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淺談性聯遺傳之腎上腺白質退化症

林希陶・2015/01/20 ・3285字・閱讀時間約 6 分鐘・SR值 512 ・六年級

「這孩子從半年前開始，字就越寫越糟糕。一開始我還以為他不認真，作業都隨便寫一寫，每個字都跑出格子外面。好好跟他講，他有聽沒有到，一樣還是寫得歪七扭八。唸也唸過了，打也打過了，都沒有用。學校老師是說，以前沒有這麼糟糕，最近好像變得更嚴重了，可能是視力方面有問題，叫我們帶去給眼科醫師看看。我們也是很擔心，就帶去給眼科看，誰知道醫生看了，說他的視力沒有問題，可能是其他問題造成的，在這裡沒有辦法解決，叫我們帶去大一點的醫院看看。我們也真的有帶去大醫院看，醫生就排了一些檢查，叫我們兩個禮拜後回診。之後看了報告，說什麼他們懷疑是一種罕見疾病，我也聽不懂，不過這裡可能治療不來，最好帶到醫學中心去才有辦法。我有跟我先生商量，想說鄉下哪有什麼醫學中心，就帶來台北給你們看，拜託你們想想辦法，看這個小孩是生什麼病……」

「這個小孩很奇怪，從上小學之後就跟我說，他覺得老師講話很小聲，都聽不太見，他也常常忘記老師交代的事。老師是說，他上課不專心，也沒耐性，對於很多事情都很衝動，根本不聽老師在說什麼。我在家裡是有觀察到，他聽不見電話鈴聲，也聽不見門鈴響的聲音。可是你面對面跟他說，他又聽得到，很奇怪。我們也帶去附近的耳鼻喉科看了，醫生是說他的問題比較複雜，要大醫院才有辦法解決。我們來了你們醫學中心，先看了耳鼻喉科，看完之後又轉到小兒科。之後醫生是說要排一些檢查，如腦波、誘發電位等等，也要我們去兒童心智科、神經科、基因醫學科看看。現在又到你們心理師這邊看，那你們覺得他心理是有什麼問題……」

以上都是個案的父母親對於小孩的描述，乍聽之下可能會以為是聽力或視力有問題，甚至會懷疑是過動兒。不只旁人無法理解他是什麼樣的疾病，連學有專攻的人士，也是要透過一連串的檢查，才能確定所罹患的疾病。以上兩個個案，最後皆經由一項關鍵性的檢驗—血中超長鍊脂肪酸（very long chain fatty acid）之比例檢查，其結果才確定指向同一種罕見性疾病：性聯遺傳之腎上腺白質退化症（Xlinked Adrenoleukodystrophy，以下縮寫為XALD）。

XALD之致病原理

腎上腺白質退化症（Adrenoleukodystrophy）這個疾病其實在代謝醫學上分成兩類，一為性聯遺傳之腎上腺白質退化症（XALD），一為新生兒之腎上腺白質退化症（Neonatal ALD），兩種是不同致病機轉所導致。雖然兩種皆屬罕見疾病，但一般臨床上較易遇到的，都屬XALD這一類。而XALD這個疾病是因為身體的代謝系統出了問題，因而無法分解體內的超長鏈脂肪酸。這群無法排解的脂肪酸，主要堆積在人體的腎上腺與腦中白質，而使此處的神經髓鞘去髓鞘化，進而影響神經髓鞘的傳送功能。髓鞘是神經細胞外的一層薄膜，神經訊號的傳導可利用它作高速運輸。假如現在髓鞘受到損害，傳導就會越走越慢，最後甚至傳不動了。以火車為例的話，就是從高鐵等級落到站站停的普通車等級，最後甚至會停駛。神經傳導無法傳送到正確的接收地，整個大腦就無法接受外界的刺激，想當然耳腦部功能都會受到影響，語音區辨、視覺敏銳度、空間能力、運動能力、組織能力、記憶、語言等等功能都會受到阻礙。不過此等影響是漸進式的，不是一下子就全部喪失。個人所遇到的個案中，有些是從視覺受損開始，慢慢的作業就會寫得歪七扭八，無法順利寫到格子裡；有些是從注意力不集中、脾氣暴躁開始，慢慢在課堂上會坐不住，不專心聽講。

