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肝膽相照?脂肪肝和膽結石——《我的十堂大體解剖課》

八旗文化_96
・2016/07/04 ・2878字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 517 ・六年級

擁有再生能力的神奇器官

在腹腔,其實還有許多有意思的臟器等待學生探索。

首先是肝臟,這是人體內最大的器官,重量約一點五公斤左右。主要位於右上腹,與胸腔的右肺間隔著薄薄的橫膈膜相對。肝臟上緣大約在第六肋間的位置,通常比一般人想像中還高,前後有右肋骨圍成的胸廓保護,而肝臟並由右一路延伸到左肋骨下部。顯微鏡下的肝組織是由許許多多六角形的單位緊密排列而成的,這些六角形的組織稱為肝小葉,肝小葉正中為肝靜脈的分支,肝小葉周圍有小葉間動脈,將營養與氧氣送到肝細胞。

經過福馬林固定後,無論是健康或有疾病的肝臟,顏色都沒有太大差別,外觀都是暗紅色,差別只是癌症腫瘤所在的地方會比較偏白或偏黃。

不過,有肝癌的大體老師,肝臟尺寸明顯會比其他大體老師的大上許多,甚至可能比正常尺寸大一點五倍以上,大到很難移出體腔,上面還有一球一球的結節。在課堂上,無論解剖什麼區域,我們都要求學生養成習慣,盡可能做最小的破壞,沒有必要就不做過度的切割,所以遇到這種情況,學生操作起來就特別辛苦,有時連手都很難伸進去,得費加倍工夫才能移出肝臟。

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肝臟(liver)在腹腔中的相對位置,以韌帶相隔;綠色為膽囊(gall bladder)。圖/wikipedia

至於有脂肪肝的肝臟,在解剖檯上倒不見得可以明顯分辨。由於俗稱為「肝包油」,民眾可能以為,脂肪肝就是肝臟周圍包覆一層脂肪,但其實並非如此,脂肪肝是肝臟「細胞裡」有很多脂肪,那些過多的脂肪以油滴的方式存在肝臟細胞裡,因為密度跟其他組織或體液不同,所以才能透過超音波檢查出來。

移出肝臟後,會先讓學生認識肝臟的分葉。根據不同的血管供應,肝臟有多個分葉,臨床上甚至會細分到八個肝節,但我們大體解剖課上,主要是分四個葉來觀察。

從肝臟的正面觀察,很清楚可分為左、右葉,右葉比左葉大,兩葉間以鐮狀韌帶相隔,這個構造下緣圓索狀的韌帶為肝圓韌帶,在胎兒時期是臍靜脈,帶著從媽媽來的充氧血回到胎兒體內,出生後就退化成韌帶。翻到肝臟後下方,可以觀察到呈 H 型的裂隙,右直豎是下腔靜脈和下方的膽囊構成,左直豎由向後延伸的鐮狀韌帶和肝靜脈韌帶構成,中間一橫則是血管進出的肝門。藉由這 H 型的劃分,就能很清楚看出肝臟的四葉,兩直豎左右各為左葉與右葉,H 所圍的上下兩區則分別為尾葉與方葉。

人體的肝臟是一個非常神奇的器官,它是有強大再生能力的。日前報載有位父親因肝硬化合併肝癌,若要活命,除了換肝別無選擇,四個孝順的兒子知道後,搶著捐肝救父,最後經由抽籤決定讓老三捐肝,歷經十二小時手術,兒子捐出三分之二肝臟給父親,保住了父親的性命。新聞照片上術後的父子兩人拉開上衣,露出長長的手術刀疤,令人印象深刻。

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之所以可以把肝臟捐給另一人,那是因為肝細胞是一種特化的上皮細胞,它是有再生能力的,所以有些肝臟疾病很嚴重的患者,可以經由活體肝臟移植手術重獲生機。手術後,經過一段時間,肝臟的體積有機會恢復到原先的 90% 以上,不過,所謂的肝臟再生,並不是指切除左肝或右肝以後,若干時間後會長回一副完整的肝臟,而是剩餘的部分經由細胞分裂增加細胞數目或代償而體積變大。

