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一個又一個?HIV的交叉感染──《心之谷》

HIV 交叉傳染,是指在感染了一種 HIV 後,又被傳染到另一種 HIV。既然已經有了 HIV,會再多得另一種 HIV 嗎?這樣會有影響嗎?相信是許多雙方都是 HIV 感染者的伴侶會疑惑的問題。

首先我先解釋一下,HIV 有多少「種」。生物有界門綱目科屬種,可以分類到很細,以下針對 HIV 在病毒學上的分類,會有些容易混淆的概念,所以由大分類開始,逐一解釋,並稍微提一下如何檢測。

是 HIV-1 還是 HIV-2?

這是最大的分類,但事實上除了西非少數人有HIV-2 感染,全世界目前流行的 HIV,可說幾乎全是 HIV-1,為何如此?是因為 HIV-1 的傳染力和致病力都遠超過 HIV-2,結果當然就是 HIV-1 稱霸全球。所以醫界已經習慣用 HIV 代替 HIV-1

怎麼知道自己是 HIV-1 還是 HIV-2 感染?不管是快篩、匿篩使用的抗體檢驗,都可以同時檢測 HIV-1 和 HIV-2,當抗體陽性時,則無法區分兩者。必須做西方墨點法,才會區分出 HIV-1 和 HIV-2 的蛋白質抗體。到目前為止,台灣還沒有報告過 HIV-2 感染病例,目前全是 HIV-1 感染。所以只要西方墨點法是陽性,醫生又沒有特別說是 HIV-2,就表示感染的是 HIV-1。

關於 HIV 亞型

其實應該叫做「HIV-1 的亞型」。這是 HIV-1 的分類,根據基因序列的相似性,用字母代表,從 A 亞型到 H 亞型,共分為 8 種亞型。龜毛的人還會找到有 J、K、O 和 N  這些型別,因為很少見所以我省略不談。

在歐美、澳洲、東亞,包括台灣,都是以 B 亞型為主,俄國和赤道非洲是 A 亞型比較多,東南非洲、印度、金三角附近則是 C 亞型居多,D 亞型較局限在東非,E 亞型較局限在東南亞(如泰國、印尼),剩下的亞型都不常見,零星分布在南美洲和非洲等地。

所以如果醫生問你 HIV 的感染來源是國外嗎?就可能是想評估感染的型。臨床上,偶爾確實會遇到病友自述是在泰國、越南感染,或是在台灣跟外國人發生性關係而感染,這時感染到的就可能不是 B 亞型。

當不同 HIV 亞型在體內相遇,基因片段可能會重組,稱為「重組型」,名字前面加個英文代號 CRF,就代表是重組型,例如 A 和 E 可以重組為 CRF 01_AE,B 和 C 可以重組為 CRF 07_BC,這兩種重組型在台灣都常見。但並不是說兩個不同亞型的人互相傳染後,就一定會產生重組型,事實上,絕大多數的基因重組是失敗組合,只有極少數基因重組產生傳染力優勢的 HIV,才可能在人群當中傳播開。

而且在台灣,亞型的分布跟傳染途徑有很密切的關連。男男間性行為傳染幾乎全是 B 亞型,可能暗示是歐美傳入。異性間性行為傳染以 CRF 01_AE 居多,靜脈藥癮者傳染的以 CRF 07_BC 占絕大多數。其中 CRF 07_BC 被認為和毒品運輸路線有關,自從罌粟供應地由金三角轉移到阿富汗、巴基斯坦後,運毒、製毒、販毒的路線會分兩路經過新疆、雲南,或印度、緬甸,進入中南半島國家和中國南方,這一路上的用毒針具共用,可能導致了東亞的B 亞型和中亞、南亞的C 亞型頻繁重組,終於產生出 CRF 07_BC 這樣的重組型,席捲中國、台灣等地的靜脈藥癮感染者

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有靜脈藥癮的人若不慎使用到重複的針頭,很有可能會感染HIV。圖/Urban Seed Education @ flickr

需要知道自己是哪種 HIV-1 亞型嗎?例行的檢驗,不論是抗體、西方墨點法、PCR、病毒量,都不會去檢驗感染的是哪一種亞型。目前研究最清楚的,當然是歐美主流的B 亞型,診斷治療基本上都是根據 B 亞型 HIV 感染者的研究,所幸台灣也是 B 亞型為主,即使是另兩種重組型 CRF 01_AE 和 CRF 07_BC,目前也未看到有病程特別凶猛,或是抗藥性特別高的狀況。事實上,CRF 07_BC 反而是台灣抗藥性比率最低的 HIV 型,病毒量偏低、病情發展速度也比較慢。所以,目前而言,病友知不知道自己是哪一種亞型,對診斷、治療都沒有影響。很想知道的話,其實回顧自己的感染史,是否可能在外國感染,或是由外國人感染?以及自己的傳染途徑為何?應該有很高的比例會猜對正確答案。