XALD之基因與表現型

XALD此一疾病，現今的科學研究已經找到它的基因位置了，是在X染色體長軸編號28的位置（Xq28），也就是國中生物課本有提到的性染色體上，此一染色體是決定我們是男是女的關鍵，倘若有疾病基因在上面的話，就會產生所謂的性聯遺傳。當隱性基因存在於單一X染色體上時，在女生體內就不會表現出來，但在男生上，因其性染色體是一個X，一個Y，X染色體上所背負的隱性基因沒有受到任何抑制，疾病自然就會出現。所以小男生能長大是件不容易的事，因為在生物學上，男性是處於相對弱勢中，許多千奇百怪的遺傳性疾病都由男性承擔。但XALD也不是全部的個案都是男生，也有少數幾個是女生，這些人主要是因為異卵雙生所造成的。另外必須說明的是，XALD一共有七種表現型，也就是說，有這種基因的人，會有不同的顯現，而最常見的是屬於兒童期之腦葉亞型（childhood cerebral ALD）。這一亞型，在XALD中大約佔了百分之三十五，此一亞型的病情進展快速，約在神經學症狀出現後二到三年內，就會過世。存活下來的，可能也不會過得很好，因為各種認知功能逐漸消失，甚至會出現癲癇、癱瘓或幻聽，最後免不了成為植物人。

至於有一些辨識不明的人，會質疑為何媽媽有遺傳性疾病之基因，還一連生了這麼多兒子，並讓所有兒子都陷入此一疾病。但其實這個問題是時代所造成的缺憾，因為個案的家長這一代與上一代醫療不發達所致。在五零年代時，很多小孩常會因不明緣故就夭折，老一輩的人並不會去追究是什麼病因，也常會以為是營養不良或醫藥水準不夠所導致，因此大部分有遺傳性罕見疾病的家族，都不清楚基因從何而來。時至今日，婚前、產前檢查雖然行之有年，但特殊疾病的基因檢查並非例行性工作，所以在婚前會特別去檢查自己的基因的，實在少之又少。

XALD之相關治療

關於XALD的治療方法，目前都還在實驗階段。如眾所皆知的「羅倫佐的油」（Lorenzo’s oil），在嚴謹的科學驗證中並未具體證實它的功效。因為目前世界上在做此等研究之人，所下的結論都相當的保守，連一個大師級的人物，如H.W. Moser，在這一行研究三十年了，所給的建議也是相當的中肯，他認為「假如小孩子的神經學症狀已經出現的話，建議個案不要吃羅倫佐的油」。因為此油吃多了有副作用，其中一種是會讓血小板的數目急遽降低。而「禁食含油食物」的方式，基本上並無法具體的改善此一疾病，因為我們人體會自行合成超長鍊脂肪酸，不是禁食食物就能禁止超長鍊脂肪酸的生成，所以禁食只能算是消極應對的方式。

「骨髓移植」也是改善XALD的方法之一。但全世界的醫院在實行此一手術時都相當謹慎，因其手術風險很高，且移植之後需密集照護。兩者相形之下，妥善的照顧更為重要，因為骨髓移植者，至少要在無菌室待上一個月，等造血、免疫功能恢復不是件容易的事。倘若能順利熬到出院，之前已經喪失的功能並無法恢復，已經去髓鞘化的神經是不會再生的，這是醫療現場上最為殘酷的現實。因此，在現階段的醫療水準中，並非將主力放在「治癒」此一疾病，而是讓這些個案的生活更有品質。

