剖學深奧複雜,對大體既是好奇又害怕。解剖室裡到底發生了什麼事情?醫學生如何忐忑地切下第一刀?《我的十堂大體解剖課》,八旗文化出版。

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微創主動脈支架手術,精準治療主動脈剝離與主動脈瘤
careonline_96
・2023/05/02 ・2174字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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「醫師,我爸剛剛在家突然說肚子很痛,然後就倒在地上。」家屬焦急地說明事發經過。70 多歲的老先生虛弱地躺在急診推床上,顯得很不舒服。

「現在的血壓 68/40mmHg!」護理師大聲回報數據。

「你父親有什麼疾病嗎?」醫師問。

「有高血壓,但是不願意吃藥。」家屬補充說明,「很常抽菸,一直都戒不掉。」

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老先生的腹部劇痛、明顯鼓脹,血壓又很低,代表可能有大量內出血的狀況。林口長庚心臟外科教授陳紹緯醫師指出,緊急電腦斷層檢查顯示,患者有顆腹主動脈瘤,而且已經破裂,造成大量內出血。

經過討論後,家屬決定選擇微創主動脈支架手術。陳紹緯醫師回憶,緊急放入主動脈支架後,患者的狀況漸漸穩定下來。因為幸運撿回一條命,患者的態度變得相當配合,願意定期回診,把血壓控制好,甚至還成功戒菸!

主動脈與心臟相連,是負責將血液送往全身的大動脈。陳紹緯醫師指出,主動脈可以分為幾個部分,一開始是往上的「升主動脈」,接著經過「主動脈弓」,然後是向下延伸的「降主動脈」,穿過橫膈膜到達腹腔後稱為「腹主動脈」。

常見的主動脈疾病包括主動脈剝離、主動脈瘤。陳紹緯醫師說,主動脈剝離在亞洲人較常見,主動脈瘤西方人較常見。

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談到「主動脈剝離」,要先了解主動脈的結構。陳紹緯醫師解釋,主動脈壁的結構可分為內層、中層、外層,當內層破損時,血液可能灌入主動脈壁內,將主動脈壁撕裂、撐開,形成「假腔」。假腔會對血流能夠通過的真腔造成壓迫,而影響通往各個器官的血流。

主動脈剝離發生時,患者會突然感到非常劇烈的胸痛,從前胸痛到後背。陳紹緯醫師說,根據剝離的位置可將主動脈剝離分成「甲型主動脈剝離(Type A)」與「乙型主動脈剝離(Type B)」,剝離範圍包括升主動脈稱為「甲型主動脈剝離(Type A)」,剝離範圍僅降主動脈稱為「乙型主動脈剝離(Type B)」。甲型主動脈剝離是威脅性命的急症,死亡率相當高,很多患者會在發作時猝死。

「主動脈瘤」並不是腫瘤,陳紹緯醫師說,我們的主動脈會長期承受血流衝擊,當主動脈壁退化,便可能漸漸膨大。主動脈各處都有可能形成主動脈瘤,像氣球般越脹越大的主動脈瘤,破裂的風險會越來越高。主動脈瘤的危險因子包括老年人、高血壓、抽菸、家族病史等。

治療主動脈疾病,化解危機

處理主動脈疾病時,一般會根據病灶的位置來採取不同的治療策略。

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甲型主動脈剝離(Type A)或升主動脈瘤的治療方式建議採取標準外科手術,切掉剝離或脹大的主動脈,然後換上一段人工血管。陳紹緯醫師說,乙型主動脈剝離(Type B)或腹主動脈瘤可考慮使用微創主動脈支架手術,若發生在降胸主動脈,可使用胸主動脈支架;若發生在腹主動脈,會使用 Y 型支架。

主動脈支架手術是微創血管內治療,近年來已發展成熟並普遍運用於主動脈疾病。陳紹緯醫師說,藉助先進影像系統的導引,可在主動脈內放置人工覆膜支架,讓血流走在主動脈支架內,隔絕病變的主動脈,如此一來便能避免主動脈破裂、剝離而造成致命併發症。

