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什麼是腦下垂體腫瘤?——常見症狀及治療解析

careonline_96
・2022/08/02 ・5882字 ・閱讀時間約 12 分鐘
  • 文/潘威霖|台大醫學系醫學生
  • 文/黃博浩|台大神經外科醫師、副教授

什麼是腦下垂體腫瘤?

腦垂體或又稱腦下垂體(pituitary gland)位於頭顱底部中央、又稱為蝶鞍部(sella turcica)的位置,是我們內分泌系統的樞紐。

腦下垂體大致上可以分為前、後兩葉。前葉可分泌生長激素、促腎上腺皮質激素、甲狀腺刺激素、催乳素、濾泡刺激素和黃體生成激素等。而後葉分泌兩種激素,抗利尿激素和催產素。這些賀爾蒙可以調控人類生長發育、水份代謝、 產後哺乳、以及甲狀腺、腎上腺、性腺等內分泌器官的功能。

腦下垂體的位置也與視神經的位置相當接近,當腦下垂體出現腫瘤而產生壓迫現象時也容易造成視覺的受損。

腦下垂體實際大小僅 1 立方公分,重量約 0.5 公克,但卻是顱內腫瘤的好發位置,將近有十分之一的腦瘤是源自腦下垂體。根據某些文獻的健檢與大體解剖報告,腦垂體瘤的盛行率在正常健康人甚至高達 40%。流行病學臨床調查顯示,在任何年齡段都可能發生腦下垂體瘤,而在 30~40 歲,以及 60~70 歲則是兩個明顯的發病高峰。而就性別來看,女性(尤其是停經前的女性)發病率明顯高於男性。

大部分有症狀與少部分無症狀的垂體腫瘤需要以手術、藥物、放射線等方式,以一種或多種方式合併治療,期使內分泌功能與視力恢復正常、腫瘤根除或其生長受到抑制。

黃博浩醫師指出,開刀的治療方式包括開顱(將頭骨打開進行手術)與經鼻(從鼻孔進入進行手術)兩種途徑,目前主流方式採用內視鏡經鼻的微創手術。因此完整的腦垂體疾病的診療面向涵蓋內分泌科、眼科、神經外科、耳鼻喉科、影像醫學科、病理科等範疇。

過去的診療為疾病治療方式為導向分科處裡,譬如藥物治療以內科為主、手術治療則在外科處置,需要時再照會或轉診他科。黃博浩醫師說,近年來院內相關科部醫師逐漸凝聚共識,深覺以病患為中心的臨床醫療有助於提升診療效率與病患治療後的結果,並在 2019 年成立台大醫院腦垂體多專科團隊。

腦下垂體腫瘤的種類

腦下垂體腫瘤大多數為良性,依據其是否分泌賀爾蒙,可分為兩大類:

一、功能性垂體腫瘤(Hormone Secreting tumor)

因為腦下垂體本身即為賀爾蒙的分泌中樞,其中內含多種細胞各自分泌不同的賀爾蒙影響身體各個器官。若有其中一種或多種分泌細胞大量生成特定賀爾蒙,就可能造成身體原本的內分泌平衡被破壞,衍生出各式各樣的內分泌相關疾病。

二、非功能性垂體瘤(Nonfunctional tumor)

相對於功能性垂體腫瘤,這類的腫瘤細胞增生並不分泌賀爾蒙。在初期無症狀,但若腫瘤生長擴大(通常要超過 1 公分以上的腫瘤)壓迫在腦垂體周圍的視神經路徑或其他腦組織時,則會導致視野缺損或其他神經功能障礙。當病患出現神經功能障礙或視野缺損時,宜儘快接受治療。

腦下垂體腫瘤常見症狀

由於腦下垂體是人體的「內分泌中樞」,而且又位於視神經交叉下方,所以常見的症狀有以下幾種:

