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給 每一位剛踏上抗癌路上的鬥士與戰友

醫學中心的臨床試驗機會多，病友們也存在一些錯誤的迷思，我們需要了解，臨床試驗是依據現今最標準的治療方式進行，參加臨床試驗的對照組，也有機會可以使用到健保沒有給付的藥物。不過，現有的臨床試驗不一定都適合每一位病友，病友們一定要與主治醫師充分討論自己的治療計劃，即使是晚期肺癌，只要隨時掌握疾病的狀況，找到合適的治療方式，便能穩定控制，與癌共存！

台大醫院胸腔科廖唯昱醫師

臨床試驗增加用藥可近性 為病友延長生命

一名年約 82 歲女士，手術後確定是肺癌第三期，後續接受輔助性的化學治療，在追蹤一段時間後復發，由於當時沒有很好的基因檢測與標靶藥物，僅能接受放射線治療、化學治療控制。廖唯昱醫師說，病友面對治療仍相當樂觀，治療一至兩年後，幸運地找到適合的臨床試驗，便開始使用標靶藥物，其中有兩到三年的時間，只需單純使用標靶藥物即可控制病情，病友也因此延長生命到近 90 歲。

臨床試驗是醫療機構依據醫學的理論，於人體施行新的醫療技術、新的藥品或新的醫材。廖唯昱醫師說，最主要的目的是希望找到一個新的、更有效的治療方式，讓病友可以延長生命，甚至達到治癒。對於晚期肺癌病友而言，最佳的治療方式可能是標靶治療、免疫治療，或是化學治療，若是健保有給付，我們會選擇用健保的方式進行第一線治療；若是對病友最有利的治療方式健保未給付，我們即會想辦法協助病友尋找適合的臨床試驗。

罕見基因治療武器有限 先確定驅動基因再找合適的臨床試驗

面對臨床試驗，可以從兩個方面評估，廖唯昱醫師說，若是新發現的基因突變與新研發的藥物，病友可以先觀察第一期臨床試驗中，新藥物可以達到的治療效果，以及可能出現的副作用，等到狀況較成熟後再加入；假如已通過第一期、第二期臨床試驗，並且清楚知道新藥物的成效，即可考慮加入第三期，無論抽到實驗組或對照組，其實對整個治療都有一定的幫助。

此外，對於一些罕見基因型的肺癌，由於治療武器較有限，病友常期望可以加入臨床試驗，廖唯昱醫師說，在加入臨床試驗前，需要先確定肺癌的驅動基因突變，再去尋找適合的臨床試驗。然而，臨床試驗通常會設定一些條件，如藥物可能有已知的副作用，在臨床試驗開始前，便會需要作詳細檢查，確認病友的所有狀況符合條件後，才有機會加入。

近年來，肺癌治療有大幅進展，標靶治療、免疫治療、化學治療都持續進步。廖唯昱醫師說，即使是晚期肺癌，只要隨時掌握疾病的狀況，找到合適的治療方式，便能穩定控制病情，而且在接受治療的同時，病友可以回復正常的生活，甚至恢復工作，也能保有良好的生活品質。

他的故事 談生活品質

踩穩自己的節奏 癌後體會慢下來哲學

村上春樹的小說《舞舞舞》，不論世界如何紛亂，你要踩穩自己的舞步和節奏。我在 70 歲確診第四期肺癌，剛開始是肋骨痛，那時剛巧有人推壞我的門，花了些時間把門拆下來再裝回去，第二天睡醒，肋骨開始痛，一直誤以為是修門太費力導致疼痛，就近在診所拿止痛藥，吃了七個月，也耽誤了黃金治療期。

我從事鐘錶業，累積非常多客戶，都是靠著口碑、耳傳而來，客戶群裡有很多醫師。那時有四、五位醫師朋友提醒檢查身體，台大醫院廖唯昱醫師是我 20 年的好友，要我去他的門診掛號，我一直推拖，隔了一年多才就醫。或許是身體在抗議，過去熬夜修錶、抽菸是生活的常態，也不太吃東西，一天大概吃一餐，工作與生活都失序。

加入臨床試驗，接受免疫治療兩年與服用標靶藥物四年，目前病況獲得穩定控制。我很幸運，藥物耐受力不錯，除了體重掉 10 公斤，沒有出現副作用，就是容易累，以前可以連續工作 12 小時等結案再離開桌子；現在工作兩個半小時就需要休息，等體力恢復後才能繼續，以前閒不下來，生病後把休息排到行程表中，做個慢下來的人。

