寄生蟲助你懷孕？──蛔蟲與鉤蟲的生殖拔河

• 作者／醫療新知
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• 林口長庚醫院 兒童內分泌科 邱巧凡醫師／新生兒科 江明洲醫師

兒童內分泌生長門診中很常出現的一個族群是「胎兒小於妊娠年齡」的孩子。

這些小朋友在長大的過程中，相較於正常出生體重的孩子，容易出現身材矮小、性早熟、過重、肥胖，甚至到成人時期罹患代謝症候群與心血管疾病的風險也明顯較高，兒童健康守護者應特別留意。

什麼是「胎兒小於妊娠年齡」

胎兒小於妊娠年齡（small for gestational age, SGA）是指「出生體重低於同樣妊娠週數新生兒第十百分位或低於負二個標準差者」。

如何知道我的孩子是否為「胎兒小於妊娠年齡」

大家可以參考以下圖片對照寶寶出生週數與體重，即可得知寶寶出生體重是否符合該週齡。

舉例來說：一個懷孕 39 週出生的足月寶寶，出生體重只有 1800 公克，屬於「胎兒小於妊娠年齡」。

為什麼會「胎兒小於妊娠年齡」

造成「胎兒小於妊娠年齡」的原因包含：母體因素、胎盤因素與胎兒因素。

• 母體因素：如高血壓、子癲前症、營養不良、甲狀腺功能低下、感染、抽菸、吸毒、飲酒、高齡妊娠等。
• 胎盤因素：如胎盤血管異常（如單一臍動脈、雙胞胎輸血症候群）。
• 胎兒因素：染色體異常、先天性異常、胎兒感染等。

「胎兒小於妊娠年齡」孩子成長過程會面臨哪些健康問題

• 新生兒時期

約有 1／3「胎兒小於妊娠年齡」寶寶，在新生兒時期因為肝醣儲積不足，脂肪量不足，造成「低血糖」的發生。也容易因為體表面積相對較大，皮下脂肪相對不足，而增加「低體溫」的風險。若早產合併胎兒小於妊娠年齡，也明顯「增加新生兒死亡率」。

• 嬰兒期

「胎兒小於妊娠年齡」的寶寶往往在出生後 3～6 個月開始出現「追趕生長」，且常常體重追趕得比身長來的快。研究發現，此階段的體重快速增加將大幅提升未來長期肥胖、代謝性症候群與心血管疾病的風險。

• 兒童時期與青春期

生長

大多數「胎兒小於妊娠年齡」的兒童，可在成長過程發生「追趕生長」。即生長速率可高於同齡同性別之平均值，使生長曲線逐漸邁入正常範圍。將近 90%「胎兒小於妊娠年齡」的兒童可在兩歲前完成「自發性追趕生長」；若「早產」合併「胎兒小於妊娠年齡」，則需要更長時間完成追趕生長，大部分可在四歲前追趕達標。

然而，仍然有 10% 左右的「胎兒小於妊娠年齡」兒童無法完成自發性追趕生長，造成終生持續身材矮小。此族群目前在美國、歐盟與日本皆已列為「生長激素治療」之適應症族群。此族群透過適當的生長激素治療，除了可改善身高預後，還可改善身體組成（減少脂肪量、增加肌肉量）、改善高膽固醇血症，並提升骨質密度。

青春期發育

大多數「胎兒小於妊娠年齡」的青春期發育時間會落在正常時間：女孩 8～13 歲，男孩 9～14 歲。但平均而言，「胎兒小於妊娠年齡」兒童的青春期還是會早於正常出生體重的兒童（初經比正常出生體重兒童提前 5～6 個月），女孩容易發生「早發性陰毛發育」，青春期的進展速度也較快，但青春期階段的生長速率卻較為緩慢，而這樣「偏早又偏快的青春期，以及偏慢的長高速率」，往往不利於理想成人身高的達成。