一、內分泌功能症狀

(一)賀爾蒙分泌過多

  1. 泌乳激素瘤:最常見的「賀爾蒙分泌過多的功能性腦下垂體腫瘤」,體內泌乳激素過高,乳頭不正常分泌乳汁。
  2. 生長激素瘤:體內有過多的生長激素,發生在小孩稱為「巨人症」,身形明顯較一般小孩來得高;發生在成人稱為「肢端肥大症」,手部、足部、前額、下巴、鼻子不正常增大。
  3. 庫欣氏症(促腎上腺皮質激素瘤):由於促腎上腺皮質激素過高,導致高血壓、高血糖、體重增加、皮薄如紙、皮膚不正常色素沈積、皮膚不正常瘀血、骨質疏鬆症……等,如同吃過多類固醇所產生的症狀。
  4. 促甲狀腺激素瘤:較罕見,有多動、心跳加快、怕熱、易出汗……等,類似甲狀腺亢進的症狀。

(二)賀爾蒙分泌不足

正常的腦下垂體組織,受到腦下垂體腫瘤的壓迫,造成原本腦下垂體的功能低下,賀爾蒙分泌不足,而影響內分泌恆定。

二、壓迫症狀

腫瘤過大,對周邊正常組織的壓迫。常見於過大的腦下垂體腫瘤,壓迫視神經或視交叉,產生視力、視野的症狀,典型的病人可能會有雙眼靠外側(耳側)的視野缺損,感覺上很像在隧道裡面一樣。

三、無症狀

這類的腦下垂體腫瘤沒有症狀,在身體檢查或是腦部影像學檢查時才意外發現。

四. 腦下垂體腫瘤中風

腦下垂體腫瘤生長與血管生長出現了一些問題,導致腫瘤內部出血或是梗塞(缺血)的狀況,因腦下垂體腫瘤中風後壓力會上升,造成周圍正常組織更嚴重的壓迫,這類病人需要緊急處置。

腦下垂體腫瘤需要做哪些檢查?

一、詳細血液賀爾蒙檢測

一方面與正常人比較是否血液中的賀爾蒙有異常,一方面賀爾蒙亦可以作為醫師的治療的追蹤標的,選擇適當的治療方式後,還會再定期追蹤賀爾蒙報告,透過賀爾蒙的數值的趨勢,得知選擇的治療方式是否有效。

二、腦部核磁共振或是電腦斷層檢查

詳盡的影像學檢查,可以提供神經外科醫師治療建議的資訊,並且可以當作日後治療成效追蹤的基礎資料。

三、視力/視野檢查

如果病人本身有視力或視野的症狀,有可能需要安排此項檢查。

如何治療腦下垂體腫瘤?

主流的治療方式包括藥物、放射線、與手術治療等方式。

一、手術切除

是腦下垂體腫瘤常見的治療。若手術完整切除,此疾病即已治癒,不需後續藥物治療或放射線治療。以下狀況病患可能需考慮手術:

  1. 功能性腦下垂體瘤患者對藥物治療反應不佳或出現副作用。
  2. 大型的非功能性腦下垂體腫瘤壓迫神經組織導致視野缺損或其他神經功能障礙。
  3. 急性腦下垂體腫瘤中風(Pituitary apoplexy),病人因為腦下垂體持續出血造成腦壓迅速上升影響大腦其他組織或神經功能麻痹,通常病人會先感受到劇烈的頭痛。

二、藥物治療

主要針對功能性垂體瘤的病患,尤其多巴胺促效劑(dopamine agonist)對於泌乳素瘤,可以有效抑制腫瘤生長與調節內分泌功能;抗生長激素(octreotide)可以抑制生長激素的下游作用,對於生長激素瘤有不錯的治療效果。其他賀爾蒙激素的功能性垂體腫瘤也都有很好的藥物去針對該特賀爾蒙激素系統做症狀治療。

三、放射線治療

如果手術無法切除整個腫瘤,放射治療是後續控制腫瘤和防止它生長的方法。傳統的放射治療放射治療多屬於大範圍長時間的輻射線照射,雖然能將病變的腫瘤細胞殺死,但容易影響周圍的健康組織造成多種副作用。

目前新興的放射手術(radiosurgery)概念,如電腦刀(cyberknife)、加瑪刀(gamma knife)等新儀器是一種治療小型腦下垂體腺瘤的新選擇。配合立體定位技術來進行高準確度的腫瘤照射,對健康腦組織暴露之輻射量減至最小。資料數據顯示,放射手術比放射治療更有效地降低異常激素分泌,並且縮短治療時間,是在第一線手術治療失敗後,仍然是相當有效的第二線治療方法,而且最終發展成腦下垂體功能低下的機率比一般放射治療低很多。

