肝膽相照？脂肪肝和膽結石——《我的十堂大體解剖課》

擁有再生能力的神奇器官

在腹腔，其實還有許多有意思的臟器等待學生探索。

首先是肝臟，這是人體內最大的器官，重量約一點五公斤左右。主要位於右上腹，與胸腔的右肺間隔著薄薄的橫膈膜相對。肝臟上緣大約在第六肋間的位置，通常比一般人想像中還高，前後有右肋骨圍成的胸廓保護，而肝臟並由右一路延伸到左肋骨下部。顯微鏡下的肝組織是由許許多多六角形的單位緊密排列而成的，這些六角形的組織稱為肝小葉，肝小葉正中為肝靜脈的分支，肝小葉周圍有小葉間動脈，將營養與氧氣送到肝細胞。

經過福馬林固定後，無論是健康或有疾病的肝臟，顏色都沒有太大差別，外觀都是暗紅色，差別只是癌症腫瘤所在的地方會比較偏白或偏黃。

不過，有肝癌的大體老師，肝臟尺寸明顯會比其他大體老師的大上許多，甚至可能比正常尺寸大一點五倍以上，大到很難移出體腔，上面還有一球一球的結節。在課堂上，無論解剖什麼區域，我們都要求學生養成習慣，盡可能做最小的破壞，沒有必要就不做過度的切割，所以遇到這種情況，學生操作起來就特別辛苦，有時連手都很難伸進去，得費加倍工夫才能移出肝臟。

肝臟（liver）在腹腔中的相對位置，以韌帶相隔；綠色為膽囊（gall bladder）。圖／wikipedia

至於有脂肪肝的肝臟，在解剖檯上倒不見得可以明顯分辨。由於俗稱為「肝包油」，民眾可能以為，脂肪肝就是肝臟周圍包覆一層脂肪，但其實並非如此，脂肪肝是肝臟「細胞裡」有很多脂肪，那些過多的脂肪以油滴的方式存在肝臟細胞裡，因為密度跟其他組織或體液不同，所以才能透過超音波檢查出來。

移出肝臟後，會先讓學生認識肝臟的分葉。根據不同的血管供應，肝臟有多個分葉，臨床上甚至會細分到八個肝節，但我們大體解剖課上，主要是分四個葉來觀察。

從肝臟的正面觀察，很清楚可分為左、右葉，右葉比左葉大，兩葉間以鐮狀韌帶相隔，這個構造下緣圓索狀的韌帶為肝圓韌帶，在胎兒時期是臍靜脈，帶著從媽媽來的充氧血回到胎兒體內，出生後就退化成韌帶。翻到肝臟後下方，可以觀察到呈 H 型的裂隙，右直豎是下腔靜脈和下方的膽囊構成，左直豎由向後延伸的鐮狀韌帶和肝靜脈韌帶構成，中間一橫則是血管進出的肝門。藉由這 H 型的劃分，就能很清楚看出肝臟的四葉，兩直豎左右各為左葉與右葉，H 所圍的上下兩區則分別為尾葉與方葉。

人體的肝臟是一個非常神奇的器官，它是有強大再生能力的。日前報載有位父親因肝硬化合併肝癌，若要活命，除了換肝別無選擇，四個孝順的兒子知道後，搶著捐肝救父，最後經由抽籤決定讓老三捐肝，歷經十二小時手術，兒子捐出三分之二肝臟給父親，保住了父親的性命。新聞照片上術後的父子兩人拉開上衣，露出長長的手術刀疤，令人印象深刻。

之所以可以把肝臟捐給另一人，那是因為肝細胞是一種特化的上皮細胞，它是有再生能力的，所以有些肝臟疾病很嚴重的患者，可以經由活體肝臟移植手術重獲生機。手術後，經過一段時間，肝臟的體積有機會恢復到原先的 90％ 以上，不過，所謂的肝臟再生，並不是指切除左肝或右肝以後，若干時間後會長回一副完整的肝臟，而是剩餘的部分經由細胞分裂增加細胞數目或代償而體積變大。

膽結石與內視鏡

肝臟有點像是一座人體裡的化學工廠，負責營養素的代謝與儲藏、製造膽汁、解毒、分解紅血球等。其中製造消化所需的膽汁是肝臟的重要功能之一，膽汁由肝小葉間膽管收集，再儲存在膽囊中。