微創主動脈支架手術的作法是從患者的腹股溝穿刺,將導線延伸到病變的主動脈,然後利用導管傳送系統,將主動脈支架精準地置放於主動脈病灶處。

陳紹緯教授說,相較於傳統開胸、開腹手術,微創主動脈支架手術能大幅降低手術風險,因為術中失血量較少、傷口很小,讓患者術後疼痛較少、恢復期較短。

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微創主動脈支架手術後,有可能發生滲漏或支架移位,患者一定要定期回診追蹤檢查。陳紹緯教授叮嚀,平時請保持良好的血壓控制,改善生活習慣,才能降低疾病復發的危險。由於每個人的年紀、解剖構造、手術風險都不相同,醫師會在審慎評估、詳細討論後,擬定較合適的治療策略。

貼心小提醒

常見的主動脈疾病如主動脈剝離、主動脈瘤,較容易出現在男性、年紀較大、高血壓、抽菸、有家族病史的族群。

陳紹緯提醒,主動脈剝離或主動脈瘤破裂往往是突然發生且相當致命,大家最好把菸戒掉,把血壓控制好,才能降低可能的風險。具有危險因子的民眾可以到心臟血管外科就診,接受專業的評估,及早介入才能化解危機!

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痔瘡讓人坐立不安好苦惱!治療方式有哪些及有何差異?
careonline_96
・2023/01/03 ・1996字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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「醫師,我的痔瘡又發作了…」王小姐忍痛拖著沉重的步伐進到診間,手扶在桌緣不敢坐下來。

「平時痔瘡會掉出來嗎?」醫師問。

「蹲下或排便完痔瘡都會掉出來,需要用手推回去。」王小姐說,「昨天沒有馬上把痔瘡推回去,結果就腫起來了。」

檢查發現,痔瘡脫出且腫脹得相當厲害。博田國際醫院大腸直腸外科謝依蒨醫師指出,由於痔瘡經常脫出、流血,對患者的生活與工作造成極大困擾,因此在急性期緩解後,便安排了微創痔瘡雷射消融手術。

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相較於傳統痔瘡手術,微創痔瘡雷射消融手術的手術傷口較小、疼痛較少、恢復期較短,讓患者能夠較早回到工作崗位,而且可以保存較多肛門黏膜組織,維持肛門的彈性與功能。

讓人坐立難安的痔瘡

我們的肛門口具有由黏膜及韌帶所組成的結締組織,稱為肛門墊,謝依蒨醫師表示,原本的肛門墊富有彈性,但是隨著年齡、排便習慣、以及一些造成腹壓上升的因子,例如重訓、懷孕、肥胖等,可能導致肛門墊鬆弛、老化,以及黏膜內血管叢壓力增加,漸漸形成痔瘡。

謝依蒨醫師指出,痔瘡最常見的症狀為排便出血與肛門腫脹疼痛,此外還有肛門搔癢、異物感、難以清潔、痔瘡脫垂需用手推回等也是病人常見的困擾。

由於痔瘡是良性組織,所以是否要介入治療,主要取決於痔瘡對於患者生活品質的影響。

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每個人的生活型態不同,對痔瘡的忍受程度也不同,謝依蒨醫師說,如果痔瘡對生活的影響不大,可採取保守治療,利用口服藥或藥膏來緩解症狀;若是痔瘡脫出已嚴重影響工作與生活品質,或經常出血導致慢性貧血,就要考慮介入治療。

痔瘡介入治療有何差異?