膽結石與內視鏡

肝臟有點像是一座人體裡的化學工廠,負責營養素的代謝與儲藏、製造膽汁、解毒、分解紅血球等。其中製造消化所需的膽汁是肝臟的重要功能之一,膽汁由肝小葉間膽管收集,再儲存在膽囊中。

膽囊是位於肝臟內臟面的梨狀組織,長約八到十公分,寬約二到四公分。很多人以為膽汁是膽囊製造的,但它其實是負責濃縮跟儲存,再釋放到十二指腸輔助消化作用進行。膽結石形成的原因很多,通常當膽汁中膽固醇過飽和時,可能就會造成膽汁過於黏稠,甚至形成結晶變成膽結石,當膽結石大到壓迫膽囊造成發炎,就會引起疼痛,若無法以藥物治療,就得倚靠外科手術切除膽囊。

我媽媽多年前也罹患過膽結石,膽石大到都把膽囊塞滿了,醫生建議要切除膽囊才能解決這個問題。媽媽知道要開刀以後,非常害怕,因為許多年前,我大舅因為肝病做過手術,手術後在肚子上留下觸目驚心的賓士標誌型傷口,她到醫院探視大舅時看過這傷口,十分驚駭。

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因為膽囊的位置是被肝臟蓋住的,我媽媽很擔心她也得在肚子上被開一道長口子,才能取出膽石,手術後不知道有多痛呢。但她的擔心其實是多餘的,早期膽結石手術採開腹手術,傷口確實頗大,得在右上腹切開大概十五公分左右的切口以進行手術,但近年來膽結石手術多半都採用內視鏡微創手術,只會開三到四個小傷口,疼痛度大幅減輕,術後恢復也很快。

達文西
近年來微創手術在台灣大為風行,圖為被許多大醫院購買的達文西手臂系統。圖/wikipedia

微創手術已經成為一種趨勢,我們學校模擬醫學中心為了讓學生熟悉這項手術,也採購了內視鏡訓練箱供他們練習,不只在學學生可以申請,校友也可以來練習。

這組設備包含鉗子、剪刀等各種精密小型工具,前端有針孔攝影鏡頭,學生必須學習雙眼注視著螢幕,操作超過三十公分長的器具,訓練難度有分級,內容五花八門,例如,操作機械鉗子夾取特定顏色的 BB 彈,有時 BB 彈下方還會鋪上一層洋菜膠,學生必須在不弄破這層脆弱的洋菜膠前提下,成功夾取 BB 彈才算「過關」;此外還有操作鉗子來剝葡萄皮,或是剪裁海綿,練習切割及抓取……等訓練項目,這聽起來好像有點像是遊戲,但做起來可是相當有挑戰性。所有訓練都是為了讓學生習慣看著螢幕開刀,把內視鏡器械變成自己手部的延伸。

外科是一門很講究「手技」的學問,要膽大、心細、手穩,才能在分秒必爭的情況下,冷靜且迅速做出正確判斷,並能精準處理病灶,這是一件很難的事情,必須透過反覆練習,才能使技藝臻至純熟。雖然這門課不算學分,但系方真的很希望學生能多花時間來磨練技術,成為德術兼備的良醫。

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話說我媽媽那次透過內視鏡手術取出的膽石,竟然有一顆橄欖這麼大,術後我打趣說:「妳要是不肯取出來,以後妳過世火化完,應該可以撿出很大顆的舍利子吧?」我媽媽摘除膽囊後,很快就恢復健康了。因為膽囊基本上是個儲存的「容器」,切除膽囊以後,膽汁還是會從肝臟製造,只是沒辦法儲存,因此對於高脂肪的食物,會比較難以消化,成為「無膽之人」的媽媽,必須要清淡飲食,但除此之外,日常生活並沒有太大的影響。

談到膽,倒是讓我想起一些以前做實驗時的發現。不知道為什麼,中文會以膽的大小來譬喻勇氣的多寡,不是有個成語叫做「膽小如鼠」嗎?但真的要追究起來,其實很多老鼠是連膽都沒有的,像是做實驗用的大鼠(rat),就是生來無膽的,倒是體型較小的小鼠(mouse),才是「有膽」之物,只是老鼠的膽還真是蠻小的就是了。


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對醫學以外的人來說,解剖學深奧複雜,對大體既是好奇又害怕。解剖室裡到底發生了什麼事情?醫學生如何忐忑地切下第一刀?《我的十堂大體解剖課》,八旗文化出版。