四、持續門診追蹤、觀察

當腫瘤大小尚小,且沒有對周邊組織產生壓迫症狀,也沒分泌賀爾蒙,可以選擇「持續追蹤、觀察」即可。

手術最常見的類型

一、開顱手術(transcranial surgery)

病人需剃頭髮,因破壞範圍較大,感染風險高且較不美觀,目前並非主流治療方式。通常用於腦下垂體腫瘤過於巨大或無法以經蝶竇手術安全切除的病人。

二、顯微鏡經蝶竇手術(microscopic transsphenoidal surgery)

蝶竇為鼻竇的其中一部分,通常透過鼻孔或口腔伸入手術器械,並需要在鼻中隔或上牙齦處做切割,才能將在蝶竇後的腦垂體腺露出並進行切除。但因為鼻腔或口腔的範圍不大,傳統顯微鏡光線與視線會受到周圍組織的阻擋,影響神經外科醫師的手術進行與結果。後來因為內視鏡技術的引進,目前已經不再是主流的治療方式。現在專家共識認為顯微鏡手術只適合小型腦垂體瘤(<1 cm)。

三、內視鏡經蝶竇手術(endoscopic transsphenoidal surgery)

由於手術器械與內視鏡系統的進步,「經鼻內視鏡手術移除腦下垂體腫瘤」是目前世界上治療腦垂體腫瘤共通的趨勢,除了有不需剃頭髮、不需開顱手術的優點之外,對神經外科醫師而言能有更良好的視野與操作空間,故可以避免一些傳統顯微鏡手術容易有的病發症,對病人是多一層保障,也是目前治療腦下垂體腫瘤的首選。

黃博浩醫師也指出,文獻證實內視鏡可以降低傳統顯微鏡手術容易發生的腦脊髓液外漏與腦部感染的機會,並增加腫瘤切除的範圍與降低有殘留腫瘤細胞的機率,亦降低鼻腔的併發症(如鼻中隔破裂與鼻塞等不適感)[1][2][3][4]

內視鏡經蝶竇手術的流程與優缺點

病人在麻醉以後,神經外科醫師會將內視鏡從鼻孔置入病患鼻腔,經由蝶竇到腦下垂體附近,進行腫瘤切除。目前大部份醫學中心的神經外科醫生皆有成熟的技術以及經驗可以利用經鼻內視鏡經蝶竇手術安全的切除大部份的良性腦下垂體腫瘤。不光是本文的主題良性腦下垂體腫瘤,適合接受經鼻內視鏡手術之腦下垂體疾病包括: Rathke 氏囊腫(Rathke’s cysts)與部分的顱咽瘤(craniopharyngioma)等。

傳統顯微鏡與內視鏡視野與清晰度之差別。
(左)為傳統顯微鏡視野極狹窄清晰度低 (右) 內視鏡解析度清晰視野較廣故國內外醫學中心多採用內視鏡(如:UCLA, https://www.youtube.com/watch?v=D_UQS345C8w

一、經鼻內視鏡手術的優點

不需在鼻中隔作切割,對鼻腔粘膜的破壞較低,故手術後病患的不適感會較少見。另外內視鏡的優點是解析度較高,故手術中醫師可以看得比較清楚,並可利用 30 度內視鏡檢查是否腫瘤有完全切除。目前有研究顯示內視鏡手術(較傳統手術)有較高的腫瘤切除率與較低的併發症。

二、經鼻內視鏡手術的缺點與限制

需要內視鏡專用的手術器械,並不是所有醫院都有這樣的器械與技術,不過台灣各大醫學中心都已經引進內視鏡技術。

經鼻內視鏡手術的風險與併發症

一、感染、出血

與傳統手術相似,經鼻內視鏡手術之併發症包括感染,出血。輕微的感染多數以抗生素治療即可治癒,但若發生嚴重感染(如腦下垂體化膿)則有可能需接受引流手術將膿泡引流而出。手術後鼻腔因為有侵入性治療通常會有流血的狀況,但大多數皆會慢慢改善,但有少數案例需要接受止血手術。

