ADHD在DSM-5的變化

前言：DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition）於2013年五月在美國開始發行，相關醫學單位也都進一步採用該標準。目前台灣也考慮全面使用，但詳細時程還需翻譯工作配合。這件事情不只影響相關專業人士，大幅度的更動診斷準則對於社會大眾而言更是巨大負擔，因為一般民眾會被大量、紛雜的資訊搞混，搞不清楚哪一種訊息是正確的。提供精確的資料，變得棘手且迫切。

看完最新的注意力不足過動症（Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder；簡稱ADHD）診斷準則，第一感覺是沒什麼變化。只是在一些很微小的細節上做修正，運用在臨床上，判斷應該不會有什麼太大改變。跟其他常見的兒童心理疾病比較起來，這種變化根本微不足道。況且，診斷準則A中關於過動及不專心的症狀描述，與DSM-Ⅳ幾乎相同（註一）。這樣的結果告訴我們，ADHD 的診斷已經很穩定了，敏感度與特異性已經高得嚇人，調整的空間非常有限（註二）。

微小變動只在一些小地方，一個是症狀出現的時間點不再限定於七歲以前，而是改訂成12歲之前。這與臨床觀察相符，很多小孩在幼稚園時期，不一定會被學校老師發現。但進了小學之後，因規範變強，限制變多，個案在規矩多的地方無法久坐，很容易就被標定出來。這樣的放寬無疑更貼近現實。

另一個是針對成人及青少年是否符合診斷做了更多說明：十七歲以後的成年人，符合過動與分心的症狀的數目降低成五個就行（在兒童時期是要六個以上才算數）。此種界定也與現況相符，因為成年人的ADHD患者，很難回想起小時候的事情，尤其是七歲以前的事。如果個案父母並未陪同就醫，這樣的資訊根本無從得知。此外，依照現行研究的結果，成年之後，過動的狀況會因為大腦適當發育，而隱而未見。但不專心的症狀仍舊持續，對於枯燥乏味之事仍無法維持其注意力。

DSM-5其餘說明部分，進一步陳述這個疾病的現況，以及區辨診斷需要注意的地方。ADHD在不同文化的兒童，其盛行率大約5﹪；成人大約是2.5﹪。先前新北市衛生局依照台灣流行病學的資料認為有8﹪，只有2﹪有就醫，他們要想辦法幫助這6﹪的兒童。但實際該怎麼做面臨極大困難(詳情請見：小二新生全面篩檢ADHD？)。

而家長很關心的另一個重點，就是有無生物學的證據可以幫助證實ADHD。

書中敘述的相當清楚，雖然ADHD的個案有發現腦部異常的狀態，如腦波中慢波較多、整個腦容量較小、大腦成熟較慢等等，但目前並未發現單一的生物學證據可用來單獨診斷ADHD。因此，先前Dr. Amen使用單光子腦部斷層造影（SPECT）就聲稱可以診斷ADHD，是相當不精確作法，最好謹慎為之(之前我也討論過這個問題，詳情請見：關於《注意！你可能患了注意力缺失症！全新策略療癒六型》一書中之諸多問題)。

另外，在確認到底是什麼疾病的過程中，相當重要的核心步驟是區辨診斷（Differential Diagnosis），不知為何在坊間討論中時常被忽略。一個良好的診斷是需要花費大量時間的，絕對不是胡亂談個十分鐘就決定個案是什麼疾病。書中花很大的篇幅討論這個部分，需要耐心區辨的疾病一一條列出來，包含對立反抗症（ODD）、陣發性暴怒症（Intermittent Explosive Disorder）、其他神經發展疾病、學習障礙、智能不足、自閉症類群、反應性依附症（Reactive attachment disorder）、焦慮症、憂鬱症、雙相情感障礙症（Bipolar disorder）、侵擾性情緒失控症Disruptive mood dysregulation disorder）、物質使用障礙症（Substance use disorders）、人格障礙症（Personality disorders）、精神病症（Psychotic disorders）、臨床藥物所誘發之ADHD症狀、神經方面的疾病。當然，與其他疾病的共病狀態也需考慮進去。

最後需理解的是，診斷的目的是為了治療。少部分反對此疾病的人，完全忘記他們的否定，並無法忽視個案的困難。不管你們怎麼否認、抵制此一疾病，個案的障礙還是存在。多少罹患此一疾病的兒童、青少年，渴望在正式場合有恰如其分的表現。這種想望，絕不是喊喊口號、寫寫文章，就可以輕易抹殺掉的。醫療方面的協助，絕非只有藥物一途，行為治療、認知治療、父母親職教育、家長管教上的調整、學校環境的配合等等，都屬於治療的一環。適當的療育，只是讓個案找回自信，成為一個完整、受人尊重的「人」。

註一：正式的DSM-5中文版本尚未出刊，網路上有很多DSM-Ⅳ的中文版本，這裡不一一列出，有興趣者可自行搜尋。這裡是比對英文版本之間的差異，但預計中文版本不可能差距太大。

註二：簡單的說，敏感度（Sensitivity）是指個案真的患有這個疾病，經過診斷之後，可以正確的將他分到這一個疾病上；特異性（Specificity）是指個案沒有這個疾病，做完診斷，可以正確的將他們排除。

文獻資料：
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric
Association, 2013.

 

本文轉載自作者部落格暗香浮動月黃昏