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外部視野,在地思索, 在分眾人文領域,和你一起定義、詮釋和對話。

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ECU: 汽車大腦的演化與挑戰
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2025/07/02 ・3793字 ・閱讀時間約 7 分鐘

本文與 威力暘電子 合作,泛科學企劃執行。

想像一下,當你每天啟動汽車時,啟動的不再只是一台車,而是一百台電腦同步運作。但如果這些「電腦」突然集體當機,後果會有多嚴重?方向盤可能瞬間失靈,安全氣囊無法啟動,整台車就像失控的高科技廢鐵。這樣的「系統崩潰」風險並非誇張劇情,而是真實存在於你我日常的駕駛過程中。

今天,我們將深入探討汽車電子系統「逆天改運」的科學奧秘。究竟,汽車的「大腦」—電子控制單元(ECU),是如何從單一功能,暴增至上百個獨立系統?而全球頂尖的工程師們,又為何正傾盡全力,試圖將這些複雜的系統「砍掉重練」、整合優化?

第一顆「汽車大腦」的誕生

時間回到 1980 年代,當時的汽車工程師們面臨一項重要任務:如何把汽油引擎的每一滴燃油都壓榨出最大動力?「省油即省錢」是放諸四海皆準的道理。他們發現,關鍵其實潛藏在一個微小到幾乎難以察覺的瞬間:火星塞的點火時機,也就是「點火正時」。

如果能把點火的精準度控制在「兩毫秒」以內,這大約是你眨眼時間的百分之一到千分之一!引擎效率就能提升整整一成!這不僅意味著車子開起來更順暢,還能直接省下一成的油耗。那麼,要如何跨過這道門檻?答案就是:「電腦」的加入!

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工程師們引入了「微控制器」(Microcontroller),你可以把它想像成一顆專注於特定任務的迷你電腦晶片。它能即時讀取引擎轉速、進氣壓力、油門深度、甚至異常爆震等各種感測器的訊號。透過內建的演算法,在千分之一秒、甚至微秒等級的時間內,精準計算出最佳的點火角度,並立刻執行。

從此,引擎的性能表現大躍進,油耗也更漂亮。這正是汽車電子控制單元(ECU)的始祖—專門負責點火的「引擎控制單元」(Engine Control Unit)。

汽車電子控制單元的始祖—專門負責點火的「引擎控制單元」(Engine Control Unit)/ 圖片來源:shutterstock

ECU 的失控暴增與甜蜜的負荷

第一顆 ECU 的成功,在 1980 年代後期點燃了工程師們的想像:「這 ECU 這麼好用,其他地方是不是也能用?」於是,ECU 的應用範圍不再僅限於點火,燃油噴射量、怠速穩定性、變速箱換檔平順度、ABS 防鎖死煞車,甚至安全氣囊的引爆時機……各種功能都交給專屬的 ECU 負責 。

然而,問題來了:這麼多「小電腦」,它們之間該如何有效溝通?

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為了解決這個問題,1986 年,德國的博世(Bosch)公司推出了一項劃時代的發明:控制器區域網路(CAN Bus)。你可以將它想像成一條專為 ECU 打造的「神經網路」。各個 ECU 只需連接到這條共用的線路上,就能將訊息「廣播」給其他單元。

更重要的是,CAN Bus 還具備「優先通行」機制。例如,煞車指令或安全氣囊引爆訊號這類攸關人命的重要訊息,絕對能搶先通過,避免因資訊堵塞而延誤。儘管 CAN Bus 解決了 ECU 之間的溝通問題,但每顆 ECU 依然需要獨立的電源線、接地線,並連接各種感測器和致動器。結果就是,一輛汽車的電線總長度可能達到 2 到 4 公里,總重量更高達 50 到 60 公斤,等同於憑空多載了一位乘客的重量。

另一方面,大量的 ECU 與錯綜複雜的線路,也讓「電子故障」開始頻繁登上汽車召回原因的榜首。更別提這些密密麻麻的線束,簡直是設計師和維修技師的惡夢。要檢修這些電子故障,無疑讓人一個頭兩個大。

