平時沒感覺，破了就要命的腹主動脈瘤

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「醫師，我爸剛剛在家突然說肚子很痛，然後就倒在地上。」家屬焦急地說明事發經過。70 多歲的老先生虛弱地躺在急診推床上，顯得很不舒服。

「現在的血壓 68／40mmHg！」護理師大聲回報數據。

「你父親有什麼疾病嗎？」醫師問。

「有高血壓，但是不願意吃藥。」家屬補充說明，「很常抽菸，一直都戒不掉。」

老先生的腹部劇痛、明顯鼓脹，血壓又很低，代表可能有大量內出血的狀況。林口長庚心臟外科教授陳紹緯醫師指出，緊急電腦斷層檢查顯示，患者有顆腹主動脈瘤，而且已經破裂，造成大量內出血。

經過討論後，家屬決定選擇微創主動脈支架手術。陳紹緯醫師回憶，緊急放入主動脈支架後，患者的狀況漸漸穩定下來。因為幸運撿回一條命，患者的態度變得相當配合，願意定期回診，把血壓控制好，甚至還成功戒菸！

主動脈與心臟相連，是負責將血液送往全身的大動脈。陳紹緯醫師指出，主動脈可以分為幾個部分，一開始是往上的「升主動脈」，接著經過「主動脈弓」，然後是向下延伸的「降主動脈」，穿過橫膈膜到達腹腔後稱為「腹主動脈」。

常見的主動脈疾病包括主動脈剝離、主動脈瘤。陳紹緯醫師說，主動脈剝離在亞洲人較常見，主動脈瘤西方人較常見。

談到「主動脈剝離」，要先了解主動脈的結構。陳紹緯醫師解釋，主動脈壁的結構可分為內層、中層、外層，當內層破損時，血液可能灌入主動脈壁內，將主動脈壁撕裂、撐開，形成「假腔」。假腔會對血流能夠通過的真腔造成壓迫，而影響通往各個器官的血流。

主動脈剝離發生時，患者會突然感到非常劇烈的胸痛，從前胸痛到後背。陳紹緯醫師說，根據剝離的位置可將主動脈剝離分成「甲型主動脈剝離（Type A）」與「乙型主動脈剝離（Type B）」，剝離範圍包括升主動脈稱為「甲型主動脈剝離（Type A）」，剝離範圍僅降主動脈稱為「乙型主動脈剝離（Type B）」。甲型主動脈剝離是威脅性命的急症，死亡率相當高，很多患者會在發作時猝死。

「主動脈瘤」並不是腫瘤，陳紹緯醫師說，我們的主動脈會長期承受血流衝擊，當主動脈壁退化，便可能漸漸膨大。主動脈各處都有可能形成主動脈瘤，像氣球般越脹越大的主動脈瘤，破裂的風險會越來越高。主動脈瘤的危險因子包括老年人、高血壓、抽菸、家族病史等。

治療主動脈疾病，化解危機

處理主動脈疾病時，一般會根據病灶的位置來採取不同的治療策略。

甲型主動脈剝離（Type A）或升主動脈瘤的治療方式建議採取標準外科手術，切掉剝離或脹大的主動脈，然後換上一段人工血管。陳紹緯醫師說，乙型主動脈剝離（Type B）或腹主動脈瘤可考慮使用微創主動脈支架手術，若發生在降胸主動脈，可使用胸主動脈支架；若發生在腹主動脈，會使用 Y 型支架。

主動脈支架手術是微創血管內治療，近年來已發展成熟並普遍運用於主動脈疾病。陳紹緯醫師說，藉助先進影像系統的導引，可在主動脈內放置人工覆膜支架，讓血流走在主動脈支架內，隔絕病變的主動脈，如此一來便能避免主動脈破裂、剝離而造成致命併發症。

微創主動脈支架手術的作法是從患者的腹股溝穿刺，將導線延伸到病變的主動脈，然後利用導管傳送系統，將主動脈支架精準地置放於主動脈病灶處。

陳紹緯教授說，相較於傳統開胸、開腹手術，微創主動脈支架手術能大幅降低手術風險，因為術中失血量較少、傷口很小，讓患者術後疼痛較少、恢復期較短。

微創主動脈支架手術後，有可能發生滲漏或支架移位，患者一定要定期回診追蹤檢查。陳紹緯教授叮嚀，平時請保持良好的血壓控制，改善生活習慣，才能降低疾病復發的危險。由於每個人的年紀、解剖構造、手術風險都不相同，醫師會在審慎評估、詳細討論後，擬定較合適的治療策略。