我過去是海陸步兵，曾經四個月背 30 公斤裝備行軍，磨了三年，十年沒有感冒過，因為有練過，體力一直很好，從來不覺得癌症這件事會找上我。客戶常來找我聊天，分享生活及心裡的感受，一個朋友後來也罹肺癌，他把我當模範，看到我不會埋怨也不會負面思考，讓他覺得安心也可以樂觀面對。

工作之餘，我會帶著狗兒子到公園玩，一拿出牽繩，狗狗就興奮得狂跳，台灣土狗體力好、運動量大，常常拉著我跑，增強健康也減少肌肉衰退。選擇適合自己的運動很重要，起床和睡前我會練啞鈴，各 20 分鐘，讓我維持好手力，現在還有 700 隻錶等著我，很多客戶勸我不要再收錶了，其實，「專注心之所向」可以釋放壓力及擁有成就感，反而能好好過生活。

生命自會找到出路！提醒學弟妹，接受已發生的事實，調整生活節奏，緩下腳步了解身體的需要，也不妨把罹癌當成一件事去鍛煉它、面對它，把生活重心放在自己喜歡的事物上，就不會被情緒左右。

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給 每一位剛踏上抗癌路上的鬥士與戰友
精準醫療的發展，在肺癌治療發揮良好的成效，一旦診斷了晚期肺腺癌後，只要可以選用到對的藥物，病情就能得到很好的控制，在標靶藥物的治療過程中，病友也大多可以維持原有的生活品質，建議病友在治療的旅途中，積極面對，勇敢的對抗它，是最好的方式。若能持續穩定控制下去，後續就有更多的新藥，更多的機會。

——中山醫學大學附設醫院胸腔腫瘤科主任陳焜結醫師

肺癌進入精準醫療時代 基因檢測扮演重要角色

近年來標靶藥物已突破晚期肺癌的治療瓶頸，具有 EGFR 突變的晚期肺腺癌病友，一般來說使用標靶藥物就能夠發揮良好治療成效，可是仍是會有一小部分病友，對於標靶藥物有效的時間特別短，若是在出現抗藥後，建議病友可以接受次世代基因定序（NGS），就有機會找到可能的原因。陳焜結醫師分享一名病友，一開始吃標靶藥物沒有效，在根據次世代基因定序檢測結果調整藥物後，病情便穩定下來，治療至今已一年半，成效維持得很好。

肺癌治療已進入精準醫療的時代，基因檢測扮演非常重要的角色。陳焜結醫師說，如果基因檢測顯示病友具有 EGFR、ALK 等驅動基因，便可選擇相對應的標靶藥物，我們能夠讓對的病友，使用對的藥，就可以得到很好的治療成效，也是提升治療成效的重要關鍵。

在進行基因檢測時，現階段較常使用的方法是每次檢驗一個基因。陳焜結醫師表示，臨床上會從常見的 EGFR 開始檢驗，如果沒有 EGFR，再依序檢驗 ALK、ROS1 等基因。這樣的做法對健保而言，較有經濟效益，但可能較為耗時，因為每驗一個基因，病友就需要等待 1 週至 2 週的時間，且每次檢驗都必須使用一部分從腫瘤取下來的檢體，在經過多次檢驗後，就有可能出現沒有足夠的檢體可以使用的情況。

 標靶藥物未發揮效果或抗藥後 可利用次世代基因定序（NGS）找線索

而次世代基因定序（NGS）是透過大量篩檢基因的方式，雖然需要使用較多的檢體，但是一次可以檢驗多個基因，從送出檢體到收到報告，大概需要 2 週至 3 週，卻可以提供比較多的資訊，幫助調整治療策略。陳焜結醫師說，針對驅動基因使用標靶藥物後，大部分病友都很有效，但是約有兩成的病友在使用標靶藥物後，沒有發揮預期效果，這時候我們就可以從次世代基因定序中找到一些線索。

過去即遇過一些病友，明明有驗到 EGFR 基因，但是卻對標靶藥物沒有反應，且惡化很快。我們從次世代基因定序（NGS）裡發現，病友其實還有其他基因的突變，像是 MET 基因，於是加上 MET 抑制劑後，就得到很好的控制。此外，次世代基因定序（NGS）還有另一個用處，就是在癌細胞出現抗藥性、病情變化之後，醫師會需要知道是否出現新的基因突變，便需要用到次世代基因定序（NGS）。

