在英國,有一名住院戒酒的 47 歲男子,於自行出院的 72 小時後,被發現半裸橫屍於樹林之中。法醫解剖屍體,見到胃黏膜有許多稱作「Wischnewski spots」的黑點,於是便以此典型的特徵,判定其死因為致命性的體溫過低(hypothermia)。[1](非當事人的胃黏膜解剖照,呈現出Wischnewski spots,請慎入。)
體溫過低
體溫過低的定義是人體的核心溫度低於 35 °C。[1, 2]當核心體溫降至 33 °C 以下,中樞神經系統異常與心律不整等症狀都會浮現;到了 20 至 30 °C 時,死亡率為 33%;若再降至 20 °C,則有 59% 的機率會喪命。[2]照理來說,天冷就想多穿點,這名男子凍死前,為何會半裸?
反常脫衣
事實上,在極低溫的環境中反常脫衣(paradoxical undressing),是體溫過低致死的常見現象。[1, 3]其背後的原理,可能是低溫麻痺了腦部的血管運動中樞,使身體產生溫暖的錯覺;抑或是血管壁的神經遭低溫癱瘓,導致血管舒張帶來一股暖流。總之,人誤以為太熱,就把衣服給脫了。[4]這種情形不只在戶外;也曾出現於室內,死者還因為衣衫不整,差點被當作性侵受害人。[5]
既然男子的死因和死狀都解釋完了,本集鑑識故事就到此結束,歡迎點讚、留言和分享,謝謝大家。我們下次再…小等一下,編輯說字數不足,不然繼續介紹驗屍好了~
橋腦中央髓鞘溶解症
這具屍體其實還有與死因無關,但值得深究的地方:法醫把他的腦打開來,看到腦幹裡橋腦(pons)的部位,正中央有個左右對稱,約 25 mm 寬,變色且局部空化的腔洞(cavitation)。(解剖照Figure 1a,請慎入。)他死前二年的腦部核磁共振(上圖),也顯示了該病灶。此外,從組織學的檢驗結果,可見其橋腦中,保護神經的髓鞘受損脫落,即是所謂的橋腦中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis,簡稱CPM)。[1]
在嚴重燒燙傷、肝移植、精神性厭食症、妊娠劇吐症和高血糖等狀況的病人中,都曾出現罹患 CPM 的案例。[6]通常是因為治療時,太過急於修正他們的低血鈉(hyponatremia),血液中瞬間升高的鈉含量,把水份從腦細胞裡引出來,而損壞了包著神經的髓鞘。[7]至於,本案男子的情形,則是長期酗酒消耗細胞內的葡萄糖和肝醣,造成代謝壓力,因此過度產生自由基和一氧化氮,傷害到髓鞘。[1]
CPM 影響的神經功能眾多,例如:吞嚥、說話、思考、感覺和肢體運動等;嚴重的話,病患還會陷入昏迷,甚至死亡。[7]早期 CPM 被認為死亡率超過九成,畢竟當時大多數的案例都是解剖才發現的。然而,現在已知 CPM 患者的存活率高達 94%。[6]
目前針對 CPM 的醫療介入,僅具輔助作用,包括:物理治療或抗巴金森氏症的藥物等,都不是非常直接。[6, 7]其他像是血漿換置術(plasmapheresis)和類固醇藥物 dexamethasone 的使用等,於受試人數不多的臨床試驗中,已得到正向的研究結果。[6]不過話說回來,也不是每個得到 CPM 的人都有明顯症狀,所以未必會求診。在某個解剖 3,000 具屍體的紀錄中,15 名死者患有 CPM,但生前根本毫無異樣。其中 12 人與本案的英國男子相同,皆因酗酒得病。[1]
值得注意的是,儘管現在的醫療技術無法有效治癒 CPM,神經功能仍有恢復的機會。平均而言,CPM 的患者有 25% 至 40% 得以痊癒,僅 25% 到 30% 的人某些功能會維持受損。[6]本案的法醫在進行組織學檢查的時候,就注意到男子的髓鞘曾自己長回來,並如獲至寶地把影像和個案報告拿來投稿,最後刊登於2018 年的《鑑識科學、醫學暨病理學》(Forensic Science, Medicine, and Pathology)期刊。[1]
參考資料
- Haynes HR, Gallagher PJ, Cordaro A, et al. (2018) ‘A case of chronic asymptomatic central pontine myelinolysis with histological evidence of remyelination’. Forensic Science, Medicine, and Pathology, 14, 106–108.
- Yang C, Sugimoto K, Murata Y, et al. (2020) ‘Molecular mechanisms of Wischnewski spot development on gastric mucosa in fatal hypothermia: an experimental study in rats’. Scientific Reports, 10, 1877.
- Descloux E, Ducrot K, Scarpelli MP, et al. (2017) ‘Paradoxical undressing associated with subarachnoid hemorrhage in a non-hypothermia case?’. International Journal of Legal Medicine, 131, 1341–1345.
- Zonnenberg C, Bueno-de-Mesquita JM, Ramlal D, Blom JD. (2017) ‘Hypothermia due to Antipsychotic Medication: A Systematic Review’. Frontiers in Psychiatry, 8: 165.
- Pisani F, Nittis M. (2021) ‘An unusual case of hypothermia and paradoxical undressing’. Forensic Science, Medicine, and Pathology, 17, 338–342.
- Danyalian A, Heller D. (08 AUG 2022 Aug) ‘Central Pontine Myelinolysis’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
- ‘Central Pontine Myelinolysis’. (25 JUL 2022) U.S. National Institutes of Neurological Disorders and Stroke.