膽囊是位於肝臟內臟面的梨狀組織，長約八到十公分，寬約二到四公分。很多人以為膽汁是膽囊製造的，但它其實是負責濃縮跟儲存，再釋放到十二指腸輔助消化作用進行。膽結石形成的原因很多，通常當膽汁中膽固醇過飽和時，可能就會造成膽汁過於黏稠，甚至形成結晶變成膽結石，當膽結石大到壓迫膽囊造成發炎，就會引起疼痛，若無法以藥物治療，就得倚靠外科手術切除膽囊。

我媽媽多年前也罹患過膽結石，膽石大到都把膽囊塞滿了，醫生建議要切除膽囊才能解決這個問題。媽媽知道要開刀以後，非常害怕，因為許多年前，我大舅因為肝病做過手術，手術後在肚子上留下觸目驚心的賓士標誌型傷口，她到醫院探視大舅時看過這傷口，十分驚駭。

因為膽囊的位置是被肝臟蓋住的，我媽媽很擔心她也得在肚子上被開一道長口子，才能取出膽石，手術後不知道有多痛呢。但她的擔心其實是多餘的，早期膽結石手術採開腹手術，傷口確實頗大，得在右上腹切開大概十五公分左右的切口以進行手術，但近年來膽結石手術多半都採用內視鏡微創手術，只會開三到四個小傷口，疼痛度大幅減輕，術後恢復也很快。

近年來微創手術在台灣大為風行，圖為被許多大醫院購買的達文西手臂系統。圖／wikipedia

微創手術已經成為一種趨勢，我們學校模擬醫學中心為了讓學生熟悉這項手術，也採購了內視鏡訓練箱供他們練習，不只在學學生可以申請，校友也可以來練習。

這組設備包含鉗子、剪刀等各種精密小型工具，前端有針孔攝影鏡頭，學生必須學習雙眼注視著螢幕，操作超過三十公分長的器具，訓練難度有分級，內容五花八門，例如，操作機械鉗子夾取特定顏色的 BB 彈，有時 BB 彈下方還會鋪上一層洋菜膠，學生必須在不弄破這層脆弱的洋菜膠前提下，成功夾取 BB 彈才算「過關」；此外還有操作鉗子來剝葡萄皮，或是剪裁海綿，練習切割及抓取……等訓練項目，這聽起來好像有點像是遊戲，但做起來可是相當有挑戰性。所有訓練都是為了讓學生習慣看著螢幕開刀，把內視鏡器械變成自己手部的延伸。

外科是一門很講究「手技」的學問，要膽大、心細、手穩，才能在分秒必爭的情況下，冷靜且迅速做出正確判斷，並能精準處理病灶，這是一件很難的事情，必須透過反覆練習，才能使技藝臻至純熟。雖然這門課不算學分，但系方真的很希望學生能多花時間來磨練技術，成為德術兼備的良醫。

話說我媽媽那次透過內視鏡手術取出的膽石，竟然有一顆橄欖這麼大，術後我打趣說：「妳要是不肯取出來，以後妳過世火化完，應該可以撿出很大顆的舍利子吧？」我媽媽摘除膽囊後，很快就恢復健康了。因為膽囊基本上是個儲存的「容器」，切除膽囊以後，膽汁還是會從肝臟製造，只是沒辦法儲存，因此對於高脂肪的食物，會比較難以消化，成為「無膽之人」的媽媽，必須要清淡飲食，但除此之外，日常生活並沒有太大的影響。

談到膽，倒是讓我想起一些以前做實驗時的發現。不知道為什麼，中文會以膽的大小來譬喻勇氣的多寡，不是有個成語叫做「膽小如鼠」嗎？但真的要追究起來，其實很多老鼠是連膽都沒有的，像是做實驗用的大鼠（rat），就是生來無膽的，倒是體型較小的小鼠（mouse），才是「有膽」之物，只是老鼠的膽還真是蠻小的就是了。

對醫學以外的人來說，解剖學深奧複雜，對大體既是好奇又害怕。解剖室裡到底發生了什麼事情？醫學生如何忐忑地切下第一刀？《我的十堂大體解剖課》，八旗文化出版。