神經發展與認知

大部分「胎兒小於妊娠年齡」兒童的腦部發育是正常的。但在極度早產兒，會增加發展遲緩、認知功能障礙、注意力不足過動症與學習障礙的風險。

• 成人時期

相較於正常出生體重的兒童，「胎兒小於妊娠年齡」兒童在成人階段有較高的機率罹患中樞型肥胖、脂質異常、胰島素阻抗、葡萄糖代謝異常、高血壓等代謝症候群與心血管疾病，特別是兒童時期高熱量飲食、體重快速增加的肥胖兒童。由此可見「小時候胖」幾乎註定成人以後肥胖的趨勢，甚至助長成人肥胖併發症的發生。

「胎兒小於妊娠年齡」的寶寶，從出生一直到長大成人，都有許多健康議題需要特別關注。建議此族群家長，應格外留意以下幾點：

1. 「胎兒小於妊娠年齡」的寶寶，於兩歲以前的生長曲線未達標請先不要過度擔心，出生後應密切配合新生兒科醫師或兒科醫師的追蹤安排，留意後續的生長發育狀況。
2. 若 3～4 歲生長曲線仍明顯落後，請就診兒童內分泌科進一步評估診療。
3. 應留意是否過早出現第二性徵。若女孩 8 歲前胸部、陰毛發育，10 歲前初經來潮；男孩 9 歲前睪丸長大、陰莖明顯變長變粗、長陰毛，請務必就診兒童內分泌科。
4. 應避免不當餵食導致過度的體重增加，因為這將大幅提升未來代謝症候群與心血管疾病的風險。

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2021 年 2 月 18 日，網紅「罔腰」在 IG 上宣布懷孕三個月的消息，引發軒然大波。

不少人質疑，罔腰雖然動過變性手術，但礙於沒有子宮，照理來說應該「沒辦法懷孕」，到底是怎麼辦到的呢？

面對一連串懷疑的聲浪，罔腰的男友 PO 出高醫人體研究同意書。這樣的舉動，引來高雄醫學大學不滿，第一時間出面駁斥，強調院內並未進行「無子宮受孕試驗」；高雄市衛生局也提出約談罔腰，確認事情的來龍去脈，釐清是否有接觸密醫……

事件仍持續延燒，我們先暫時放下目前社群上既有的討論，試著思考一下：如果沒有子宮的人類，想嘗試懷孕，到底該怎麼做呢？

子宮移植，有可能嗎？

腹腔懷孕基本上屬於魔法等級，但是，子宮移植其實是有可能達成的。

為了回應極少數婦女因缺乏子宮而無法懷孕的需求，醫學上已有「子宮移植」的技術，然而，子宮移植仍存在著許多未知的風險。 

2020 年，曾有義大利團隊進行研究，在 52 例移植案件中，記錄到 38 例移植後子宮恢復功能，其中僅有 16 人成功懷孕。而這 16 名婦女，有 6 位於孕期出現嚴重併發症，更有高達 10 人早產。

那麼，變性者接受子宮移植是有可能的嗎？此議題有不少科學家討論，以下提供手術示意圖供大家參考：

需要注意的是，除了手術風險外，有其他必須搭配的措施，例如：於術後服用雌激素以增厚子宮內膜備孕、生育必須採剖腹來排除骨盆差異造成的障礙等等。

更多內容，可以參考此文：《沒有子宮能懷孕嗎？淺談異位妊娠與移植子宮》

透過子宮移植懷孕，你認為……？

承上資料，我們可以知道，現今的科學與醫療技術是可以協助無子宮女性與變性者接受子宮的。

然而，最難的或許不是技術本身，而是相關的法律規範與倫理。

現在，我們希望可以請你分享自己的看法，你認為透過子宮移植懷孕是可以的嗎？可以或不行的理由為何？

此外，子宮移植對象為女性／男性／變性者，會影響你的答案嗎？

橫行全球的寄生蟲

蛔蟲（Ascaris lumbricoides）是感染人類的大型寄生蟲之一，病人吃了被蛔蟲卵污染的食物以後，蟲卵在十二指腸孵化並穿透腸壁、進入血流，經過心、肝，在肺泡中「破泡而出」、蛻皮、爬到呼吸道中，再度被吞入之後，在消化道安身立命。早期臺灣蛔蟲感染的盛行率很高，在停止使用人糞作為肥料之後，目前在平地已經降到千分之一以下了。