大量的 ECU 與錯綜複雜的線路,也讓「電子故障」開始頻繁登上汽車召回原因的榜首。/圖片來源:shutterstock

汽車電子革命:從「百腦亂舞」到集中治理

到了2010年代,汽車電子架構迎來一場大改革,「分區架構(Zonal Architecture)」搭配「中央高效能運算(HPC)」逐漸成為主流。簡單來說,這就像在車內建立「地方政府+中央政府」的管理系統。

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可以想像,整輛車被劃分為幾個大型區域,像是車頭、車尾、車身兩側與駕駛艙,就像數個「大都會」。每個區域控制單元(ZCU)就像「市政府」,負責收集該區所有的感測器訊號、初步處理與整合,並直接驅動該區的馬達、燈光等致動器。區域先自理,就不必大小事都等中央拍板。

而「中央政府」則由車用高效能運算平台(HPC)擔任,統籌負責更複雜的運算任務,例如先進駕駛輔助系統(ADAS)所需的環境感知、物體辨識,或是車載娛樂系統、導航功能,甚至是未來自動駕駛的決策,通通交由車輛正中央的這顆「超級大腦」執行。

乘著這波汽車電子架構的轉型浪潮中, 2008 年成立的台灣本土企業威力暘電子,便精準地切入了這個趨勢,致力於開發整合 ECU 與區域控制器(Domain Controller)功能的模組化平台。他們專精於開發電子排檔、多功能方向盤等各式汽車電子控制模組。為了確保各部件之間的溝通順暢,威力暘提供的解決方案,就像是將好幾個「分區管理員」的職責,甚至一部分「超級大腦」的功能,都整合到一個更強大的硬體平台上。

這些模組不僅擁有強大的晶片運算能力,可同時支援 ADAS 與車載娛樂,還能兼容多種通訊協定,大幅簡化車內網路架構。如此一來,車廠在追求輕量化和高效率的同時,也能顧及穩定性與安全性。

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2008 年威力暘電子致力於開發整合 ECU 與區域控制器(Domain Controller)功能的模組化平台 /圖片來源:shutterstock

萬無一失的「汽車大腦」:威力暘的四大策略

然而,「做出來」與「做好」之間,還是有差別。要如何確保這顆集結所有功能的「汽車大腦」不出錯?具體來說,威力暘電子憑藉以下四大策略,築起其產品的可靠性與安全性:

  1. AUTOSAR : 導入開放且標準化的汽車軟體架構 AUTOSAR。分為應用層、運行環境層(RTE)和基礎軟體層(BSW)。就像在玩「樂高積木」,ECU 開發者能靈活組合模組,專注在核心功能開發,從根本上提升軟體的穩定性和可靠性。
  2. V-Model 開發流程:這是一種強調嚴謹、能在早期發現錯誤的軟體開發流程。就像打勾 V 字形般,左側從上而下逐步執行,右側則由下而上層層檢驗,確保每個階段的安全要求都確實落實。
  3. 基於模型的設計 MBD(Model-Based Design) 威力暘的工程師們會利用 MatLab®/Simulink® 等工具,把整個 ECU 要控制的系統(如煞車),用數學模型搭建起來,然後在虛擬環境中進行大量的模擬和測試。這等於在實體 ECU 誕生前,就能在「數位雙生」世界中反覆演練、預先排除設計缺陷,,並驗證安全機制是否有效。
  4. Automotive SPICE (ASPICE) : ASPICE 是國際公認的汽車軟體「品質管理系統」,它不直接評估最終 ECU 產品本身的安全性,而是深入檢視團隊在軟體開發的「整個過程」,也就是「方法論」和「管理紀律」是否夠成熟、夠系統化,並只根據數據來評估品質。

既然 ECU 掌管了整輛車的運作,其能否正常運作,自然被視為最優先項目。為此,威力暘嚴格遵循汽車業中一本堪稱「安全聖經」的國際標準:ISO 26262。這套國際標準可視為一本針對汽車電子電氣系統(特別是 ECU)的「超嚴格品管手冊」和「開發流程指南」,從概念、設計、測試到生產和報廢,都詳細規範了每個安全要求和驗證方法,唯一目標就是把任何潛在風險降到最低

有了上述這四項策略,威力暘確保其產品從設計、生產到交付都符合嚴苛的安全標準,才能通過 ISO 26262 的嚴格檢驗。

然而,ECU 的演進並未就此停下腳步。當ECU 的數量開始精簡,「大腦」變得更集中、更強大後,汽車產業又迎來了新一波革命:「軟體定義汽車」(Software-Defined Vehicle, SDV)。

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軟體定義汽車 SDV:你的愛車也能「升級」!