二、解剖位置併發症

又因為腦下垂體的位置特殊,也有視神經傷害與腦膜傷害造成腦脊髓液外漏(cerebrospinal fluid leakage)的風險。腦脊髓液外漏發生之機會為 3.5%,手術中會使用組織膠或自體脂肪組織來修補腦膜破洞,手術後需臥床並接受腰椎腦脊髓液引流(lumbar drainage)約 5~7 天以利腦膜破洞愈合。

三、內分泌相關併發症

若因為腦下垂體切除而影響腦下垂體本身的功能,亦有可能有因為抗利尿激素不組造成的尿崩症(diabetes insipidus),腦下垂體賀爾蒙不足造成內分泌失調。黃博浩醫師指出,整體手術後之嚴重併發症之發生機會低於 5~8%。尿崩症與腦下垂體賀爾蒙不足,又可分為暫時性或永久性,需要補充賀爾蒙並定期抽血檢查。一般來說永久性的腦下垂體賀爾蒙不足之機會低於 5%,而這些病患需終身補充賀爾蒙。

四、罕見併發症

手術中發生傷到內頸動脈的機會極低(0.5%),但若發生則有可能有生命危險。

目前研究顯示,內視鏡手術(較傳統顯微鏡手術)有較低的併發症比率。至於因為手術需要麻醉,麻醉風險通常和年紀與心肺肝腎功能有關,手術前通常會諮詢麻醉科醫師之意見。其餘風險包括:中風、心臟病發作、下肢靜脈栓塞等。另外,若手術無法順利完整切除腫瘤,則有可能需要再接受開顱手術或放射線手術治療。

筆記重點

腦下垂體腫瘤,絕大多數為良性腫瘤,惡性腫瘤的機率較低,雖然如此,也絕對不能放著不管它,更不能放任腫瘤任意的生長。尋求合格的神經外科醫師協助,接受完整的身體檢查,與神經外科及耳鼻喉科組成的顱底手術團隊討論最適宜的治療方式,才能降低腫瘤的危險性。

(A) 腦下垂體腫瘤壓迫到視神經, 術前核磁共振檢查。
(B) 經鼻內視鏡腦下垂體腫瘤切除術後腫瘤完全切除且視神經壓迫獲得緩解。

在台灣,台大醫院的內分泌科、眼神經科、耳鼻喉科與神經外科位居國內龍頭地位。台大神經外科是國內最早採用經鼻顯微手術的單位,近十年來也與耳鼻喉科團隊合作採用內視鏡手術,台大腦垂體團隊乃國內全方位整合性的醫療團隊,不論內科、外科治療結果都具有相當的優勢。

目前手術團隊包括鼻科、眼科與神經外科互補合作,發展複雜性顱底手術,能安全治療較侵入型與巨大型腦垂體瘤。2021 年底台大醫院也引入術中核磁共振造影,增加困難治療的腦垂體瘤之手術成功率。

參考文獻

  1. Phan K, Xu J, Reddy R, Kalakoti P, Nanda A, Fairhall J. Endoscopic Endonasal versus Microsurgical Transsphenoidal Approach for Growth Hormone-Secreting Pituitary Adenomas-Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg. 2017 Jan;97:398-406. doi: 10.1016/j.wneu.2016.10.029. Epub 2016 Oct 15. PubMed PMID:27756664.
  2. Kahilogullari G, Beton S, Al-Beyati ES, Kantarcioglu O, Bozkurt M, Kantarcioglu E, Comert A, Unlu MA, Meco C. Olfactory functions after transsphenoidal pituitary surgery: endoscopic versus microscopic approach. Laryngoscope. 2013 Sep;123(9):2112-9. doi: 10.1002/lary.24037. Epub 2013 Jul 8. PubMed PMID: 23835915.
  3. Li A, Liu W, Cao P, Zheng Y, Bu Z, Zhou T. Endoscopic versus microscopic transsphenoidal surgery in the treatment of pituitary adenoma: a systematic review and meta-analysis. World Neurosurg. 2017 Jan 16. pii:S1878-8750(17)30032-3. doi:10.1016/j.wneu.2017.01.022. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28104521.
  4. Gao Y, Zhong C, Wang Y, Xu S, Guo Y, Dai C, Zheng Y, Wang Y, Luo Q, Jiang J. Endoscopic versus microscopic transsphenoidal pituitary adenoma surgery: ameta-analysis. World J Surg Oncol. 2014 Apr 11;12:94. doi:10.1186/1477-7819-12-94. PubMed PMID: 24721812; PubMed Central PMCID: PMC3991865.

