爸爸去哪兒？從「他為的人為障礙症」談在家庭中缺席的父親

當臨床實務工作者，如：醫師、心理師、社工師等，針對在教養上有困難的主要照顧者提供親職諮詢或是親職諮商服務時，常常會發現服務對象有極高的比例為女性（不限於兒童的生母）。

為什麼前來尋求相關服務的，大多都是女性？

相信在不少人心中，即使我們的社會離真正的性別平等可能還有一段距離，但至少也堪稱正在努力的路上才對，然而，這樣的現象卻不禁讓我們開始反思，在教養育兒上，臺灣似乎至今某種程度仍深受傳統文化中家庭性別角色的束縛。

當父親在家庭中缺席後，有可能發生什麼事情？

在這篇文章中，筆者將試著從「他為的人為障礙症」(Factitious Disorder Imposed on Another，FDIOA) 切入，帶大家探究現今家庭中常見的親職型態────「缺席的父親」究竟是如何在諸多因素環環相扣的脈絡下釀成不可逆的家庭悲劇 ( 註 1 )。

一窺「他為的人為障礙症」的真面目

什麼是「他為的人為障礙症」？此疾病較為人所熟知的別稱為「代理孟喬森症候群」，是一種藉由人工偽造的手段使受害者呈現某些疾病症狀的病態行為。

舉例而言，當受害者為兒童、犯行者為家人時：家人可能會向醫療人員謊稱孩子有腹瀉、發燒的情形，或刻意在孩子飲食中添加致病或誘發物質，在孩子身上假造出癲癇、嘔吐的症狀等。

雖然此疾病在臨床上相當罕見，但當受害者為兒童時，卻有著約 6% ~ 10% 的致死率！

更可怕的是，捏造兒童的臨床症狀與「兒童虐待」可能只有一步之遙！

然此疾至今在許多面向仍飽受爭議，舉凡「誰可以下診斷」、「怎樣的身分條件符合被診斷的資格」、「診斷名稱」、「診斷的構成要件」（如：背後的意圖是否應納為考量之一？）等皆屬其列。

兇手就在你身邊：守在病榻的慈母為何成了受害者的噩夢？

在此疾病的案例中，犯行者可能藉由捏造或製造兒童的臨床症狀，行兒虐之實。

相較於像是直接採取毆打致傷的一般虐待、傷害行為，在他為的人為障礙症的情境下，家人的照顧行為就像是裹了糖衣的毒藥。

明明受害兒童並未染病，但隨著偽造的症狀、家人的「關心」之下，兒童卻常常需要接受不必要的侵入性醫學檢查，甚至是治療，嚴重者最終可能造成終生殘疾甚或死亡。

因此，此症在某種程度上時常被跟兒虐的行為畫上等號。

從此症與兒童虐待的關聯中，我們不僅可以更了解此症核心的行為樣態，更能夠一眼看出其擺盪於精神疾病與司法範疇間的特性。

現今許多疾病在評估之初仍十分仰賴患者的臨床主訴，即須由患者自己說明就診原因，更別說以兒童的年紀，實多為家屬代訴，可能造成主訴與客觀檢查結果存在不一致，並存在家屬誘導診斷方向的可能性，甚至讓醫療人員在不知不覺中淪為幫兇。

以犯行者是母親為例，母親在醫療人員眼中通常有著寸步不離、時刻無私奉獻、守在病榻的慈母形象，實在不易使人覺察出異狀，殊不知惡魔就在你身邊，不易覺察異狀，通常需要將受害者與照顧者分開後，受害者的病症才會有緩解的跡象。

以上的特性不僅可能替司法領域帶來不少挑戰，就連在臨床醫療上，相關人員也需要足夠敏感且高度跨專業的合作，才有機會在抽絲剝繭後觸及真相，更遑論要醫法攜手對犯行者以法相繩 ( 註 2 )。

以此疾患為主題的研究，在 1987 ~ 2006 年間幾乎達到高峰，隨後發表的研究數量則大幅銳減，形成斷層。再者，有興於此疾的研究，仍因個案偏屬零星、實際確診率低、個體差異性亦相對較高等特性，以致至今在所知有限下尚難探知其全貌。