初確診晚期肺癌的病友通常都會很徬徨，陳焜結醫師說，假如一位沒有抽菸的肺腺癌病友，利用健保給付進行幾項基因檢測後，都沒有發現驅動基因，則建議可以考慮做次世代基因定序（NGS），在找到所屬的基因突變後，接下來的重點則是了解病友的體能狀態，心臟、肺臟、肝臟、腎臟等器官功能，以及是否有糖尿病、高血壓等慢性病，再把整個治療計畫與病友討論清楚，協助病友開始進入治療，建立信心。

 她的故事 談自我照顧

 肺癌治療藥物種類多 沒有悲觀的需要

什麼是圓滿的人生？當生命走到盡頭，在天堂門口回憶一生時，幸福過，也為別人帶來過幸福，就沒有遺憾。電影「一路玩到掛」兩個男主角完成一件又一件的人生清單，最後都回歸家庭。因著罹癌，我發現過去沒有善待身體，沒有好好陪伴家人，罹癌讓我更看重家庭，增加與爸媽相處的時間。

2021 年 1 月，因為腰痠、腸胃不適和體重減輕，確診肺癌四期加上腦轉移，才 51 歲的我，簡直五雷轟頂難以置信。剛罹癌時，太太瞞著我逼問醫師還有多久的時間，醫師給了標準答案「3 到 6 個月」。從醫師口中被宣判掛點的我，卻在後來發生了兩件讓我感動到飆淚的事，一是透過基因檢測我們找到了對應的標靶藥物，二是未來有機會可以動手術。

了解疾病的走向與治療策略對病友有益，也會使人生出信心。一位心理科醫師把癌症比喻為身上的壞小孩，我們要想方設法把壞小孩變好，而不是想要把它趕出去，然後就是面對它、接受它、處理它、放下它。

我以前喜歡在外亂跑，熬夜晚睡經常外食，現在改吃原型食物，登山步道練體能提升肺活量，降低工作量，調整身體狀況。標靶藥物的副作用讓我的皮膚變得脆弱，洗澡時容易在鼻頭附近滲點血，甲溝炎大約一個月要找皮膚科醫師剪指甲，腹瀉時而出現，調養後次數減少，體重也慢慢回穩。

老天爺把門給關了，但留了一條縫給我，在病友社團裡學習到人生的意義，是愛和給予。提醒正在讀這封信的你，剛確診時情緒不免慌亂，為了調養身體就想把工作辭掉，我的勸告是「不要」，沒工作容易胡思亂想，少了經濟收入會成為日後治療的隱憂，最好先請假，治療穩定後回到職場，經濟穩定能建立自信心，對治療也很有幫助。

快樂掌握在自己手上，簡簡單單過生活，也能把生活過得有滋有味，生命中的受苦事件，會引導我們踏上有意義的旅程。治療肺癌的藥物很多，所以真的沒有悲觀的需要！

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針對能手術的早期肺癌，手術與術後輔助治療都是影響預後的關鍵，本次照護線上特別邀請三軍總醫院胸腔外科黃才旺醫師，公開解析手術重點、團隊照護以及術後輔助治療新突破。

近年國民健康署將肺癌低劑量電腦斷層 LDCT 納入成為我國第五癌症篩檢，目標透過低劑量電腦斷層 LDCT 早期發現肺癌，提升整體預後。三軍總醫院胸腔外科黃才旺醫師指出，近年來低劑量電腦斷層確實發揮成效，偵測到許多早期肺癌，能接受手術的患者人數也增加；同時，針對早期肺癌的手術與術後治療也持續發展，讓肺癌預後有不少提升。

精準定位切除微小病兆，一站式手術縮短手術時間、有效減少併發症

首先，透過低劑量電腦斷層偵測到的肺部腫瘤，普遍較小且呈現毛玻璃狀，在內視鏡手術下不易找到病灶，需於在手術前先立體定位腫瘤確切位置，才能精準切除。黃才旺醫師解釋，過去患者通常要先到檢查室進行定位，然後再進入開刀房接受手術，這樣的作法較為耗時，會增加運送、等待時造成病人氣胸、咳血的風險。

為了優化流程，三軍總醫院於 2018 年就開始執行一站式肺腫瘤立體定位手術。顧名思義，患者能在同一個手術房中，就完成立體定位與手術切除，黃才旺醫師說，一站式肺腫瘤立體定位手術能有效減少運送及等候的時間，降低立體定位後至手術之間，病人的焦躁不適感，也讓相關併發症（例如氣胸、血胸）出現的機率大大減少。

