- 本文轉載自科技大觀園，原文為《長照問題面面觀，該如何超前部署——陽明交通大學衛福所李玉春專訪》
- 作者 / 國立台灣大學｜黃瑋絜
鼎鼎大名的「長照」如何拯救世界老化速度第一快的台灣？
台灣是世界上人口老化速度最快的國家，根據國發會的推估，5 年後台灣人口中會有超過 20% 為 65 歲以上的長者，按此速度發展，到了 2065 年，老年人口會占全台人口的四成以上，也就是說，到時候平均每 1.2 位勞動人口就要扶養 1 位老人，照護負擔相當沉重。
事實上，不用等到 5 年甚至 40 年後，現在已有許多家庭面臨老人照顧問題，家裡的經濟支柱為了照顧家人而離開職場、由老人照顧「老老人」等情況時有所聞，新聞上更是時常見到照顧者因為無法負荷沉重的照護重擔，忍痛殺害被照顧者的「長照悲歌」。因此，為了緩解龐大的照護壓力，台灣自民國 96 年起推行「長照十年計劃」，希望透過完善的照顧體系，讓老年人可以獲得適當的照護，同時減緩照顧者的重擔。並在 2017 年續推「長照十年計劃 2.0」（簡稱長照 2.0）。
現行的長照 2.0 大幅擴增財源、服務對象與服務內容，以失能、失智、衰弱的老年人及其照顧者為主要服務對象，提供「四包服務」，包含照顧及專業服務、交通接送服務、輔具及居家無障礙環境改善服務及喘息服務，並在各社區中設置社區照顧關懷據點、巷弄長照站等資源，讓需要的長者都能獲得生活照顧、健康促進、復能照護等服務，也提供辛苦的家庭照顧者喘息的時間與空間。
隨著國內長照體系逐漸成熟，實際使用的人數也越來越多，根據衛福部的統計，106 年時使用長照 2.0 服務的人數僅 10.6 萬人，但 109 年已攀升至 35.7 萬人。近年來也有研究顯示，長照服務確實能夠改善使用長者和家庭照顧者的生活品質。可見長照 2.0 已初步達到「看得到、找得到、用得到」的目標。
長照服務看似萬能，BUT！目前的長照體系其實存在隱憂
長期照護體系雖然是解決老人照護問題的優良解方，但世上沒有無過之聖賢，也沒有完美無缺的制度。被問到長照體系存在哪些問題，一直以來研究長照保險、長照財源、長照評估工具與長照給付包等議題的陽明交通大學李玉春教授認為，除了申請資格、給付規定等制度上的限制外，目前的長照體系還存在以下隱憂。
第一是制度公平性不足，在現有的制度下，並非所有 65 歲以上失能長者都能公平接受長照的補助，例如聘請外勞照顧的失能長者不能接受照顧服務的補助、僅低收入戶長者可以補助機構住宿費用等。第二個重要的議題為長照的財源籌措，雖然現在長照服務的財務狀況良好，但隨著老年人口增長、服務使用人數上升，根據推估，長照十年計畫的基金可能在 2026 年就會用罄。
另一個問題則是地方政府缺乏特約管理經驗，加上行政人力嚴重不足，行政管理負荷沉重，衛福部雖已增加補助，能仍遭遇很大困難。過去的新聞報導就曾提到，在長照體系中替個案擬定照護計畫、串連各種長照服務的 A 單位個案管理師，近年來人數雖已超過 2 千人，但因為需求量也飛速成長中，實務上仍難以負荷。
如果我們希望長照體系能夠長久運作、希望自己年老時也能有長照體系的支持，那麼勢必要解決上面提到的財源、人力及公平性問題。接下來便進一步探討，針對這些「體系隱疾」，該開出什麼樣的處方箋。
財源與公平性問題的可能解方——長照保險制度
目前長期照護的經費來源為菸稅、遺贈稅、房屋合一稅與政府編列之公務預算等稅賦收入，雖然短期內經費豐盈，但若考慮整個體系的「長期發展性」，李玉春老師認為，菸稅將隨吸菸率減半下降，仰賴稅收及公務預算作為經費來源，會有財源不穩定、須與其他政事搶預算等風險，相較之下，長照保險制度是更好的選擇。
