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文明足跡
科學月刊
・2019/01/08
臺鐵普悠瑪的大事故,聚集了眾多結構性小失誤?由「海恩法則」談起──《科學月刊》
鐵路事故的歷史跟鐵路一樣悠久,從煤炭燃油的類比時代到今日電力資訊的數位時代,許多事故發生的原因,大多在於人機界面沒有得到妥善的管理,必須從組織運作如何建構失效安全 (fail safe) 的防禦中尋找對策,也就是所謂機械物理失效安全、電子電機失效安全及程序失效安全三大方向來找出解決方案。
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