目前三軍總醫院胸腔外科已累積大量經驗，約 10 分鐘內可完成立體定位、接續切除手術，定位切除手術成功率大於 9 成。

綠色通道全方位快捷顧及病患需求，跨科別團隊讓治療更有效率

肺癌患者對於檢測、治療、生活照護等多方面需求多元，往往需要多科別參與，三軍總醫院也為此特別成立肺癌多專科團隊。

黃才旺醫師說，肺癌多專科團隊成員包含胸腔內外科、病理科、放射診斷科、放射腫瘤科、復健科、心理師、個案管理師等，且三總特有的中醫團隊也加入其中，藉由各自的醫療專業幫助病患。

各科團隊成員會定期開會、集思廣益，替肺癌患者擬定適宜的個人化治療計畫；也開設綠色通道提供整合性門診，幫助減少各科室來回、檢查等候的時間，大幅提升就醫便利性。

早期肺癌降低復發風險，術後輔助治療勿忘免疫檢查點

早期肺癌手術後要拚治癒，不可不知的重點便是術後輔助治療。黃才旺醫師解釋，在接受手術治療後，1A 期肺癌患者五年存活率可達 90% 以上，1B 期肺癌患者五年存活率約 85%，2 期則降到 60% 左右，3 期則會降至 50% 以下，可見復發風險仍然嚴峻。

因此通常只要是 2 期以上的患者，醫師都會安排術後輔助治療，而1B期若具有較高的復發風險，也會建議接受術後輔助治療。黃才旺醫師說，傳統的術後輔助治療以化學治療為主，效果較差強人意，近年 EGFR 標靶治療與免疫治療也陸續被運用於術後輔助治療，讓療效有不少提升。

黃才旺醫師進一步說明，若基因檢測有發現 EGFR 基因突變，可選用對應之標靶藥物；若無 EGFR 突變，則就可以觀察腫瘤是否具免疫檢查點 PD-L1 表現，若有就可考慮 PD-L1 抑制劑之免疫治療。

所謂 PD-L1 抑制劑，是透過抑制癌細胞藉免疫檢查點機制，逃避 T 細胞攻擊的一種免疫治療。

黃才旺醫師解釋，當免疫系統中的 T 細胞有能力辨識並毒殺癌細胞時，癌細胞為了自保，可能會在細胞表面產生 PD-L1，當 PD-L1 與 T 細胞上的 PD-1 結合時，就會抑制 T 細胞的攻擊。此時，就可以使用 PD-L1 抑制劑對症下藥，阻止 PD-L1 與 PD-1 結合，讓 T 細胞可以發動攻擊、毒殺癌細胞。

PD-L1 抑制劑讓癌細胞「卸妝」，手術前就先與醫師討論 PD-L1 表現檢測

「具有 PD-L1 的癌細胞就像擁有偽裝能力，可以躲過 T 細胞的攻擊。」黃才旺醫師形容，「PD-L1 抑制劑能讓偽裝失效，使癌細胞現出原形，T 細胞就能對癌細胞大開殺戒。」臨床試驗的結果顯示，術後輔助治療使用化學治療接續 PD-L1 抑制劑，視患者本身 PD-L1 表現高低，能降低復發風險約 30~55% 不等。

黃才旺醫師進一步解釋，針對 PD-L1 表現較高的患者，通常可以預期 PD-L1 抑制劑能發揮較佳的治療成效，因此建議患者可於擬定治療測前先進行 PD-L1 檢測。由於檢測 PD-L1 表現必須使用腫瘤切片檢體，為讓檢測流程更順暢，治療更有效率，建議患者應把握『術前』就跟醫師討論檢測 PD-L1，避免後續可能有檢體不足的疑慮。

黃才旺醫師也強調，現有健保資源有限，在考量治療急迫性下，目前雖對晚期患者資源較多，但也已逐漸朝早期邁進，身為醫師為了患者的利益著想，不論是否有健保給付，都會盡可能地讓患者知道所有可能的治療資訊，充分醫病溝通，完整保障患者權益。

筆記重點記起來

1. 肺癌高危險族群善用政府資源，2 年可免費進行 1 次低劑量電腦斷層 LDCT 篩檢，有助早期發現肺癌。
2. 早期肺癌治療仍以手術為主，手術時採一站式定位，可縮短手術時間、有效減少併發症；術後必須注意復發狀況，積極評估術後輔助治療必要性，除化學治療外，同步考量 EGFR 標靶治療、免疫檢查點抑制劑治療等之用藥可能。
3. 根據臨床試驗的結果，在化學治療後接續使用一年之 PD-L1 抑制劑作為早期肺癌術後輔助治療，可幫助具有 PD-L1 表現之肺癌患者降低復發機率。
4. 檢測 PD-L1 表現需使用肺癌檢體，患者記得在手術前就先與醫師討論，以取得足夠檢體檢測，提升術後治療效率。

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