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謠言大破解!新冠病毒疾病(COVID-19)疫苗的 Q&A 第 2 篇(更新日:03/16)
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・2021/03/18 ・2711字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 578 ・九年級

編按:此為系列文章,Q&A 第 1 篇連結在此

Q 15:中國科興疫苗對英國、南非變異株有效?

(點此看謠言)“ 陳時中頭大了。對付英國及南非變種病毒:北京科興疫苗有效 ”

查無此說法。截至 2021/03/16,中國科興疫苗的三期臨床試驗,查無經同儕審核的論文,因此無法評斷科興疫苗之普遍性保護、變異株保護力等效果。

Q 16:打完疫苗後,可以喝酒嗎?

可以。依英國心臟基金會(British Heart Foundation)指引,接種疫苗後可以喝酒。因為疫苗不受酒精影響。

喝酒的人們不必擔心。圖:pixabay

Q 17:打完疫苗後,可以開車嗎?

不建議。依英國心臟基金會(British Heart Foundation)指引,接種疫苗後15分鐘內,不建議開車。因為曾發現,有極少數的民眾施打疫苗後暈倒(如:暈針)。

Q 18:我對盤尼西林過敏,我能打疫苗嗎?

可以。依英國心臟基金會(British Heart Foundation)指引,即使對盤尼西林過敏,現行許可的 COVID-19 疫苗也是安全的。

本文作者建議:施打前,請向接種團隊說明過敏病史。打完疫苗後,務必在原地休息至少 30 分鐘再離開。

COVID-19 疫情影響全球,許多有關疫苗施打的細節必須釐清。圖:pixabay

Q 19:打完疫苗,核酸檢驗會變陽性?

不可能。現行疫苗幾乎都是讓人體出現病毒的棘蛋白(spike protein);而核酸檢驗三個病毒特有的基因,分別是 RdRP gene、E gene,以及 N gene。疫苗抗原和核酸檢驗的目標完全不同,因此疫苗不可能導致核酸檢驗出現偽陽性。

但若以抗體快篩而言,因為疫苗讓人體出現抗體,故接種後,確實可能讓快篩檢驗出現偽陽性。

Q 20:打了疫苗,會不孕?

沒證據。依英國婦產科學院(The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)說明,沒有任何證據顯示,疫苗會影響生育能力。美國疾病控制及預防中心也呼籲,計畫生育的民眾,可隨時接種疫苗,不受任何限制。

接種疫苗並不影響計畫生育者。圖:pixabay

Q 21:我是素食者,那款疫苗裡不含動物?

都沒有。牛津(AstraZeneca)、輝瑞-BNT、莫德納(Moderna)疫苗不含肉、蛋或其他動物組織。

Q 22:我信奉清真/猶太/天主教守則,可以打疫苗嗎?

可以。牛津(AstraZeneca)、輝瑞-BNT、莫德納(Moderna)疫苗是符合猶太教教規(Kosher)和清真認證(Halal)。英國伊斯蘭醫學協會(The British Islamic Medical Association)、伊瑪目(Imams)、天主教會(Catholic church)都支持疫苗。

牛津和嬌生(Johnson & Johnson)疫苗製程中,培養腺病毒之細胞來源,為數十年前流產胎兒之幹細胞株(HEK-293, PER.C6),但產品內並不含任何胎兒細胞。

Q 23:打完疫苗,還是有機會傳染病毒給別人嗎?

。疫苗的主要作用是讓接種者產生免疫力,在遭遇病毒時,快速反擊、避免重症,而非完全阻絕傳播。且現行科學證據尚無法完全驗證疫苗可降低傳播。

因此接種後,若接觸病毒,仍有可能攜帶病毒於自身體內、進而傳播給他人。所以即使打完疫苗,建議仍必須戴口罩、勤洗手,保持社交距離。

接種後仍可能攜帶病毒。圖:pixabay

Q 24:牛津疫苗對南非變異株的保護力,表現糟糕?

(點此看謠言)牛津疫苗對南非病毒只剩 10%功效 ”

正確。依據 2021/03/16 的《新英格蘭醫學期刊》(The New England Journal of Medicine)中,有一項約兩千人調查報告指出,牛津疫苗在南非當地,對南非變異株(B.1.351)的保護力僅約 10.4%。南非政府據此宣布停止施打牛津疫苗。

Q 25:台灣的高端疫苗是最優質的疫苗?