目前值得期待的作法，就是要加強臨床心理師的功能。每六個月定期評估個案的神經心理功能，有了此一衡鑑之結果，除了可瞭解個案的優勢與劣勢功能外，還可作為個案功能進步或退化之依據。另外，心理師還可幫助整個原生家庭適應此一個案的改變，並針對個案不同的行為問題，提供詳實的應對方式，並提供預防性心理治療，讓所有的家人做好準備，個案在不知期的未來，即將離開人世。在學校方面，也可趁此機會到個案的學校與師生座談，除了衛教宣導外，也針對導師與班上學生，提供具體因應個案行為的方法。當然，也需讓個案詳細的明白XALD此一疾病，並對所有的身心變化有所瞭解，進而面對自己的人生。

以上就是XALD這個疾病真實的一面，期盼社會大眾可正確的瞭解此一罕見疾病，並經由社會福利制度的制訂，協助個案有所養、有所終，適切的走完人生旅途。

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後記（20150109）：當初這篇入圍2005國科會科普寫作獎決選，但最後並未錄取。另外，Lorenzo Odone於2008年五月去世，享年30歲。有興趣的人可以去找電影Lorenzo’s Oil來看。雖然年代久遠，不過應該還是深具啟發性。

本文轉載自作者部落格暗香浮動月黃昏

參考資料：

Lin, S. T., Lu, L. H., Su, S. C., Hwu, W. L., Huang, A., Soong, W. T. (2004).Neuropsychological profile of three cases of adrenoleukodystrophy. Archivesof Clinical Psychology.
Moser, H.W. (1997). Adrenoleukodystrophy: phenotype, genetics, pathogenesisand therapy. Brain, 120: 14851508.
Moser, H.W. (1999). Treatment of Xlinked adrenoleukodystrophy with Lorenzo’s oil. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 67: 279280.
Moser, H.W., Smith, K.D., Watkins, P.A., Powers, J. & Moser, A.B. (2001).Xlinked adrenoleukodystrophy. In: Scriver, C.R., Beaudet, A.L., Sly, W.S.,& Valle, D. (8th Eds). The metabolic and molecular basis of inherited disease. (pp.23252349). New York: McGrawHill.
Shapiro, E., Krivit, W., Lockman, L.,Jambaque, I., Peters, C., Cowan, M.,et al. (2000). Longterm effect ofbonemarrow transplantation for childhoodonset cerebral Xlinked adrenoleukodystrophy. Lancet. 356: 713718.
van Geel, B.M., Assies, J., Wanders, R.J.A., & Barth, P.G. (1997). X linkedadrenoleukodystrophy: clinical presentation, diagnosis, and therapy. Journalof Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 63: 414.

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林希陶

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作者為臨床心理師，專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎，致力於嬰幼兒相關教養研究，並將科學育兒的經驗，集結為《心理師爸爸的心手育嬰筆記》。與許正典醫師合著有《125遊戲，提升孩子專注力》(1)～(6)、《99連連看遊戲，把專心變有趣》、《99迷宮遊戲，把專心變有趣》。並主持FB專頁：林希陶臨床心理師及部落格：暗香浮動月黃昏。

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麥田出版・2021/10/23 ・1867字・閱讀時間約 3 分鐘

• 作者／伊丹．班—巴拉克
• 譯者／傅賀

你可能聽過這個說法：鯊魚不會得癌症。事實上，牠們的免疫系統接近完美，牠們幾乎不會得任何疾病，牠們的免疫系統在過去幾億年裡都沒多大變化。是不是很神奇？

可惜，這都是無稽之談。沒錯，鯊魚的免疫系統非常驚人，全身分布有許多有趣而且有效的抗菌和抗病毒分子，牠們患癌症的概率也的確比人們通常預計的更低，但是鯊魚仍然會患上各種疾病，包括腫瘤。除此之外，數百萬隻鯊魚每年死於愚蠢。不是牠們自己的愚蠢（就智力而言，鯊魚還行），而是人類的愚蠢，特別是那些認為鯊魚軟骨產品可以「提高免疫力」、抗發炎甚至抗癌的江湖郎中。那種認為「鯊魚有完美的免疫系統」的觀念是由那些想透過賣軟骨藥而大賺一筆的藥商推動的，這背後的研究也不可靠。真正的科學研究已經揭穿了這些騙人的鬼把戲，但是依然有人在獵殺鯊魚，依然把它們的骨骼碾碎，當成「神奇的藥方」。

