我們不會因為車上有安全氣囊，就放心地開去撞砂石車。
那怎麼會天真地以為有了口服藥，就不用打疫苗了呢？
2021 年 10 月 1 日，默克藥廠（Merck）發佈新聞稿，其對抗新型冠狀病毒疫情 /COVID-19 的口服藥物，可降低重症風險約五成 [1]；無獨有偶，輝瑞藥廠（Pfizer）緊跟在 10 月 5 日發佈新聞稿，其口服藥可降低近九成的重症風險 [2]。
如此棒棒～COVID-19 要變成小感冒了嗎？不用再打疫苗了嗎？
來讀兩家的新聞稿，看看說了什麼、沒說什麼。
兩家藥物的目標都是預防輕症惡化成重症，因此口服的方式相當簡易，都是每隔 12 小時服藥一次、連續 5 天 [3, 4]。
默克的 molnupiravir（莫納皮拉韋）、在試驗的第 29 天，安慰劑組約 14.1 % 惡化成重症或死亡（377 名受試者，53 人重症，其中 8 人因病亡故），而藥物組僅 7.3 % 惡化成重症，且無人死亡（385 名受試者，28 人重症，0 人因病亡故）。重症 / 死亡從 14.1 % 降至 7.3 %，換言之，藥物減少了約五成的重症 / 死亡風險 [1]。
而輝瑞的 PAXLOVIDTM（帕克斯洛維德），在試驗的第 28 天，安慰劑組約 6.7% 惡化成重症或死亡（612 名受試者，41 人重症，其中 10 人因病亡故），而藥物組僅 1% 惡化成重症、且無人死亡（607 名受試者，6 人重症，0 人因病亡故）。重症 / 死亡從 6.7 % 降至 1 %、降低了近九成的重症風險，展現了驚人的療效 [2]。
兩家藥廠的期中數據都展示了潛力，因此都和美國食品藥物管理署（US FDA, U.S. Food and Drug Administration）商討後，決議暫停試驗，立刻申請緊急使用許可（EUA, Emergency Use Authorization）、力求盡速上市、拯救生命 [1, 2]。
儘管數據很好，但這兩種藥的設計，「不是每個人都能吃」。試驗招募網頁中，藥物的對象「必須都符合」下述條件 [3, 4]：
並排除了懷孕或哺乳階段婦女、或腎功能不佳、或肝功能不佳等狀況的受試者。換言之，口服藥的目的是「幫助高風險族群，阻止從輕症惡化成重症」，所以「不是每個人都能吃」。
儘管都是針對早期感染，但兩種藥物的機制不相同。我們先觀察冠狀病毒的生活史，再檢視藥物的作用；如圖 1，病毒生活史可簡化成 6 步 [5]：
Step 1：結合細胞表面受器，進入細胞
Step 2：釋出內藏的 RNA，轉譯出大段的病毒蛋白質、蛋白酶等
Step 3：蛋白酶切割大段的病毒蛋白質，切出小段、有功能的蛋白質（如：RNA 聚合酶 / RdRp, RNA-dependent RNA polymerase）
Step 4：RNA 聚合酶複製新病毒的基因
Step 5：RNA 持續轉錄、轉譯出，組裝新病毒的結構性蛋白
Step 6：基因、結構性蛋白組裝成新的病毒，再逃出細胞
而默克的 molnupiravir（莫納皮拉韋）妨礙了步驟 4（複製病毒基因），藥物偽裝成正常的核苷酸，讓複製基因大量出錯、最終出現致死性突變 [6]。而輝瑞的 PAXLOVIDTM（帕克斯洛維德）則是阻斷了步驟 3（切出有功能的病毒蛋白），偽裝成蛋白酶（3CLpro）的目標，讓酵素誤食後，再用共價鍵卡住酵素，進而讓酵素失去活性 [7, 8]。它們都是阻止病毒複製，所以在感染初期最有效，對於 COVID-19 重症引發的血栓、呼吸衰竭等，應無療效。
我們不會因為車上有安全氣囊，就放心地開去撞砂石車。
那怎麼會天真地以為有了口服藥，就不用打疫苗了呢？
疫苗是「預防重症」，口服藥是「阻止死亡」，兩者並無取代性。疫苗就像遵守交通規則，口服藥就像車上的安全氣囊；若有了安全氣囊，看到砂石車就放心地撞上去，再多的安全氣囊也救不了。
口服藥最大的問題是——錢。
美國政府採購默克的molnupiravir（莫納皮拉韋）的價格是 712 美元，折合台幣超過2萬元。而輝瑞的 PAXLOVIDTM（帕克斯洛維德）尚未知價格，但應該也不會便宜到那裡去。
高昂的售價，讓口服藥注定「不是每個人都能吃」，必然只有高齡、或慢性病族群（或權貴）可受到治療。
兩款口服藥都只克制病毒大量複製，也就是感染早期有效。若拖延到出現產生血栓、血氧降低的症狀時，口服藥就已經無效。換言之，若自己未能即時警覺，或醫師未能盡早確診，就會錯失最佳治療期。
口服藥的另一個限制－只有吃了藥才有效。聽起來是廢話，但這代表「服藥以前，病毒就大肆繁殖、傳染給家人」。若想保護心愛的親友，接種疫苗、讓自己有抗體，才是根本的作法。
新聞稿中，雖然都敘述藥物很安全，但默克的 molnupiravir（莫納皮拉韋）的三期試驗僅 775 人，輝瑞的 PAXLOVIDTM（帕克斯洛維德）僅 1,219 人。未來若數萬、數百萬人服用藥物後，極稀罕的副作用才可能被發現。
此外，莫納皮拉韋誘發病毒基因突變，當然也有導致人類突變的風險；而帕克斯洛維德是讓病毒酵素產生不可逆的失效，人體內是否也會有正常酵素誤食、導致誤傷？這些隱憂，未來也都需要長期關注。
口服藥的好處是「在家自己吃」，壞處是「在家會隨便吃」。人都有惰性，也喜歡自己改醫囑；若是開放拿回家自己吃，肯定不少人會「省一點藥」下來（2萬元的藥、省一顆賺2千），屆時不僅可能無法根治，也可能會產生抗藥性。
在家自己吃藥，會出現各種「昨晚忘了吃，那今晚吃兩倍好了」，或「我的肝臟比較弱，掰開吃一半就好」的情況。過低濃度的藥物，會出現「殺不光、讓少數活下來的病毒進一步嘗試抗藥性」的可能 [9]。默克的科學家也表示，雖然臨床試驗沒觀察到此現象，但不能排除病毒在「藥物壓力之下」，演化出更前所未見的新新冠病毒。
總結來說，現行 COVID-19 口服藥都是治療、並非預防。就跟我們不會因為有了安全氣囊就放心去撞砂石車一樣，不管有沒有藥物，我們都應該打疫苗。
保持冷靜，繼續前進。Keep Calm and Carry On.
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「清冠一號」也在感染初期就用，效用有統計結果嗎？若有該拿來比一比。樣本數應該不會比文中所述的要少。