(點此看謠言)台灣的高端疫苗是屬慢工出細活!理論上,高端的疫苗會優質一點

不正確。疫苗的研發時間長短,無法代表疫苗品質的優劣。

蛋白質類型疫苗的優點是安全性高,缺點是誘發的免疫力較弱,因此需要佐劑來活化白血球。疫苗應以臨床試驗等大型研究評估,單純以「研發時間長短」、「是否為傳統技術」來評斷疫苗優劣,並不恰當。

Q 26:疫苗的副作用,老年人較嚴重?

(點此看謠言):“在回家的路上就開始覺得視力模糊他講得應該是 elder所以老年人打疫苗要特別小心 !!! ”

不正確。事實上,老年人的不適感較少、較弱。因為在老年人身上,疫苗誘發的免疫反應較差,所以造成的不適感反而較輕微。

Q 27:我曾感染新冠肺炎又康復了,還需要打疫苗嗎?

。因為沒人知道康復後,體內的免疫力能抵禦病毒多久。因此建議應接種疫苗。須注意,若治療中曾利用抗體、血漿療法,請間隔 90 天以上再接種疫苗。

保持冷靜,繼續前進。Keep Calm and Carry On.

參考文獻

  1. Coronavirus vaccine: your questions answered. British Heart Foundation. 2021/03/15
  2. Myths and Facts about COVID-19 Vaccines. US Centers for Disease Control and Prevention. 2021/03/11
  3. 蔣維倫 (2020) 新型冠狀病毒篩檢怎麼做,又有什麼限制呢?——專訪長庚新興病毒感染研究中心施信如。泛科學
  4. The RCOG and the RCM respond to misinformation around Covid-19 vaccine and fertility. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2021/01/19
  5. Meredith Wadman (2020) Abortion opponents protest COVID-19 vaccines’ use of fetal cells. Science. DOI: 10.1126/science.abd1905
  6. Jon Cohen (2021) South Africa suspends use of AstraZeneca’s COVID-19 vaccine after it fails to clearly stop virus variant. Science. DOI: 10.1126/science.abg9559
  7. 蔣維倫 (2021) COVID-19 疫苗試驗解讀:輝瑞、莫德納與牛津疫苗解析。科技報導
  8. Shabir A. Madhi, Ph.D., Vicky Baillie, Ph.D., Clare L. Cutland, Ph.D., Merryn Voysey, D.Phil., Anthonet L. Koen, M.B., B.Ch., Lee Fairlie, F.C.Paeds., Sherman D. Padayachee, M.B., Ch.B., Keertan Dheda, Ph.D., Shaun L. Barnabas, Ph.D., Qasim E. Bhorat, M.Sc., Carmen Briner, M.B., B.Ch., Gaurav Kwatra, Ph.D., et al., for the NGS-SA Group Wits–VIDA COVID Group (2021) Efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 Covid-19 Vaccine against the B.1.351 Variant. The New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa2102214
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蔣維倫。很喜歡貓貓。曾意外地收集到台、清、交三間學校的畢業證書。泛科學作家、科學月刊作家、故事作家、udn鳴人堂作家、前國衛院衛生福利政策研究學者。 商業邀稿:miss9ch@gmail.com 文章作品:http://pansci.asia/archives/author/miss9

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止不住的尿 血管加壓素出狀況了!
朱 淯銘
・2016/05/17 ・2122字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 542 ・八年級

Respiratory_therapist
圖/By Rcp.basheer – Own work, CC BY-SA 3.0, wikipedia.

牢牢鎖住水份,不只能讓肌膚吹彈可破,還是攸關生命存活的關鍵!