不同類型的痔瘡適合不同的處理方式,需要經過醫師的評估,才能做決定。謝依蒨醫師解釋,若是內外混合痔,需要動刀切除才會消失;若是以內痔為主的痔瘡,治療選項相當多元,包括傳統痔瘡切除手術、橡皮筋結紮手術、微創雷射消融手術等。

傳統痔瘡切除手術是直接切除痔瘡,傷口較大,術後疼痛較劇烈,需要三週至一個月的復原期,且會損失較多的肛門黏膜組織。

橡皮筋結紮手術一次只能處理一顆,大部分患者需要分多次進行,藉由結紮的方式慢慢切割掉內痔黏膜,整體療程需較長時間,病人也因反覆疼痛而畏懼治療。

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謝依蒨醫師說,醫療技術持續進步,目前較新的微創痔瘡雷射消融手術採用不同的原理,利用雙極雷射封閉痔瘡的血流供應,促使痔瘡萎縮,又能保留肛門口富有彈性的黏膜組織,對肛門口的傷害較小,有助保留肛門墊的功能,避免因為切除過多肛門黏膜而造成肛門彈性變差或狹窄,影響排便功能。一次可以處理整圈的痔瘡,效率比較好。

微創痔瘡雷射消融手術適合用於大部分為內痔、以出血症狀為主的病患,術後可以有效改善症狀。謝依蒨醫師說,因為傷口較小、疼痛較少、恢復期較短,對於相當忙碌或害怕疼痛的患者而言,是較合適的選項。

微創痔瘡雷射消融手術可在局部麻醉或舒眠麻醉下進行,醫師會在肛門口周圍適當的位置切開針孔般的小傷口,放入雷射探頭,然後利用雷射的能量封閉痔瘡的血流供應。謝依蒨醫師說,痔瘡萎縮後,黏膜便能與括約肌貼合,改善痔瘡出血與脫垂的狀況。術後一週內,肛門僅有腫脹感,但不致影響日常生活。

貼心小提醒

想要預防痔瘡惡化,建議多攝取蔬菜、水果,維持良好的排便習慣,謝依蒨醫師說,在有便意時去上廁所,解便完就起身,對肛門口的壓力較小。如果長時間蹲坐馬桶,甚至一邊滑手機滑到忘記時間,導致肛門黏膜裡面的血管壓力增大,較容易使痔瘡惡化。

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遇到痔瘡脫出的狀況,要盡快將痔瘡推回肛門內,避免痔瘡腫脹疼痛。如果經常有痔瘡出血、脫出的狀況,使工作、生活品質受到影響,可以和醫師討論介入治療,選擇適合的方式!

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大腸直腸癌手術,精準麻醉提升安全性
careonline_96
・2021/05/27 ・2173字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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大腸直腸癌是台灣發生率最高的癌症,每年新增約 16,000 名患者。針對大腸直腸癌,手術是主要的治療方式,近年來相關的技術、麻醉也持續進化。

高雄醫學大學附設中和紀念醫院大腸直腸外科王照元教授指出,大腸直腸癌手術的趨勢是微創手術,常用方式包括腹腔鏡手術與達文西機械手臂。

微創手術具有多項優勢,除了手術傷口較小、較美觀之外,也可大幅減少術後疼痛,讓患者能提早下床活動,縮短住院天數,傷口相關併發症也隨之降低。受惠於科技進步,微創手術亦可獲得相當清晰的影像,讓手術出血量也減少許多。

「現在的 3D 腹腔鏡或達文西機械手臂,影像品質好且可以將影像放大,如達文西機械手臂,甚至將傳統影像放大 10 倍,讓醫師看得更清楚,在處理一些較為困難部位如直腸癌或困難病人肥胖病患,或深部淋巴結廓清除與神經保留,能做得更完整與細膩。」王照元教授說明,「因為傷口小、疼痛少,我們的患者在手術完,大約 24 小時內,幾乎都可以下床走路。」

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目前多數大腸直腸癌都會用微創手術來做治療,除非遇上一些特殊狀況,例如腫瘤非常大、侵犯到旁邊的組織、已造成阻塞或穿孔或在某些先前有腹部手術病患等,是否能適合用微創手術就需要謹慎評估。