而鉤蟲（hookworm）則包括了十二指腸鉤口線蟲（Ancylostoma duodenale）與美洲板口線蟲（Necator americanus）兩種。幼蟲在土壤中孵化，病人光腳踩到被鉤蟲卵污染的泥土時，鉤蟲的幼蟲便穿破皮膚、進入血液，在肺泡中穿出後，再度被吞入，到達小腸後便展開定居生活。

雖然在現在的台灣要看到蛔蟲不容易，但在全世界牠還是最普遍的寄生蟲。目前全世界估計大約有三分之一的人口是蛔蟲的宿主。至於鉤蟲，目前全世界約有十分之一的人是牠的宿主。

跟細菌以及病毒大不相同的，寄生蟲在人體內都是慢慢長，小心翼翼地逃過免疫系統的攻擊；而細菌與病毒通常都是快速增殖，讓免疫系統趕不上他們的腳步。有些寄生蟲（如蛔蟲與鉤蟲）會透過改變宿主的免疫系統，讓宿主的第一型 T 細胞反應（T_H1）受到抑制，好讓自己可以住得更安心。但是，改變宿主免疫系統的同時，可能也影響到宿主的某些功能–例如生殖力。

怎麼說呢？原來，人類在懷孕時，也會調整自己的免疫功能，抑制第一型 T 細胞反應（T_H1），提升第二型 T 細胞反應（T_H2），好讓胎兒得以在媽媽肚子理好好得長大，不會一直被媽媽的免疫細胞攻擊。而這個反應很類似於鉤蟲、蛔蟲感染時在人體中誘發的免疫反應。所以，究竟這些寄生蟲是否會影響到人的生殖能力呢？

在南美原住民身上的驚人發現

居住在玻利維亞（Bolivia）低地的原住民（Tsimane people）以採集與農耕為生。由於他們並不像都市人一樣，一旦老了就會開始罹患心臟病，使得研究者對他們非常有興趣。但最近以這個族群為研究對象的一項有關寄生蟲的研究，才真是讓科學家們大呼意外。

當地每個原住民家庭平均生九個小孩。在當地，寄生蟲感染的盛行率很高，最普遍的是鉤蟲（56%）其次是蛔蟲（15-20%）。

研究團隊花了九年調查並追蹤了 986 名原住民婦女，其中 561 位是生育過超過一名子女的，另外 425 位是尚未生育過的[1][2]。

他們發現，蛔蟲感染不僅造成懷孕風險上昇（尤其在32歲之前的婦女身上的效應更為明顯），兩胎之間的間隔也縮短，造成有蛔蟲感染的婦女平均比沒有寄生蟲感染的婦女多生兩個小孩；而鉤蟲的效應卻恰恰相反，被鉤蟲感染的婦女不僅初次懷孕年齡較晚，兩胎之間的間隔也拉長，使得他們比沒有寄生蟲感染的婦女少生三個小孩。