李玉春老師受衛福部邀請擔任總顧問，規畫適合台灣之長照保險；多年前便開始研究德國、日本、荷蘭等國的長照保險制度，汲取各國制度優點並改善不足之處。
如同前面所述，稅收制有財源不穩定之隱憂，為了改善此缺失，台灣的長照保險制度預計採「混合財源」，其中 36% 的經費來自稅收及公務預算，剩餘的經費則由國民繳納之保費負擔。服務提供方面則考量華人文化的家庭關係緊密，因此給付方式以專業照顧為主、家庭照顧為輔，也就是說，長保除了補助專業人員的照顧服務費用之外，符合條件的家庭照顧者若自行照顧（不包括專業服務）也能獲得部分現金給付。
長照保險制度運行模式與台灣行之有年的健保類似，國民只要定期繳納保費，需要的時候就可以申請使用長照服務。在這種「有付費即可使用」的制度下，所有經政府評估失智、失能的國民都能被涵蓋進來，不論長者是否住在養護機構中、不論失能者的年齡、不論使用的是專業照顧還是家庭照顧，都可以申請服務或給付，公平性較現行制度更好，財務也較能永續經營。惟住宿型機構只給付重度失能者，且膳宿費要自付，因此跟住在家中的人一樣，只給付長照服務，只是服務的地點不同而已。
長照保險制度推行路上的重重阻礙
不過，所有新制度上路都須經歷一番苦難與阻礙，當年規劃的長照保險制度也不例外。
李玉春老師分享，在長照保險相關法令推動初期，需要負擔部分保費的雇主端反對聲音強烈。當時政府花了很多心力向雇主們分析、解釋制度的優點及必要性，強調企業受雇者若因為照護責任而離開職場對公司及整體勞動市場的損失，並承諾降低雇主保費負擔，才讓工商團體雇主代表，漸漸接受長照保險之概念。
雇主的問題解決了，那麼，需要繳保費的付費者是怎麼想的呢？根據 2016 年的民調，有高達 86% 的民眾支持實施長照保險制度，其中又以 30 歲以下的民眾支持率最高。由此可以推測，年輕一代的人們擔心無法負荷照顧重擔，期待能透過社會保險及長照服務緩解龐大照顧壓力，因此對長保制度持正面態度。
解決了雇主、付費者及預算的問題之後，下一個難關就是長照資源的普及度不足。即使有完善的給付、支付制度，若沒有足夠的長照服務資源可以提供給大家，需要的人也用不到服務，再好的制度也是徒勞。
還好，政府推動長照 2.0 計畫後，近幾年長照服務機構如雨後春筍一般增加，民眾對長照的認知度及接受度也越來越高，直至今日，長照服務在老年人口間的覆蓋率已逾五成，推行長照保險的良機也近在咫尺。
不過，李玉春老師說，雖然當初遇到的困難已一一破解，但未來可能還會遇到其他阻礙，舉例而言，在現行的長照制度之下，民眾不用繳納保費就可以獲得服務，未來開始收取保費，可能會迎來另一波反對聲浪。若無法開辦長照保險，因應超高齡社會長照需求快速的增加，政府可能仍需加入其他的財源－例如調高營業稅，挹注長照財源，使長照制度能可長可久。
女媧煉石補天，那麼長照的人力缺口該怎麼補？
長照服務使用率上升固然是好事，但人力供給該如何追上需求，是長照制度上路之後持續面臨的挑戰。過去的研究中曾提到，長照第一線服務人力的不足，主要原因為薪資低、勞動條件不佳、缺乏成就感與職涯發展前景、沒有專業科系培養人才等。
為了解決上述問題，近年來，政府大幅提升了長照服務的支付標準，並規範最低薪資（3.2 萬元），讓照顧服務員薪資大幅提升（有些每月可到 4 – 5 萬元），因此吸引大量人才投入，讓居家服務蓬勃發展。但配套措施是服務單位也應提供照服員更好的升遷管道，規劃較之前更良好、完善的職涯發展機會，確保第一線服務人員能從工作中獲得成就感，未來也有升遷、自主開業的機會，才能讓年青人願意持續投入。