未來的汽車,會越來越像你手中的智慧型手機。過去,車輛功能在出廠時幾乎就「定終身」,想升級?多半只能換車。但在軟體定義汽車(SDV)時代,汽車將搖身一變成為具備強大運算能力與高速網路連線的「行動伺服器」,能夠「二次覺醒」、不斷升級。透過 OTA(Over-the-Air)技術,車廠能像推送 App 更新一樣,遠端傳送新功能、性能優化或安全修補包到你的車上。

不過,這種美好願景也將帶來全新的挑戰:資安風險。當汽車連上網路,就等於向駭客敞開潛在的攻擊入口。如果車上的 ECU 或雲端伺服器被駭,輕則個資外洩,重則車輛被遠端鎖定或惡意操控。為了打造安全的 SDV,業界必須遵循像 ISO 21434 這樣的車用資安標準。

威力暘電子運用前面提到的四大核心策略,確保自家產品能符合從 ISO 26262 到 ISO 21434 的國際認證。從品質管理、軟體開發流程,到安全認證,這些努力,讓威力暘的模組擁有最高的網路與功能安全。他們的產品不僅展現「台灣智造」的彈性與創新,也擁有與國際大廠比肩的「車規級可靠度」。憑藉這些實力,威力暘已成功打進日本 YAMAHA、Toyota,以及歐美 ZF、Autoliv 等全球一線供應鏈,更成為 DENSO 在台灣少數核准的控制模組夥伴,以商用車熱系統專案成功打入日系核心供應鏈,並自 2025 年起與 DENSO 共同展開平台化量產,驗證其流程與品質。

毫無疑問,未來車輛將有更多運作交由電腦與 AI 判斷,交由電腦判斷,比交由人類駕駛還要安全的那一天,離我們不遠了。而人類的角色,將從操作者轉為監督者,負責在故障或斷網時擔任最後的保險。透過科技讓車子更聰明、更安全,人類甘願當一個「最弱兵器」,其實也不錯!

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心臟衰竭前的警訊!主動脈瓣膜狹窄怎麼辦?微創 TAVI 手術成為救命關鍵!
careonline_96
・2025/03/26 ・2665字 ・閱讀時間約 5 分鐘

圖 / 照護線上

「有位 70 多歲女士,因為在家裡昏厥而被送到急診室,檢查發現有嚴重的主動脈瓣膜狹窄,建議動手術治療。」林口長庚醫院心臟血管外科主任陳紹緯教授表示,「因為患者有多種慢性病,身體狀況較差,家屬相當擔心手術伴隨的風險。」

經過討論後,患者選擇接受經導管主動脈瓣膜置換術(TAVI),利用導管置放生物組織人工瓣膜取代硬化狹窄的主動脈瓣。陳紹緯教授說,經導管主動脈瓣膜置換術的傷口較小、手術時間較短、失血量較少、術後疼痛較少,幫助患者較快恢復,並順利出院,目前持續在門診追蹤治療。

主動脈瓣膜狹窄是指主動脈瓣膜因增厚、鈣化或變硬而無法完全開啟,造成血流受阻,進而導致心臟負擔逐漸加重。陳紹緯教授指出,當主動脈出口越來越狹窄,患者若不及時接受適當治療,可能導致心臟衰竭,甚至有猝死風險。

主動脈瓣膜狹窄恐導致猝死
圖 / 照護線上

主動脈瓣膜狹窄的危險因子包括高齡、高血壓、高血脂、先天性心臟病、慢性腎臟疾病等。陳紹緯教授說,初期的主動脈瓣膜狹窄沒有明顯症狀,患者通常沒有自覺。

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隨著狹窄惡化,患者可能出現胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥、頭暈等症狀。陳紹緯教授說,當瓣膜狹窄嚴重,心臟持續超負荷運作,將導致心臟衰竭,一旦出現心臟衰竭症狀,患者平均存活期只有2年。