近年回顧型研究分析較有共識者亦僅概如：

• 犯行者有極高比例為女性且多為生母
• 犯行者若有兒童期受虐史、患有自為的人為障礙症則為高風險預測因子
• 受害的兒童年紀偏幼，通常小於 2 歲且鮮少超過 6 歲等 ( 註 3 )

此外，由於研究多由西方學者執筆，故文化與國情因素可能也是另一項需要考量的點，如有研究即指出各國在醫療政策上的差異，也可能影響犯行者的背景——在日本這種具容易取得醫療資源的國家，犯行者具醫護專業背景的比例明顯低於英語國家。

在「他為的人為障礙症」中非犯行者父親的行為特徵

接著，回到本篇的主題，大家發現了嗎？許多研究的焦點多落在犯行者及受害者身上，故有研究者即對於鮮少被論及的「非犯行者：父親」——這個消失的關鍵人物感到好奇。

父親理當也與孩子發展親密親子關係，甚至應善盡保護義務，在相關案例中，何以父親會從關係中疏離？甚至放任犯行者帶孩子承受非必要的醫療侵害而錯失救援時機？

爸爸去哪兒了？

其中整理出來的主要特徵，有些可能符合我們的想像，但有些卻又挑戰我們的假定：

首先，縱使男性已婚且與配偶同住，其關係也並不一定是和樂的家庭生活圖像，潛在危機諸如：父親懼於對婚姻做出承諾、經歷嚴重的婚姻問題卻輕忽早期徵兆或選擇視而不見，影響所及更是整個家庭的穩定性。

其次，在他為的人為障礙症被辨識出前，父親可能傾向疏遠家庭成員、鮮少參與家庭事務、在情感和生理上皆從家庭系統中抽離，儼然是家庭中的邊緣人，而寧可選擇缺席，在相關案件，這是很典型的父親類型。

再者，即使孩子因嚴重的病情而住院，父親在此期間亦鮮少到院探視。究竟只是因為父親欠缺敏感度？抑或是為了迴避衝突而刻意以此方式保持距離？目前尚難以釐清背後的原因。

最後，有些父親雖在過程中曾經懷疑伴侶所言是否為真，然即使心生懷疑，卻鮮少實際干預、阻卻伴侶之犯行，甚至選擇支持伴侶的主張。

由上述可知，大家可能慢慢認知到了，非犯行者的父親在此類案例中所扮演的角色，並非實際進行虐待行為，而是肇因於對於孩子的狀況不聞不問，進而間接促進犯行者的犯行。

這個現象著實令人印象深刻，遑論曾有研究提及一名父親在過去幾年間聽信伴侶的片面之詞，為「完全健康」的兒子支付龐大的醫療費用，卻從未過問孩子的病情。

當然，這並不是說「缺席的父親」的現象一定是導致兒虐的高風險因子，而是意在藉此呼籲父親於親職角色與家庭分工上的重要性！

如果能重來，如何遏止悲劇？

在他為的人為障礙症被確診後，臨床工作者會傾向鼓勵非犯行者的父親加入治療或至少能有機會獲得一些個別的協助，尤其若未來仍有極高的可能須與犯行者配偶繼續共同生活時，更是重要且必要的！

其中的重點包含處理他對於家庭的新覺察與體悟，特別是面對受虐的孩子，曾經缺席於親職角色的父親，可能對無法即時保護孩子產生罪惡感，或反思對於孩子的母親所提供的支持，甚至想嘗試重新承擔照顧者的角色，都會需要額外的支持。

而若回到前端的預防作為，或許要在這些案例中找到單一的原因以提出防範計畫，這樣的想法實在過於天真，然而即使如此，仍有一些可嘗試為之的層面。

其一，女性獨自擔負起教養及育兒的重任，男性提供經濟上的照拂，確實是目前很多家庭親職型態的寫照，也似乎為傳統文化所默許，但或許也可以試著跳脫傳統思維，回到個人的長處作為思考的起點，亦即親職的角色與功能不一定要受性別期待的界定，如善於經營關係的一方 ( 誰說一定要是女性？)，可以藉自己的優勢引導孩子發展較佳的人際關係技巧，藉以減緩女性的照顧壓力。