進到 HIV 細分株

就算雙方都是 HIV-1 的 B 亞型,那雙方的 HIV 就一模一樣嗎?很可能不是。B 亞型稱霸歐美、東亞已經很久,所以病毒早就演化出許多不同的基因序列

根據 HIV 基因定序去做比對,已經報告不少夫妻或伴侶雙方 HIV 序列有明顯差異的案例,從而戳破「從一而終」的謊言。利用基因序列差異,可以進一步將 HIV-1 分成眾多的細分株,科學家可以認真畫出細分株族系,像是聖誕樹的分支般的複雜。

這樣精密的檢查,有一些運用的場合。法律案件當然是其中最引人注意的。比如說,原告指控遭 HIV 感染的被告侵害而感染 HIV,鑑定發現兩者的細分株確實相同,於是被告被判有罪。又比如說,過去法律規定,外籍配偶在台灣發現感染 HIV,若能證明為本國籍的配偶傳染,可以免除強制離境的待遇。但是進行 HIV 基因序列比對後,發現配偶雙方的 HIV 細分株差異很大,顯示雙方各有不同感染來源,無法證明是本國籍配偶傳染給外籍配偶,於是還是必須採取強制離境。幸好這樣拆散伴侶的法律條文,已經在 2015 年年初廢止了,成為往事追憶。

國外有些研究,則是用細分株來找出傳染原。例如捐血遭感染的病患,回溯血袋找出數名在空窗期捐血的 HIV 感染者,利用細分株可以決定究竟是遭誰傳染。當社區突然爆發許多 HIV 感染個案時,根據細分株可以協助研判是否來自共同傳染原,例如轟趴、遭汙染的毒品稀釋液等,甚至找出「超級傳播者」。不過,由於這種鑑定十分昂貴,目前並未廣泛運用。

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比對HIV病毒的細分株,可以幫助找到明確的傳染源是誰。圖/Aldan Chadwick@ flickr

此外,如果比對出雙方的細分株不同,是可以推翻因果關係。但是,比對出細分株相同時,不代表 A 就是被 B 傳染,因為兩人可以都是被 C 傳染啊。還是要有其他證據,才能決定因果關係。還有,細分株如果 99.999% 相同,只有 0.001% 不同,到底是判定相同還是不同,就會有歧異。畢竟 HIV 進入另一個人的身體後,也可能會有突變發生,所以不能期待雙方的 HIV 基因序列會 100% 一模一樣。

HIV 交叉傳染的機會有多高?多久會發生?

這個問題的答案,跟性行為對象人數和性行為頻率都有關係,不同研究有不同的結果。有個研究追蹤 78 位新感染 HIV 且未服藥的患者,發現有四位(5%)在 HIV 感染後半年到一年內,又感染了另一種 HIV。另一個針對36 位肯亞女性 HIV 感染者的研究,則發現在 HIV 急性感染後的五年內,共有七位(19%)感染了另一種 HIV。這七位交叉傳染的發生時間點,兩位在急性感染期,三位在感染後第一年到第二年之間,兩位在第二年到第五年之間。

交叉傳染的影響

就個人而言,交叉傳染對臨床症狀的影響,差異很大,大部分的人沒有影響,但是有些人會出現加速發病,有些人則是感染到抗藥性 HIV。就公共衛生而言,交叉傳染的影響則不明確。交叉傳染可能造成原本地理分布相異的 HIV 亞型,在同一人體內相遇,產生出 HIV 重組型。某些重組型,例如在西非和古巴發現的重組型,有醫學報告指出可能導致病毒變得更加容易傳染,或是致病力變強。在台灣感染HIV的靜脈藥癮者發現的重組型 CRF 07_BC,則是似乎對環境的耐受力較強,導致靜脈藥癮者共用針具或稀釋液容易被殘留的病毒感染,但是 CRF 07_BC 致病力較弱,感染後的病情惡化速度較遲緩。但大部分的重組型則沒有對傳染力、致病力有明顯的影響。