積極治療,才能保存心臟功能

針對主動脈瓣膜狹窄,治療方式包括藥物治療、傳統主動脈瓣置換手術、經導管主動脈瓣置換手術等。陳紹緯教授說明,傳統主動脈瓣置換手術已被證實是有效且可提供穩定的長期效果,外科醫師會將損壞的主動脈瓣膜切除,然後縫上人工瓣膜。傳統主動脈瓣置換手術需要使用人工心肺機,並讓心臟暫時停止跳動,可同時處理多種心臟問題。

經導管主動脈瓣膜置換術(TAVI)屬於微創手術,陳紹緯教授說明,利用導管置換主動脈瓣有助降低手術風險,縮短恢復期。

醫師會在股動脈處穿刺,將導管送入血管內。在先進影像定位系統輔助下,將導管延伸到主動脈瓣的位置。導管的末端帶有可摺疊的人工瓣膜,展開人工瓣膜後,便能取代病變狹窄的主動脈瓣。確定人工瓣膜的功能正常後,醫師便能移除導管,關閉穿刺點。

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經導管主動脈瓣膜置換術步驟
圖 / 照護線上

經導管主動脈瓣膜置換術的傷口僅約 1 公分,可於局部麻醉下進行。整體手術時間較傳統開心手術短,術中失血量較少,術後疼痛較少、住院天數與恢復期都能相對縮短。陳紹緯教授說,對於高齡、合併多種慢性疾病或身體狀況較差的患者而言,經導管主動脈瓣膜置換術有助降低手術風險。不過,經導管主動脈瓣膜置換術與傳統開心手術各有優勢與適應症,醫師會依據患者的年紀,整體健康狀況、瓣膜病變嚴重度及個人需求來做最適切的建議。

外科主動脈瓣人工瓣膜有何差異?

在醫學科技的進步下,高齡高風險的主動脈瓣狹窄病患都會優先建議經導管主動脈瓣膜置換術,然而許多病人仍然建議傳統外科手術,如年紀較輕,先天性二瓣型主動脈瓣,伴隨其它瓣膜疾病,主動脈疾病,冠狀動脈疾病等,目前國際治療指引仍建議外科手術優先。不同於導管瓣膜只有生物組織瓣膜,外科人工瓣膜的選擇比較多樣,長期耐用性也已經得到證實。

常見的外科人工瓣膜主要分成兩大類,金屬機械性瓣膜與生物組織瓣膜(含豬心組織瓣膜、牛心組織瓣膜)。陳紹緯教授解釋,金屬機械性人工瓣膜的耐久性佳,通常會建議年輕患者使用,可減少日後再次手術的風險。植入金屬機械性人工瓣膜後,患者需終身服用抗凝血藥物,也要避免劇烈運動。

主動脈瓣人工瓣膜有何差異?
圖 / 照護線上

50 歲以上的患者,通常會建議使用生物組織瓣膜。陳紹緯教授說,牛心組織瓣膜的耐用性較佳,患者不需長期使用抗凝血藥物,可減少藥物相關併發症,維持生活品質。

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各種人工瓣膜皆有其優點,健保給付條件也不相同,心臟外科醫師會綜合考量患者的年齡、身體條件、其他併發症以及預期壽命來建議適合的瓣膜種類。

筆記重點整理

  • 主動脈瓣膜狹窄是指主動脈瓣膜因增厚、鈣化或變硬而無法完全開啟,造成血流受阻,進而導致心臟負擔逐漸加重。隨著狹窄惡化,患者可能出現胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥、頭暈等症狀。一旦出現心臟衰竭症狀,患者平均存活期只有 2 年。
  • 傳統主動脈瓣置換手術已被證實是有效且可提供穩定的長期效果,特別是年輕的先天性二瓣型主動脈瓣,外科醫師會將損壞的主動脈瓣膜切除,然後縫上人工瓣膜。傳統主動脈瓣置換手術需要使用人工心肺機,並讓心臟暫時停止跳動,可同時處理多種心臟問題。
  • 經導管主動脈瓣膜置換術(TAVI)屬於微創手術,傷口僅約 1 公分,可於局部麻醉下進行。整體手術時間較傳統開心手術短,術中失血量較少,術後疼痛較少、住院天數與恢復期都能相對縮短。對於高齡、合併多種慢性疾病或身體狀況較差的患者而言,經導管主動脈瓣膜置換術有助降低手術風險。
  • 各種人工瓣膜皆有其優點,健保給付條件也不相同,心臟外科醫師會綜合考量患者的年齡、身體條件、其他併發症以及預期壽命來建議適合的瓣膜種類。
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心臟瓣膜逆流怎麼辦?開胸、微創還是導管手術,該如何選擇最佳治療?
careonline_96
・2025/02/05 ・3292字 ・閱讀時間約 6 分鐘