如果同時被蛔蟲跟鉤蟲感染的婦女呢？研究團隊發現，這兩種寄生蟲之間有加成效果，使得同時被兩種寄生蟲感染的婦女，生育胎數以及初產時間跟未感染的婦女差不多。

兩種蟲大相逕庭

為什麼蛔蟲與鉤蟲感染在生育率上會有截然不同的影響呢？

在研究團隊搜尋過文獻後發現，原來雖然看似都會引發第二型T細胞反應（T_H2）的提升，抑制第一型T細胞反應（T_H1），但其實蛔蟲與鉤蟲在我們體內引發的免疫效應不盡相同。過去也曾有研究發現，被鉤蟲感染的人，得到瘧疾的機率上昇；而被蛔蟲感染的人得瘧疾的機會卻下降[3]。除此之外，兩種寄生蟲對我們的健康狀況的影響也相當不同：蛔蟲只是住在我們的腸道裡，每天跟我們分一杯羹；而鉤蟲卻是咬住我們的腸壁吸血。事實上，研究團隊一開始就發現，被鉤蟲感染的婦女，他們的身體質量指數（BMI，body mass index）較低，血紅素數值也較低。所以，雖然鉤蟲也會引發T細胞反應的調整，但由於牠對健康的影響比蛔蟲大，到最後會造成生育力下降真也不能說很意外了！

當然，在現在各國生育率如此之低的時刻，這個發現是否會有不孕症上的應用呢？研究團隊覺得未來可以朝向這方面去研究研究，不過在有進一步研究成果之前，可千萬別為了讓自己懷孕去吞蛔蟲卵呀！

參考文獻：

1. Aaron D. Blackwell, Marilyne A. Tamayo, Bret Beheim, Benjamin C. Trumble, Jonathan Stieglitz, Paul L. Hooper, Melanie Martin, Hillard Kaplan, Michael Gurven. 2015. Helminth infection, fecundity, and age of first pregnancy in women. Science 20 November 350（6263）：970-972 DOI: 10.1126/science.aac7902
2.  James Gallagher. 2015/11/20. Parasitic worm ‘increases women’s fertility‘. BBC.
3. Julián A. Fernández-Niño, Alvaro J. Idrovo, Zulma M. Cucunubá, Patricia Reyes-Harker, Ángela P. Guerra, Ligia I. Moncada, Myriam C. López, Sandra M. Barrera, Liliana J. Cortés, Mario Olivera and Rubén S. Nicholls. 2012. Paradoxical associations between soil-transmitted helminths and Plasmodium falciparum infection. Transactions. Royal. Soc. Tropical. Med. Hyg. 106(11)；701-708

本文原出自臺灣大學科學教育發展中心，其他單位需經同意始可轉載

透過腹腔懷孕，極不可能。但變性者接受子宮移植後懷孕生子，也許值得大眾共同討論。

2021 年 02 月 18 日，變性網紅「罔腰」於社群上宣布自身懷孕的消息，引起衛生福利部和醫界的討論^1-3。暫且擱置情緒性的爭論，假設「沒有子宮的人類，想嘗試懷孕」，該怎麼做？

策略 A－腹腔著床，或子宮外孕，或異位妊娠

受精卵有時會著床在子宮外，可能在輸卵管、卵巢⁴，甚至腸道、膀胱或肝臟^{5, 6}。約一百次懷孕中，將發生一次子宮外孕⁴，好發年齡約 35–44 歲，致死率約 0.04%⁷。

子宮外孕通常有生命危險，因為胎兒需要母體的養分、氧氣才能活命，所以胚胎本質就會侵蝕子宮、掠奪母體的血管養分^{8, 9}。倘若異位著床於其他器官，胎盤會逐漸侵蝕、浸入腹腔的器官，破壞血管造成大出血^4-6。

儘管有活產的稀罕個案，但多半會造成母體的健康受損，必須要移除胚胎、甚至切除部分器官。2017 年在《外科手術病例研究／Case Reports in Surgery》之泰國病例，一名 32 歲婦女因頻繁腹瀉入院（10 次／天），原診斷為上消化道出血，然而居然從病人的鼻胃管中發現膽汁後，病況急轉直下，隨後出現血便、低血壓，顯示腹腔內正嚴重的出血⁵。