接近半夜 12 點的時候手機響起,這大概是值班中的醫師最不願意發生的情況。「朱醫師,有新病人來了。」真是中頭獎了,一位全新的住院病人!加護病房值班的一大缺點就是大夜還是會進新病人,從病史詢問、開立醫囑到完成病歷,至少要一兩個小時跑不掉,今晚能夠睡眠的時間看樣子要大打折扣了。

看了看急診的資料,30 多歲女性,因為流行性感冒併發肺炎,連帶意識不清被家人帶來急診。

流感是這個季節裡最猖狂的病毒,最近接連收到好幾位流感重症被送入加護病房,雖然病人年紀似乎輕了些,但也不奇怪。病人在急診裡曾經發生低血壓,懷疑是敗血性休克,脖子上帶著一支中央靜脈導管,正滴注著升壓劑,看起來目前生命徵象還蠻穩定的,稍微鬆了一口氣。

一小時 700 毫升的尿

但是一個小時後,怪事發生了。護理師告訴我,病人在一個小時之內從尿管排出了 700 ml 的尿液,這在敗血性休克的病人是極為不尋常的。

通常敗血症會使微血管舒張,讓血管內的水份跑到周邊組織去,使血管內可利用的水份減少,連帶殃及腎臟的功能。病人一個小時只有 10~20 ml 的尿液量是司空見慣的事,如果一位敗血症患者一整天有 700 ml 的尿液,我可能還覺得正常一點,但是一個小時就出來 700 ml,別鬧了!

回顧剛剛從病人的丈夫那得到的過去病史,病人在 17 歲的時候曾經因為腦瘤開過刀,從攜帶過來的舊病歷可以看出腦瘤的位置極為接近腦下垂體……

關鍵在腦下垂體分泌的物質

1895 年,Oliver 和 Schafer 首先發現一種源自於腦下垂體的物質可以使血壓升高。 十年之後(1906),Sir Henry Dale 發現這個物質還可以讓子宮收縮。這個從腦下垂體發現的神秘物質陸續被發現可以使乳汁分泌、讓小便減少。

直到 1927 年,「催產素(oxytoxin)」和「血管加壓素(vasopressin)」被分離出來成兩個不同的物質,「催產素」能讓子宮收縮和乳汁分泌,「血管加壓素」則可以使血壓上升及小便減少。到 1954 年,du Vigneaud 成功的人工合成這兩種物質,並在隔年獲得了諾貝爾化學獎。

血管加壓素這個從下視丘(hypothalamus)製造,從腦下垂體後葉(posterior pituitary)分泌的小玩意兒,它重要的生理意義,就在於讓體液保留、血壓上升。第一個方法是影響腎臟腎小管的最遠端——集尿管,把守最後一關把水份回收,起到濃縮尿液的作用,水份流在身體血管的多,血壓自然就上升了。因為這項功能,血管加壓素又被稱作「抗利尿激素」。第二個方法則是直接作用在血管平滑肌上,使血管收縮,血壓上升,在正常生活裡,血液中的血管加壓素通常低於能夠讓血管收縮的濃度,但在危急時仍可能救我們一命。

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血管加壓素產製造與分泌過程。

血管加壓素還在很多奇妙的地方發揮它的作用,像是作用在血小板上增加凝血功能、促進內皮細胞釋放某些凝血因子,在腦下垂體前葉影響其它激素的釋放等等,甚至在大腦中用來當作神經傳導物質,影響人類的社交行為,甚至被認為和男性的衝動有關。目前科學家們則在研究血管加壓素和自閉症的關係。同樣的一個荷爾蒙,因為不同的受器在不同的器官上面,而有各式各樣不同的效果,這就是身體生理奇妙的地方。

如果要用凡人的認知來解讀造物主的奇妙,「血管加壓素」是用來對抗身體水份減少的重要應變措施。面對「脫水」時,減少小便量,將水份牢牢鎖在體內;面對「失血」時,加強血小板和凝血功能,盼能止血減少體液繼續流失;當體液流失過多血壓下降時,還能放大絕直接讓血管收縮維持血壓,偉哉血管加壓素!