圖 / 照護線上

「心臟有雜音,二尖瓣逆流該怎麼辦?」

「標準開胸手術、達文西機械手臂手術、導管心臟瓣膜手術該怎麼選?」

「微創手術是否比較好?」

當心臟瓣膜出問題時,大家都會很擔心,關於手術時機、手術方式也有很多疑問,請林口長庚醫院心臟血管外科主任陳紹緯教授來回答心臟瓣膜手術關鍵QA。

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Q、請問心臟瓣膜疾病的手術時機?

我們的心臟瓣膜像閘門一樣,能夠隨著心跳適時開啟和關閉,幫助維持血液流動的方向。陳紹緯教授解釋,當心臟瓣膜無法完全開啟,讓血液無法順利通過,稱為瓣膜狹窄;當心臟瓣膜無法完全關閉,會造成血液逆流。心臟瓣膜狹窄或逆流可能影響心臟輸出量,並讓心臟功能漸漸惡化。

以最常見的心臟瓣膜疾病二尖瓣逆流為例,初期患者沒有明顯症狀,但隨著心臟功能漸漸惡化,患者會出現心悸、頭暈、呼吸急促、下肢水腫、運動耐受力下降等心臟衰竭的症狀。

「原發型二尖瓣逆流」屬於結構性的問題,包括瓣膜葉片組織太多造成脫垂、或用於懸吊瓣膜葉片的腱索太長或斷裂、瓣膜鈣化或感染,使二尖瓣無法完全閉合。「續發型二尖瓣逆流」是因為心臟變大,雖然二尖瓣的結構正常,但也無法完全閉合。

「原發型二尖瓣逆流」就像是閘門損壞,大多需要接受外科手術治療。陳紹緯教授說,「續發型二尖瓣逆流」的治療一般建議先採用藥物治療,或是經導管瓣膜夾合術,其次才是外科手術。

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針對原發型二尖瓣逆流,建議在心臟功能還正常時便動手術治療,才有較佳的預後。如果拖到心臟擴大、心臟功能不全,狀況會較為棘手。

陳紹緯教授強調,「一旦檢查確認重度二尖瓣逆流,就是最佳治療時機!」

Q、請問原發性二尖瓣逆流的手術原則?

原發性二尖瓣逆流患者的心臟瓣膜大多可以修補,一般建議接受二尖瓣膜修補術,盡量保留患者的二尖瓣膜,進行生理性的結構重建。陳紹緯醫師說,二尖瓣修補術已是相當成熟的技術,經驗豐富的手術團隊一般可以達到9成以上的成功率。研究顯示,二尖瓣修補術的成功率高,且長期存活率高。使用患者自己的心臟瓣膜,耐用性較佳,術後也不需因為瓣膜因素而長期服用抗凝血藥物。

如果二尖瓣膜已嚴重鈣化、損壞,便須考慮接受心臟瓣膜置換手術。醫師會先切除損壞的心臟瓣膜,再植入人工瓣膜。

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Q、我適合採用微創心臟瓣膜手術?

標準開胸心臟瓣膜手術需正中打開胸骨,以人工心肺機暫時取代心臟循環以及肺部換氧功能,使用心臟保護液讓心臟暫時停止跳動。

標準開胸心臟瓣膜手術
圖 / 照護線上

標準開胸心臟瓣膜手術的手術視野清楚,適合進行複雜性心臟修補,且能加速手術進行,盡量縮短心臟停止跳動的時間。針對許多重度心血管疾病,能夠達到較理想的長期結果。陳紹緯醫師說,目前很多緊急或複雜的心血管疾病,仍然只能以標準開胸手術來進行,例如急性A型主動脈剝離手術、主動脈瓣併根部置換術(班氏手術)、冠狀動脈繞道手術、感染性心內膜炎多重瓣膜感染等。