由於婦女的生命體徵不穩定，醫護緊急開刀進行探索性手術（直接打開身體用視覺、觸覺判斷可能的病因）。在探索中發現小腸腔內有異物，其內為約 7.5 公分之胚胎（評估約 4 個月大、已死亡），同時胎盤已侵蝕小腸組織。醫護團隊移除胚胎、切除部分小腸後再吻合，所幸婦女最終康復出院。

策略 B－移植子宮

極少數婦女因故缺乏子宮、無法擁有懷孕的體驗，因此醫學有了「子宮移植」的醫療技術。然而從 2020 年，義大利團隊的研究中顯示，52 例移植案例中，有 38 例移植後子宮恢復功能（約 73%）；而移植成功的 38 例裡，僅有 16 人成功懷孕（約 42%）。但在懷孕的 16 名婦女，有 6 人在懷孕期間出現嚴重併發症（約 38%），同時高達 10 人出現早產（約63%）¹⁰。從有限的數據似乎暗示，子宮移植後的懷孕照護，仍有許多未知和危險的領域。

而科學家也在討論變性者接受子宮移植的議題，手術示意圖如下。而除了手術風險外，術後也必須持續服用雌激素，以增厚子宮內膜準備人工受孕；而生育時，也必須採剖腹生產以排除男女骨盆差異上的障礙。目前而言，在學理上協助變性者接受子宮也許可行；但我們都知道，最大的障礙不在科學，而在法律和倫理上。

針對此次的聲稱懷孕事件，由於事主宣稱胚胎植入腹腔，若此事為真，該手術高度危及母體、胚胎生命，故必然引來政府和醫界質疑和擔憂。但人工生殖一向都是哲學和倫理上的難題，因此我想請各位一起討論兩個假設：

1. 若代理孕母制度順利，我們應該支持子宮移植手術，以滿足無子宮女性懷孕的需求嗎？
2. 若變性者申請子宮移植，且手術風險和普通女性相同。那麼我們應該支持變性者申請嗎？

參考文獻

1. 罔腰個人 IG
2. 罔腰變性靠人體試驗懷孕？衛福部批鬼扯喊查。中央通訊社。2021/02/19
3. 【獨家／蘋果查真相】名醫解密罔腰超音波產檢照　 揭怪醫黑傑克也做不到的事。蘋果即時。2021/02/20
4. 子宮外孕問答集。衛生福利部部立桃園醫院
5. Apiradee Pichaichanlert, Vor Luvira, Nakhon Tipsunthonsak (2017) Abdominal Pregnancy in the Small Intestine Presenting as Acute Massive Lower Gastrointestinal Hemorrhage. Case Reports in Surgery. https://doi.org/10.1155/2017/8017937
6. Recep Yildizhan, Ali Kolusari, Fulya Adali, Ertan Adali, Mertihan Kurdoglu, Cagdas Ozgokce & Numan Cim (2009) Primary abdominal ectopic pregnancy: a case report. Cases Journal. DOI: https://doi.org/10.4076/1757-1626-2-8485
7. 子宮外孕的發生率及原因。長庚紀念醫院 婦產部
8. G.J. Burton, E. Jauniaux, and D.S. Charnock-Jones (2007) Human Early Placental Development: Potential Roles of the Endometrial Glands. Placenta. DOI: 10.1016/j.placenta.2007.01.007
9. Anne Tarrade, René Lai Kuen, André Malassiné, Viviane Tricottet, Pascal Blain, Michel Vidaud & Danièle Evain-Brion (2001) Characterization of Human Villous and Extravillous Trophoblasts Isolated from First Trimester Placenta. Laboratory Investigation. https://doi.org/10.1038/labinvest.3780334
10. Jessica Daolio, Stefano Palomba, Simone Paganelli, Angela Falbo, Lorenzo Aguzzoli (2020) Uterine transplantation and IVF for congenital or acquired uterine factor infertility: A systematic review of safety and efficacy outcomes in the first 52 recipients. PLoS ONE. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0232323