所謂「鯊魚的免疫系統從未改變過」的說法也經不起推敲。根據化石證據，我們的確發現今天的鯊魚跟牠們幾億年前的祖先「看起來」沒什麼差別，顯然，這讓一些人認為，鯊魚在其他方面也沒有任何變化。但這裡有一個重要區別：鯊魚的體型解決的是在水中穿行的問題；鯊魚的免疫系統解決的則是對抗病原體的問題。水沒有發生演化，但是病原體卻一直在演化。想必你明白我的意思了。

模樣特別古老的皺腮鯊（*Chlamydoselachus anguineus*）。圖／WIKIPEDIA by Citron

鯊魚有適應性免疫系統，也有完整可辨認的 T 細胞、B 細胞、抗體，以及各種其他組成。鯊魚跟人類的適應性免疫系統有許多差異，畢竟，我們分開的時間已經很久了。不過，牠們在許多基本的細節上跟我們類似，我們可以自信地說，某種類似的適應性免疫系統在四億年前（我們分開的時候）就已經出現並且發揮功能了。

牠們選擇留在水裡，發育出可以替換的鋒利牙齒，追逐魚類，而我們（更準確地說，是那些不再是硬骨魚的我們）則爬到岸上，失去了鰓，發育出了四肢，又過了許多年，我們回到海裡，拍攝了多部關於鯊魚及其鋒利牙齒的驚悚電影。儘管如此，我們的免疫系統提醒我們，在不同的外表之下，鯊魚和我們其實是失散多年的兄弟。

但是，讓我們沿著演化史再往回走一步，來到所有的脊椎動物分成兩類—有頜與無頜脊椎動物—的時間點。你也許沒聽說過還有無頜脊椎動物；老實說，這一類生物後來活得不太好，只有兩個科的動物避免了滅絕的厄運，活到了今天：七鰓鰻和盲鰻。這兩種動物長得都比較搞笑，牠們看起來像是努力要長成魚，但是好像不太合格，直到最近，人們一直都認為牠們並沒有適應性免疫系統。

也許牠們不需要：第一批有頜脊椎動物可能是掠食者，而掠食者往往會活得更久，後代更少，而且一般更注重質而不是量。同樣可以推斷，牠們在演化過程中對感染的抵抗力更強。鯊魚、人類、其他魚類以及所有有頜脊椎動物都有一個胸腺和脾臟，而且在各個物種裡無論是形狀還是功能看起來都比較類似，但是七鰓鰻和盲鰻就沒有。研究人員仔細檢查了無頜脊椎動物的基因組，發現牠們也沒有 T 細胞、B 細胞或者抗原受體的重組基因。但是問題在於，牠們實際上是有適應性免疫系統的—只是跟我們的不一樣而已。

這一點其實意義重大。我們以為我們的適應性免疫系統相當特殊，但是我們現在看到，適應性免疫系統在脊椎動物中似乎出現了兩次，而且是獨立演化出來的。

這也許是一種經典的趨同演化（convergent evolution）：正如鳥類和蝙蝠各自以不同的方式演化出了翅膀，無頜脊椎動物使用一種和我們一樣的隨機重排機制，來增加抗原受體基因的多樣性，但是牠們使用的是跟我們這些有頜脊椎動物完全不同的一套基因，這種重排機制使用的是不同的酶，做著完全不同的事情。同樣地，牠們的淋巴球類型跟我們的也不一樣。不過，牠們的免疫系統看起來跟我們的一樣有效。