貼心小提醒

常見的主動脈疾病如主動脈剝離、主動脈瘤，較容易出現在男性、年紀較大、高血壓、抽菸、有家族病史的族群。

陳紹緯提醒，主動脈剝離或主動脈瘤破裂往往是突然發生且相當致命，大家最好把菸戒掉，把血壓控制好，才能降低可能的風險。具有危險因子的民眾可以到心臟血管外科就診，接受專業的評估，及早介入才能化解危機！

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「醫師，我的痔瘡又發作了…」王小姐忍痛拖著沉重的步伐進到診間，手扶在桌緣不敢坐下來。

「平時痔瘡會掉出來嗎？」醫師問。

「蹲下或排便完痔瘡都會掉出來，需要用手推回去。」王小姐說，「昨天沒有馬上把痔瘡推回去，結果就腫起來了。」

檢查發現，痔瘡脫出且腫脹得相當厲害。博田國際醫院大腸直腸外科謝依蒨醫師指出，由於痔瘡經常脫出、流血，對患者的生活與工作造成極大困擾，因此在急性期緩解後，便安排了微創痔瘡雷射消融手術。

相較於傳統痔瘡手術，微創痔瘡雷射消融手術的手術傷口較小、疼痛較少、恢復期較短，讓患者能夠較早回到工作崗位，而且可以保存較多肛門黏膜組織，維持肛門的彈性與功能。

讓人坐立難安的痔瘡

我們的肛門口具有由黏膜及韌帶所組成的結締組織，稱為肛門墊，謝依蒨醫師表示，原本的肛門墊富有彈性，但是隨著年齡、排便習慣、以及一些造成腹壓上升的因子，例如重訓、懷孕、肥胖等，可能導致肛門墊鬆弛、老化，以及黏膜內血管叢壓力增加，漸漸形成痔瘡。

謝依蒨醫師指出，痔瘡最常見的症狀為排便出血與肛門腫脹疼痛，此外還有肛門搔癢、異物感、難以清潔、痔瘡脫垂需用手推回等也是病人常見的困擾。

由於痔瘡是良性組織，所以是否要介入治療，主要取決於痔瘡對於患者生活品質的影響。

每個人的生活型態不同，對痔瘡的忍受程度也不同，謝依蒨醫師說，如果痔瘡對生活的影響不大，可採取保守治療，利用口服藥或藥膏來緩解症狀；若是痔瘡脫出已嚴重影響工作與生活品質，或經常出血導致慢性貧血，就要考慮介入治療。

痔瘡介入治療有何差異？

不同類型的痔瘡適合不同的處理方式，需要經過醫師的評估，才能做決定。謝依蒨醫師解釋，若是內外混合痔，需要動刀切除才會消失；若是以內痔為主的痔瘡，治療選項相當多元，包括傳統痔瘡切除手術、橡皮筋結紮手術、微創雷射消融手術等。

傳統痔瘡切除手術是直接切除痔瘡，傷口較大，術後疼痛較劇烈，需要三週至一個月的復原期，且會損失較多的肛門黏膜組織。

橡皮筋結紮手術一次只能處理一顆，大部分患者需要分多次進行，藉由結紮的方式慢慢切割掉內痔黏膜，整體療程需較長時間，病人也因反覆疼痛而畏懼治療。

謝依蒨醫師說，醫療技術持續進步，目前較新的微創痔瘡雷射消融手術採用不同的原理，利用雙極雷射封閉痔瘡的血流供應，促使痔瘡萎縮，又能保留肛門口富有彈性的黏膜組織，對肛門口的傷害較小，有助保留肛門墊的功能，避免因為切除過多肛門黏膜而造成肛門彈性變差或狹窄，影響排便功能。一次可以處理整圈的痔瘡，效率比較好。

微創痔瘡雷射消融手術適合用於大部分為內痔、以出血症狀為主的病患，術後可以有效改善症狀。謝依蒨醫師說，因為傷口較小、疼痛較少、恢復期較短，對於相當忙碌或害怕疼痛的患者而言，是較合適的選項。

微創痔瘡雷射消融手術可在局部麻醉或舒眠麻醉下進行，醫師會在肛門口周圍適當的位置切開針孔般的小傷口，放入雷射探頭，然後利用雷射的能量封閉痔瘡的血流供應。謝依蒨醫師說，痔瘡萎縮後，黏膜便能與括約肌貼合，改善痔瘡出血與脫垂的狀況。術後一週內，肛門僅有腫脹感，但不致影響日常生活。

貼心小提醒

想要預防痔瘡惡化，建議多攝取蔬菜、水果，維持良好的排便習慣，謝依蒨醫師說，在有便意時去上廁所，解便完就起身，對肛門口的壓力較小。如果長時間蹲坐馬桶，甚至一邊滑手機滑到忘記時間，導致肛門黏膜裡面的血管壓力增大，較容易使痔瘡惡化。