此外，政府也同步推動復能服務，希望維護或促進失能者內在潛能使盡可能獨立生活，因此吸引許多醫事專業人才選擇投身長照體系；但因對復能服務的誤解，造成浮濫使用，去年下半年政府已開始限縮給付，有些治療師只好回到醫療院所工作。如何平衡醫療與長照體系的發展，端視政府政策引導與長照單位之努力，才能持續吸引更多專業人力投入。
除了「升遷」之外，想要有效解決人力不足的問題，也應開始從「教育體系」下手，建立完善的人才培育系統，提供更多專業人力，也是相當重要的解方。因此，多年前在教育部鼓勵下，許多設有老人服務、老人照護的科系都加入長照產學合作平台，在長照 2.0 配套提升薪資的政策實施後，未來應該會有更多人投入照顧服務產業。但醫療專業領域人力，如護理、物理治療、職能治療科系之傳統教育，較缺長照相關課程，目前仰賴畢業後的補充訓練終非長久之計。為提升服務品質，未來有必要強化醫事專業人力在學長照相關課程之提供。另外因應長照跨領域整合服務提供與個案管理人才的需求，政府也應鼓勵跨專業長照學程之設立，改善過去人才培養不足的問題。
我也想替長照盡一份力，可以怎麼做？
看到這裡，有些人可能也認同長期照護的理念，想要加入長照服務體系，卻不知道大門在哪裡，或是害怕踏入的門檻太高，無法輕易跨越。
其實，通往長照服務或高齡相關產業的道路非常多，不管你現在是否擁有專業的照護技能，都有可以努力的方向。
首先，若你是社工、護理、物治、職治、公共衛生、老人照顧等長期照護相關科系畢業生，那就有機會成為照顧管理專員、個案管理師與行政管理人才；如果你是正在執業的醫事人員，也可以考慮投入居家復能、居家護理等服務，成為長照體系的一員。當然也可在社區型、住宿型長照機構服務。
不是長期照護相關科系畢業、卻有意將老人照顧當作職業的人，則可以報名各縣市的社會福利單位、大專院校所舉辦的照顧服務員訓練課程，完成 90 小時的訓練之後，就可以成為照顧服務員，提供照顧服務，服務達一定年限後，亦可成為照顧管理專員、個案管理師，甚至可以自己創業，成為照服單位的負責人（照老闆）。
除了正式照護人員之外，因多數長輩不需長照，故投入社區照顧，擔任非正式照顧人力（如社區組織或社區關懷據點志工），促進長者健康，減輕失能可能性，更是高齡照護體系的重要一環。因此，即使沒辦法或不想成為照顧失能長輩的第一線人員，仍可快樂的在社區擔任志工，如參加社區關懷據點，協助進行健康促進、預防延緩失能、共餐、送餐、電話問安、關懷訪視等，甚至透過地方創生，與長者共同發展社區產業，都是很有意義且有高度成就感的服務投入方式。
李玉春老師還提到，近年來因為老年人口增長，誕生了許多新興銀髮產業，例如各類型長青學苑、運動中心、銀髮住宅、休閒養生、銀髮資通科技等，這些產業都需要包含高齡照護在內，各種各樣領域之人才的投入，因此，高齡長照這條路不僅商機多，發展的方向也相當多元、寬廣。
面對名為「超高齡社會」大魔王的挑戰，長照體系是保障我們未來生活品質的重要配備及武器，因此，如何讓長照體系永續經營是值得思考、深究的議題。透過李玉春教授的解說，我們了解到高齡長照制度與體系運行方式和願景，以及人力資源的需求與發展趨勢，期盼在政府、學界、服務單位及每一個社區民眾的努力之下，我們能夠一同創造一個「養得起的未來」。
資料來源
- 衛福部長照專區：我想申請長照！
- 「長照 2.0 執行現況及檢討」專案報告
- 全國逾２千人不夠用！ 長照A個管不只「缺很大」
- 推動長照 2.0 的靈魂角色「個管員」：打造全方位且連續性的跨領域客製化照顧
- 台灣長期照顧政策及照顧服務人力發展之探討
- 台灣長期照護保險的規劃與展望
- 長照保險制與長照稅收制之比較分析
- 長照 2.0 復能照護∼翻轉長照復健與追求生命意義的本質
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