更甚者，有些人可能還會想到，其實這樣的現象就是我們所謂孩子成為了家庭系統中的「代罪羔羊」，衝突的夫妻關係藉由孩子的問題轉移焦點、逃避夫妻間應正視的問題，意圖緩解緊張的關係，甚至挽回已觸礁的婚姻關係，但卻也對親子關係造成負面的影響。

因此，回到婚姻關係中 ( 註 4 )，我們必須坦然面對其經營著實不易的事實，同時也得承認雙方良好且有效的溝通和回應將是婚姻是否能長久的關鍵，也才有機會替遭逢低谷的愛情墳墓覓得一線生機。

總之，不論是何種對於兒童不當對待的類型，甚至是兒虐，除了臨床專業人員的警覺外，實皆須大眾的關注。而他為的人為障礙症目前雖仍偏屬精神疾病的範疇內，但精神疾病的名稱並不是用來區分身而為人的良窳，更非汙名化，其最原始的用意應是利於臨床及研究人員辨識、歸類，進而聚焦探究出最適切及有效的預防、治療或處遇方法，且任何的案例都應看見其背後所存在的個別脈絡，回歸善意的回應。

注釋

• 註1：一個悲劇的背後都可能有著極其複雜的原因，也不一定是一人所能為，這篇文章撰寫的目的也不是意在強化親職的特定性別，更非究責，而是希望基於研究的發現與經由對社會現況的看見，進而提供一些提醒以阻止悲劇的發生。
• 註2：在筆者有限的所知裡，台灣在司法上目前尚未有因此症受判的案件，且在臨床上相關個案研究報告亦少。然而，用詞本身其實某種程度可能也反映著主事者的意識形態─西方精神醫學與司法系統認定的影響 (如：DSM – 5 中此症的診斷標準以「受害者」稱呼承受疾病之一方)，且在很多國外對於此症的研究中也多使用 perpetrator ( 犯行者 ) 這個詞稱確診者，當然在查閱文獻的過程筆者也看到不同觀點的論戰。甚至，其額外衍生的潛在議題則可能還涵蓋：「究竟該視其為疾病而提供對應的治療資源，還是該定調為犯罪行為而加以論罪科刑？」、「指控中的孰輕孰重：親職中擔任主要照顧者的致病作為？非主要照顧者但肩負親職責任者的不作為？」等，顯然不同的觀點將有著不同的看見，可見若真要把「他為的人為障礙症」與司法的糾葛完整的論述，想必又會是另起新局的長篇大論了。
• 註3：然研究者亦提醒系統回顧型研究可能存在「發表偏差」或稱「抽屜問題」的困境，以致所獲知的結論可能無法如實反映現實狀況。
• 註4：其實在此所謂的回到婚姻關係中，所指可能也是讓犯行者回頭看見自己內在未被滿足的需求，諸如：在某些案例中，犯行者會覺得在婚姻中被丈夫冷落，甚至經驗背棄，卻又苦尋不著更有效解決婚姻危機的方式，而想藉由孩子重拾心中所盼望的關注，當然這些未被滿足的需求及所呈現的人際模式，可能還可以追本溯源至小時候在原生家庭中的逆境經驗。

資料來源 / 參考文獻：

1. 台灣精神醫學會(譯)(民103)。DSM-5精神疾病診斷準則手冊(American Psychiatry Association)。新北市：合記。(原著出版年：2013)
2. Bartsch, C., Riße, M., Schütz, H., Weigand, N., & Weiler, G.(2003). Munchausen syndrome by proxy (MSBP): an extreme form of child abuse with a special forensic challenge. Forensic Science International, 137, 147-151.
3. Bass, C., Glaser, D.(2014). Early recognition and management of fabricated or induced illness in children. The Lancet, 383, 1412-1421.
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5. Kelly, M., & Bursch, B. (2018). Factitious Disorder Imposed on Another. In D. Driver & S. Thomas(Eds.), Complex Disorders in Pediatric Psychiatry: A Clinician’s Guide(pp.105-116). Missouri, MO: Elsevier Press.
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