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完美的醫學實驗背後,都有完美的偏見—《重新認識醫學法則》

我在加入腫瘤科的頭一個星期,就知道有另一種類似基利克(註:Gleevec,這種藥物能夠治療某種白血病)的癌症藥物,在我任職的醫院中測試對另一種癌症的療效。這個藥物的動物實驗和早期人體實驗結果看來很有希望,在早期人體試驗中,病人的進展神速。

我從已經完成腫瘤科臨床研究醫師訓練的醫生那邊接收了一批參加試驗的病人。即使是粗略的檢查,也能看出我負責的這些病患對藥物的反應良好。有位女性的腹部中有個大腫瘤,幾個星期之後便縮小了。另一位病人因為腫瘤轉移而產生的疼痛則大為減緩。其他的臨床研究醫師也在自己負責的病人中觀察到類似明顯的反應。我們談到這個藥物時都充滿敬意,談這個藥物的反應率(註:腫瘤縮小一半以上的機會)是那麼高,談它可能會整個改變癌症治療的面貌。

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我們談到這個藥物時都充滿敬意,談這個藥物的反應率是那麼高,談它可能會整個改變癌症治療的面貌。圖 / By Jamie @ flickr

六個月之後,整個研究結果揭露出來了,讓人大失所望。我們預期從收集到的資料來看,病人的反應率可達 70~80%,但是實際上只有 15%,實在是糟透了。這種難解的差距根本沒道理,但是幾週之後當我們仔細研究資料,原因就變得很明顯了。腫瘤科臨床研究醫師花了三年執行這個試驗,每批受訓的醫師在離開之前會把自己手上的一些病人轉給新來受訓的醫師,把其他的病人轉給醫院中資深的主治醫師。哪些病人要轉給新來的受訓醫師或是給主治醫師,是由臨床研究醫師自行決定,唯一的指示是給新受訓臨床研究醫師的病人,要具備「教育價值」

結果事實上,每位轉移給新受訓醫師的病人都是對藥物有反應的病人,沒有反應的病人都分給主治醫師了,因為考量對於藥物沒有反應的病人,像是最難治療的病人、疾病狀況最頑強的病人,會有比較複雜的醫療需求,新受訓醫師沒有能力處理這些事情,因此要結訓的臨床研究醫師就會把對治療沒有反應的病人統統轉給比較有經驗的主治醫生。這種分配方式並沒有任何預設,就只是想要幫助病人而已,卻嚴重扭曲了實驗

科學處處有人類的偏見

每個科學領域都受人類的偏見所影響。即使我們訓練巨大的機器來收集、儲存與整理資料,最後觀察、詮釋與仲裁這些資料的,依然是人類。在醫學領域,偏見特別嚴重,理由有二。第一是因為「希望」:我們希望我們的醫療方式能夠成功。在醫學最溫柔的核心中,希望是美好的,但是也是最危險的。

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在醫學最溫柔的核心中,希望是美好的,但是也是最危險的。圖 / By Mike Bitzenhofer @ flickr

這樣混合了醫學中希望與幻象的故事,通常不是悲劇,就是拖得很久。凡此種種故事,很少能比得過根除性乳房切除手術(radical mastectomy)的歷史

在 1900 年代初期,現代開刀技術進入全盛時期,外科醫生設計了許多精細嚴密的手術,好移除乳房中的惡性腫瘤。許多罹患癌症的婦女因此經由這種「根除」手術而痊癒了,但是有些人雖然也動了手術,卻因為腫瘤轉移到全身而復發了。許多外科醫生都為了手術後的復發費盡心思。在巴爾的摩,發明許多新手術的威廉.豪斯泰德(William Halsted)認為,最初手術時留下沒有切除乾淨的惡性組織是造成癌症復發的原因。他把乳癌手術說成是一種「不乾淨的手術」,他認為術後沒清乾淨的腫瘤碎片是轉移的成因。

豪斯泰德的假說在邏輯上沒有問題,但是並不正確。對於大部分罹患乳癌的女性而言,手術後復發的真正原因不是惡性組織殘餘的碎片從原發部位生長。其實早在手術之前,癌症就已經轉移到身體其他部位了。癌細胞和豪斯泰德所推想的不同,並不會從原始的腫瘤周圍開始,循規蹈矩地轉移,而是以多變與難以預測的方式散播到全身。不過豪斯泰德受困於「不乾淨的手術」,為了測試他的假說,他不但把整個乳房切除,連帶周圍的組織,包括乳房下方負責手臂與肩膀運動的肌肉,以及胸部深處的淋巴結都一併切除了,只為了要「清理」手術的部位。

圖/By Linda Bartlett (photographer) - This image was released by the National Cancer Institute, an agency part of the National Institutes of Health, with the ID 2079 (image) (next).This tag does not indicate the copyright status of the attached work. A normal copyright tag is still required. See Commons:Licensing for more information.English | Français | +/−, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=9852554

圖/By Linda Bartlett (photographer) – This image was released by the National Cancer Institute, Public Domain, wikimedia commons.

豪斯泰德把這種手術稱為根除性乳房切除手術。「根除」(radical)在拉丁文的原始字義就是「連根拔起」,這種手術激進地想把癌症從身體中連根拔起。不過這個詞的意思隨著時間轉移,變成了最難理解的偏見來源之一。對於豪斯泰德的學生以及罹患乳癌的女性而言,想到的是「根除」(radical)這個詞的另一個意義「激進」,是「耀眼、創新、大膽」的意思。當外科醫生或是女性面對復發而且致死的疾病時,會選擇非根除式的乳房切除手術嗎?這個假說在沒有測試與爭議的情況下,變成了定律:沒有一個外科醫生願意對自己知道可能會成功的手術,測試真偽。豪斯泰德的論點僵化成為手術教條,切除更多被解釋成治療更多

但還是有女性癌症復發了,並非零星少數,而是有許多人。在 1940 年代,一小群醫師起而反對,其中最著名的是英國倫敦的喬佛萊.肯尼斯(Geoffrey Keynes),他們盡力挑戰根除性乳房切除手術的核心邏輯,但是徒勞無功。到了 1980 年代,離豪斯泰德首次進行這種手術已經將近八十年了,才正式進行隨機測試,比較根除性乳房切除手術和比較保守的手術效果。領導這個實驗的外科醫生伯尼.費雪(Bernie Fisher)寫道:「我們相信上帝,其他所有人則要把資料提供出來。」

這個實驗還是只能蹣跚緩步向前。美國的外科醫生著迷於根除性乳房切除手術的邏輯和高度技巧,因此很不情願加入這個實驗。研究團隊得說服加拿大和其他國家的外科醫生加入,才能完成這項研究。

結果顯示手術與療效根本不相關。接受根除性乳房切除手術的女性出現了很多讓身體更衰弱的併發症,但是卻沒有得到好處。她們癌症轉移復發的機率和接受比較保守手術加上局部放射治療的女性一樣。並沒有什麼真正的理由非要把乳癌患者置於根除性乳房切除手術的折磨之中不可。這個結果對於整個領域造成的衝擊太大,使得在1990年代重做這個試驗,然後在2000年再來一次。過了二十多年後,結果都沒有什麼差別。很難說明這個結果造成的影響有多大,但在1900年到1985年,大約有十萬到五十萬名女性接受了根除性乳房切除手術,而現在幾乎不再執行這種手術。


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本文摘自天下雜誌出版《重新認識醫學法則:病房裡的意外發現(TED Books系列)》。

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