另外,在服用雞尾酒療法的 HIV 感染者,不太可能出現交叉傳染。因為藥物對不同亞型、重組型、細分株都有效的機會極高,出現交叉傳染則是相當罕見的。但是假如對方的 HIV 病毒帶有抗藥性,就有可能被傳染到對方的 HIV 病毒,並且可能導致原已控制好的 HIV 病毒量開始攀升,出現治療失敗的情況。

預防交叉感染的公共衛生建議

目前歐美有大型研究,針對伴侶一方感染 HIV 但病毒量控制良好,研究無套性行為對伴侶另一方罹病的影響,初步研究顯示似乎傳染機率很低,甚至聲稱是零。但在最終結果出爐並獲得學界認可前,暫時還很難說服公共衛生單位能夠放話說,雙方都是 HIV 感染者發生性行為時,不需要使用保險套。

尤其保險套還可以預防梅毒、淋病、菜花等性病,在公共衛生觀點來看,戴套有如健康的護身符,讓你遠離疾病,好處多多。因此,美國疾病管制中心仍然建議,當伴侶雙方都是 HIV感染者時,發生交叉傳染可能帶來的影響仍不清楚,在更多研究結果出爐之前,建議 HIV 感染者與 HIV 感染者發生性行為時,還是要使用保險套

但是也不需要像我過去的一些患者那樣過度緊張到,覺得對方的 HIV 跟自己的 HIV,會在身體裡面怎樣排列組合出超級賽亞人般的科學怪物。有正確的知識和觀念,才是最重要的。HIV 交叉傳染的機率大概 5% 到 20%,服藥之後除非對方病毒有抗藥性,否則不可能發生交叉傳染。即使交叉傳染了,能重組出更強的病毒,是極其罕見的事情,請讀者無須恐慌。

延伸閱覽

‧ 公視新聞議題中心《煙的重量:一位 HIV 教師的故事:記者王祥維

針對2012 年台北市一名教師被起訴蓄意傳染 HIV 的事件,整理各方觀點以及二審判決結果的報導專文。由於該教師 HIV 病毒已測不到,傳染力極低,但不為零,法院認定無套性交仍有傳染風險,即使性行為對象是 HIV 感染者,仍可能交叉傳染不同病毒株,因此判決有罪。讀者可以從這篇報導,思考「傳染力」和「交叉傳染」在社會上和法律上的解讀及其影響。

常見問題

  • 問:HIV 有分為 HIV-1 及 HIV-2,那目前各大醫院的匿篩是二種都會檢驗嗎?還是只有驗 HIV-1 ?
    答:各大醫院、衛生單位或民間團體的匿篩,都是可以同時檢驗 HIV-1 和 HIV-2的。只是篩檢陽性時,不能區分兩者,必須做西方墨點法來區分。
  • 問:想請問目前交叉傳染的研究有甚麼進展嗎?我的男友約七年前感染,已服藥約四年,我感染約 10 個月,尚未服藥。病毒量是一萬。請問目前台灣的HIV 病毒如果都是 HIV-1,那我和我男友有親密關係,是否還需要使用保險套呢?
    答:你跟你男友都是 HIV-1,但是抗藥性可能不同。你男友已經在服藥,如果病毒已經測不到,不致於有抗藥性;如果病毒還是測得到,就要當心男友已經有抗藥性的病毒,可能傳染給你。就你而言,如果還有男友以外的性對象,可能從外面感染到抗藥性的病毒,傳染給你男友,讓你男友的治療受到影響。戴保險套避免交叉感染,主要是這個目的。除此之外,保險套可以預防其他性病,例如淋病、梅毒、菜花、披衣菌、B 肝、C 肝,以免你們感染其他性病、影響健康。
  • 問:我是 HIV 患者,我一直維持不要有性行為3 年了,但是最後還是不小心發生了無套性行為,我很擔心對方是否也有 HIV 造成交叉傳染。我要做什麼檢查?才會知道我有沒有被交叉傳染?
    答:如果你已經在服藥,就看往後幾次抽血的病毒量是否有上升。如果病毒量沒有上升,就表示沒有交叉傳染,或是有交叉傳染但已經被藥物壓制住,那就沒關係。如果病毒量上升,就可能是對方傳染來抗藥性 HIV,那就照抗藥性病毒的處理原則,醫生會調整藥物,仍然可以醫治。

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關於作者

花蓮人, 台大醫學系畢業, 曾服馬拉威醫療團外交役, 台大醫院內科與感染科訓練, 曾在美國疾病管制局接受流病訓練, 為內科與感染科專科醫師, 現任疾病管制局防疫醫師、 台大醫院內科兼任主治醫師