因為它豐富的生理機轉,也被廣泛用於藥物治療上面:本體 Vasopressin 用於急救及敗血性休克使血壓上升,但重要性逐漸下降;人工合成的類似物 Desmopressin 用於治療中樞性尿崩症和夜尿症,還有治療洗腎病人和 A 型血友病因凝血功能不佳造成的出血;另一種類似物 Terlipressin 則利用能夠使血管收縮的特性,用於治療肝硬化併發的食道靜脈瘤出血和肝腎症候群。

留不住的水

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病人的丈夫也提到妻子自從開刀後,喝水習慣就改變了,常常覺得口渴,每天都必須喝大量的水,尤其是晚上睡覺時常常要起床喝水,大約 2000 c.c. 左右,連帶早上喝的每天必須喝到 4000 c.c. 以上的水份,這樣的生活就這樣過了十幾年。

這位女性在那次腦瘤開刀時連帶影響了腦下垂體分泌血管加壓素的功能,沒有了血管加壓素的抗利尿功能,腎臟每小時都排出大量尿液。體液減少刺激了人類最原始的本能——口渴,於是她每天都要喝大量的水來維持身體的平衡。但現在她重病倒下了,再也不能自己尋找水份,但身體仍然在不停地流失,即使我們從靜脈每小時給予 200 ml 以上的輸液,仍然遠遠追不上她流失的速度。

在開立了 Desmopressin 0.2 mg 皮下注射之後,病患每小時的尿量從 700 減少至 400 然後是 100 多,而尿液的滲透壓也從 150 mOSM/L上升到 450 mOSM/L。終於能夠開始幫她「補水」,而我也終於能夠回值班室去睡覺了。未來這位小姐康復出院的時候,建議要帶上一罐 Desmopressin 鼻噴劑,一天噴一到兩次,減少尿崩和夜尿的情形,生活品質應該能改善許多!

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朱 淯銘
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目前是一名內科住院醫師,為了專科醫師執照努力打拼。最討厭文書作業和醫院評鑑,但對於內科疾病的多樣變化和醫病間生與死的溝通感到興趣。每周工時 80 小時還是努力找時間來寫作,最懷念在非洲布吉納法索擔任外交替代役的時光,並著有《下一站,布吉納法索》一書。

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需要擔心疫苗造成的血栓風險嗎?
台灣科技媒體中心_96
・2021/07/15 ・1529字 ・閱讀時間約 3 分鐘

可能引起血栓的機制為何?

國際期刊《自然(Nature)》最新刊登了 COVID-19 疫苗與可能引起血栓機制的研究報告。

此研究分析 5 位平均年齡 44 歲,且已施打一劑 AZ 疫苗的免疫血栓性血小板低下症VITT, Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia)患者後,發現這些患者血清中的抗體,與「肝素」一樣,都會結合「血小板第四因子(platelet factor 4, PF4)」的類似位置。

且相較於 10 位 HIT(肝素引起的血小板下降及血栓)患者,VITT 患者的抗體與血小板第四因子結合更強。

血管中的血塊阻塞血液流通、形成血栓。圖/ZYjacklin, CC0

結合過去研究,我們得知⋯⋯

之前已有研究發現,在這些接種 AZ 疫苗後發生 HIT 的人中,有相當高比例發現有罕見的血小板第四因子抗體[1-3];這篇研究則更進一步找出這些人的血小板第四因子抗體,和「肝素與血小板結合位置」是相同的。

台灣兒童感染症醫學會理事長 邱南昌認為,此篇研究再次驗證,AZ 疫苗導致的血栓,與肝素誘發的血小板低下血栓(HIT)類似,且與其他血栓的成因不同。

AZ 疫苗導致的血栓,與肝素誘發的血小板低下血栓(HIT)類似,且與其他血栓的成因不同。圖/Gencat, CC0

我們需要擔心血栓風險嗎?

最新研究帶來的兩個重要的訊息,分別是:

(一)僅有特殊體質的人,身上才會產生血小板第四因子抗體抗體,並進一步在施打 AZ 疫苗後,引發免疫血栓性血小板低下症VITT),一般大眾不必太過緊張。同時,最近的資料顯示,最讓人擔心的「腦部靜脈竇血栓」發生率甚低,僅約百萬分之三至五[4-5]。

(二)由於其它原因導致的血栓與此種反應機制不同,因此有其它原因導致血栓風險的人,仍可接種 AZ 疫苗,並不會增加血栓發生機會。平常就為了預防血栓而有服用藥物的人,在施打AZ疫苗時也要繼續服藥,避免危險。

當醫生們知道導致疾病的原理,就能提供適當的治療方式,因而降低死亡風險;目前,因疫苗導致的血栓病患,在知道原理並給予正確處置後,死亡率已減低約 50%。

一般民眾不必太過擔心 AZ 引發血栓。圖/envato elements

參考資料

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台灣科技媒體中心_96
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