精準麻醉 OMT 提升手術安全性

腹腔鏡手術或達文西機械手臂皆是在相對狹小的空間裡操作,所以理想的麻醉是非常重要,否則患者在手術中可能會打嗝、躁動,影響到手術的進行。

「越精細的手術,對麻醉的要求就越高。」高雄醫學大學附設中和紀念醫院程廣義副院長說明,「精準麻醉 OMT(Optimal Muscle Tension) 是一個很大的進步,能夠讓病人全身的肌肉,尤其是腹部肌肉完完全全的舒緩,不會妨礙到外科醫師,且可以增加手術的術野,是相當重要的麻醉方式。」

大腸直腸外科王照元教授補充,「對執刀醫師來講,手術過程中保持肌肉完全鬆弛,較不會出現一些突發的抽動,在分離一些重要的血管、神經時,會相對穩定與安全。」

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所謂的精準麻醉 OMT 包含幾個部分,在誘導麻醉的時候,會於患者周邊肌肉使用監測器,評估肌肉鬆弛情況。醫師讓患者進入深層的肌肉鬆弛狀態,手術過程中會完全控制呼吸、氣道壓力,並監測血壓、血氧濃度等。由於肌肉完全鬆弛,更有助於降低腹腔鏡手術中須灌注的氣體量,減少術後的腹痛和併發症。

因為能持續監測肌肉鬆弛的狀態,在追加藥物時,可較準確地拿捏劑量,程廣義副院長說,「手術結束後,病人能夠較快甦醒,不容易產生異常的呼吸或是其他吸入性的情況。」

速效逆轉劑幫助肌力快速恢復

程廣義副院長解釋,採用精準麻醉 OMT 時,常會搭配速效逆轉劑使用。速效逆轉劑能捕捉肌肉鬆弛劑,讓肌肉鬆弛劑無法繼續作用,然後再經由腎臟來把它排泄掉。速效逆轉劑能夠很快發揮效果,約 2、3 分鐘就會作用,使患者從深層肌肉鬆弛中回復,且進行自主呼吸。

根據針對在亞裔人口的研究,使用速效逆轉劑從深度麻醉恢復的平均時間比使用傳統逆轉劑快 82% 。

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與傳統逆轉劑相比較,速效逆轉劑的麻醉藥物殘留較少,噁心、嘔吐的相對風險較低,呼吸抑制的風險較低,對心血管的影響也較小。使用速效逆轉劑,大概有四千分之一的機率出現過敏反應,所以麻醉醫師會密切觀察、謹慎處理。

程廣義副院長分享,曾經有位患者來接受達文西手術,術前很緊張,所以花了一些時間跟他說明精準麻醉過程。隔天手術很順利,患者很快就清醒了,而且醒來的時候沒有明顯不適,患者甚至還詢問「手術結束了嗎?」其實,他已經經歷了好幾個小時的手術。程廣義副院長說,「精準麻醉 OMT 可以適用於大部分需要全身麻醉插管的手術,幫助病人在較和平的狀態下,度過艱難的手術過程。」

王照元教授也分享,有位大腸直腸癌患者在這幾年間總共開了 3 次刀,第 1 次接受達文西手機械手臂切除大腸癌是採用傳統麻醉,術後因為頭暈、想吐持續了好一段時間,讓他感到很不舒服。後來因為發生肝臟轉移,所以做了第 2 次手術切除肝臟腫瘤,第 2 次手術他選擇使用精準麻醉。術後他很快甦醒,也沒有明顯不適,他開心地說,「哇!感覺差好多!」到了第 3 次手術,準備切除肺部腫瘤的時候,他就堅持一定要使用精準麻醉。

貼心小提醒

大腸直腸癌的發生率高,但是隨著手術、麻醉、藥物等各方面的進步,治療成效已有長足進步。患者要與醫師充分討論、密切配合,才能提升治療品質、獲得較佳的預後。

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