遇到痔瘡脫出的狀況，要盡快將痔瘡推回肛門內，避免痔瘡腫脹疼痛。如果經常有痔瘡出血、脫出的狀況，使工作、生活品質受到影響，可以和醫師討論介入治療，選擇適合的方式！

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不知道大家對於腹主動脈瘤認識多少？最近遇到一位病人，本來單純覺得像是腸胃炎般的腹痛嘔吐而來急診就醫，沒想到到醫院之後血壓卻直線下降，一檢查才發現是腹主動脈瘤破裂。雖然及時放了支架，在加護病房奮鬥了一段時日，但最終仍不幸地回天乏術。

首先簡單介紹一下這個臨床上十分緊急且棘手的疾病——腹主動脈瘤。由於長期發炎或是劇烈的外力撞擊，讓原本應該富有彈性的血管壁受損變得薄弱，逐漸膨出形成腹主動脈瘤。慢性的腹主動脈瘤若能早期發現，透過改變生活及飲食習慣、控制血壓並定期追蹤，就能大幅減少破裂的風險。

即使動脈瘤的尺寸持續增大，也能在破裂前安排手術避免生命危險。但由於腹主動脈瘤多無症狀，還是會遇到許多平常沒有發現，一來醫院腹主動脈瘤就已經破裂的病人。若將血管想像成水管，就不難理解其危險性：當高壓的水柱在管中流動時，若是遇到管壁薄弱之處，剪力超過管壁能夠承受之重時，高壓的水柱便會從此處突破並湧出。當此情形發生在人體時，則會造成大量內部出血，如若不即時處理，則會休克甚至死亡。

在血管裡面放支架，減少手術複雜度和術後併發症

針對上述緊急的情況，最重要的治療是置放血管支架，阻止血流繼續從破裂處滲出。目前已經從傳統開放式手術進展到可以從鼠蹊部打針，直接進行血管內支架置放（Endovascular aneurysm repair, EVAR），不僅能夠減少手術時間及複雜度，更能免去開腹的傷口，大幅降低術後的死亡率以及復原時間。然而即使手術方式益發精進，腹主動脈瘤破裂的死亡率還是高達 23.2%，如何進一步降低死亡率及術後併發症，成為目前臨床上重要的課題。

越來越多研究將此重責大任轉移到麻醉科身上。大型手術都是以全身麻醉的方式進行，確保手術能順利進行並避免病人術中的疼痛。隨著 EVAR 的問世，醫生們開始嘗試用局部麻醉的方式來進行手術。特別注意，這邊的局部麻醉並非指一般門診手術，打幾針皮下麻醉這麼簡單，而是需要麻醉科醫師給予適當的鎮靜藥物，全程控制麻醉深度與監測病人生命徵象。

比起全身麻醉，局部麻醉死亡率更低

那這樣做的好處是什麼呢？一篇刊登在美國 Vascular and Endovascular Surgery Society 的回溯性研究收錄了從 2007 至 2015 年在 National Surgical Quality Improvement Program 資料庫中，所有因為腹主動脈瘤破裂而接受了 EVAR 的病人，分成使用全身麻醉及非全身麻醉兩組，進而統計這些病人的 30 天死亡率、術後併發症，以及後續慢性期須至機構接受照護的比率。發現接受非全身麻醉的病人在前述的指標皆有顯著下降，其中 30 天死亡率在全身麻醉組是 30%，而非全身麻醉組則下降到 14.6%。

這樣的結果被歸因於非全身麻醉能夠減少麻醉藥物對於心血管的影響，讓血型動力學本來就已經相當不穩定的病人減少相關風險。再者，非全身麻醉的術前準備時間也較短，能夠讓外科醫師儘早從死神手中搶救病人。

雖然許多研究證實了在腹主動脈瘤破裂的病人身上使用局部麻醉確有其益處，然而，在台灣卻不得不考慮到執行層面的困難。因為有限的人力與經費，不同於美國是一間手術室會常駐一位麻醉專科醫師，台灣一位麻醉醫師就必須負責數間手術室的麻醉，若是要執行上述的麻醉方式，勢必會再影響人力的調度以及實務上的可行性。如何在現行的健保體制下保障病人以及醫師的權益，是值得大家關注並深思的重要議題。

參考資料

1. Jones M, Koury H, Faris P, Moore R. Impact of an emergency endovascular aneurysm repair protocol on 30-day ruptured abdominal aortic aneurysm mortality. J Vasc Surg. 2022;76(3):663-670.e2. doi:10.1016/j.jvs.2022.02.050
2. Bennett KM, McAninch CM, Scarborough JE. Locoregional anesthesia is associated with lower 30-day mortality than general anesthesia in patients undergoing endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2019;70(6):1862-1867.e1. doi:10.1016/j.jvs.2019.01.077