利用標準開胸進行二尖瓣手術,可執行複雜性修補,且能同時進行冠狀動脈繞道手術、或處理其他瓣膜問題及心房顫動。陳紹緯醫師說,許多重度二尖瓣逆流患者都會伴隨心房顫動或其他瓣膜問題,而需要採用標準開胸心臟瓣膜手術。

隨著科技進步,微創心臟手術快速發展,有利用導管進行的血管內導管治療,以及利用內視鏡或達文西機械手臂進行的微創(小傷口)手術。

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血管內導管治療包括經導管心臟瓣膜置換手術及二尖瓣夾修補等。做法是從大腿腹股溝處穿刺,藉由先進影像系統進行導引定位,利用導管傳送系統,精準的置放人工瓣膜。

經導管心臟瓣膜置換手術
圖 / 照護線上

「血管內導管治療的侵襲性低,不須開胸、不須讓心臟停止跳動、幾乎沒有傷口,恢復期較短。」陳紹緯教授說,「需要注意的是,並非每一個患者的病情都適合使用經導管心臟瓣膜手術,也不是所有患者都能從導管治療得到長期理想的耐用性。」特別是針對原發性二尖瓣逆流,經導管二尖瓣膜修補手術長期效果並不如外科修補手術,萬一需二次傳統手術常需要置換人工瓣膜,除非病人身體狀況不好,手術風險高,目前國際治療指引並不建議。至於經導管二尖瓣置換術,目前技術比較成熟的是應用在之前外科手術後的生物瓣膜退化,應用並不廣泛。

至於微創心臟手術在本質上仍是開心手術,同樣需要人工心肺機,並使用心臟保護液讓心臟暫時停止跳動,差異在於藉助高科技器材來避免打開胸骨,讓傷口較小、術後疼痛較少,幫助縮短術後復原時間、維持較佳的美觀。

陳紹緯教授說,以臨床上最常見的微創心臟手術,二尖瓣修補術為例,主要的做法包括以內視鏡影像系統輔助,使用長器械經由小傷口進行手術,以及達文西機械手臂手術。

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達文西機械手臂心臟瓣膜手術
圖 / 照護線上

達文西機械手臂具有放大十倍的3D內視鏡,能夠呈現精細的影像;多軸活動的機器手臂相當靈活,可大幅提升動作穩定度,在狹小空間裡切割與縫合,完成精細的心臟瓣膜手術。

Q、哪些患者可以採用不停跳二尖瓣腱索植入修補手術?

不停跳二尖瓣腱索植入修補手術能夠治療「二尖瓣腱索斷裂造成的二尖瓣逆流」。

不停跳二尖瓣腱索植入修補手術是從左側乳頭下方第五肋間或第六肋間進入,傷口約5公分,然後在心臟跳動的狀態下,從心尖穿刺進入左心室及左心房。陳紹緯教授解釋,藉由3D重組超音波影像的導引,可定位出二尖瓣逆流的位置。心臟外科醫師會從心尖放入人工腱索植入器,夾住二尖瓣並植入3至4條人工腱索。最後在高解析心臟超音波的協助下,調整人工腱索的長度並固定,完成生理性修補。

不停跳二尖瓣腱索植入修補手術不須鋸開胸骨、不須讓心臟停止跳動、不使用人工心肺機、不用打開心臟。因為術中失血量較少、術後疼痛較少,恢復期較短。但是並非所有的二尖瓣逆流患者都適合使用不停跳二尖瓣腱索植入修補手術,術前必須經過完整的評估。

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Q、微創手術是否比較好?

許多患者或家屬會偏好微創心臟瓣膜手術,不過心臟外科醫師更重視如何依據每位患者的「手術風險」、「病灶位置」、「嚴重程度」,給予最適合的治療。陳紹緯教授說,心臟瓣膜手術的考量重點首先是手術安全性,其次是耐用性,特別在相對年輕的病人,手術治療後較低的疾病復發風險更為重要,最後的考量才是傷口大小、手術的舒適度及美觀。

標準開胸手術、達文西機械手臂手術、經導管心臟瓣膜手術皆具有不同的特點,沒有絕對的好壞,患者要和醫師詳細討論,共同選擇合適的治療方式!

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