《柳葉刀》2011「全球精神衛生」專號（第三篇）：包含精神衛生的全球視界

• 作者／謝恩・歐馬洛（Shane O’mara）；譯者／謝雯伃

每個城市的步調都不太一樣

一般來說，一個城市越大、越富裕，特別是經濟成長率越高，居民就走得越快。

1974 年，心理學家博恩斯坦夫婦（Bornstein and Bornstein）測量了歐洲、亞洲以及北美 15 個城市行人的步行速度，結果發現日常步調會隨著當地人口多寡而不同，獨立於特定文化之外。

一般來說，無論哪個國家或哪個文化，較大城市中的行人走得較快。以這些基本觀察為基礎，這些實驗後來又重覆做了數次，用來觀察城市居民的走路速度是否會因為城市的獎勵密度較大（更多餐廳，或火車、公車上更多座位等等），而這些獎勵的競爭也較大，導致日常步調加快？

地理學家吉姆．瓦萊斯萊（JimWalmsley）和加里思．路易斯（Gareth Lewis）在 1989 年提出：「有效率使用時間的需求變得更迫切，生活越來越匆忙」，這都是因為收入以及生活成本增加，導致都會居民的時間價值變得更高。這反映出，對於資源的競爭許多方面細微地改變了我們的行為。我們加快步行速度，無意識地與尋求同樣資源的人競爭。

我們加快步伐，全是為了與他人競爭資源？

博恩斯坦夫婦的論文深受好評，也被廣為引用，但這並非事情全貌。

據推測，有些都市因為特有的因素，影響了人們的走路速度。舉例來說，像孟買這個人口密度特別高的城市，人們走路速度實際上很慢，純粹因為要避開與他人相撞的風險。

我們同樣可以想像在某些特定地方，人們的步行速度可能很快。舉例而言，在某些特別炎熱或寒冷的城市中，人們可能為了要避開高溫酷熱或低溫酷寒，而快步行走於汽車以及建築之間。

生物學家彼得．沃茲（Peter Wirtz）和葛利格．雷斯（Gregor Ries）認為，博恩斯坦夫婦之所以得出這樣的結論，是因為未將他們研究城市鄉鎮人們的年齡或性別組成考慮進去。

換句話說，在其他條件都相同的情況下，城市人口往往較年輕，而較年輕族群平均行走速度會比年長者快。同樣地，男性平均來說比女性走得快；而城市或較小型鄉鎮之間的明顯差異，可能反應出城市裡較年輕、走路較快的男性比小型城鎮或鄉村裡的多。

沃茲和雷斯也做了一系列樣本數更大且將性別以及預計年齡列入考慮的研究，結果得出：都會居民的平均行走速度，事實上並不比鄉村或城鎮居民更快。

但這並不是結論，這個想法持續被研究者測試。

看來加上年齡與性別組成因素還不夠！

1999 年，一項史上最大的日常生活步調研究，利用了來自 31 個國家最大城市的數據展開調查。該研究檢驗了人口組成以外會造成日常步調差異的各種因素，以及日常步調對於都會居民的哪些福祉會產生影響。該研究檢驗了三個可用來預測步調快慢的不同概念。

• 第一個是經濟活力。經濟成長率越高，經濟就越有活力，而居民日常步調就可能越快。
• 第二個是平均來說，越熱的城市居民往往會是較慢的步行者。
• 第三個則是，在個人主義文化相對盛行的國家，居民的日常步調會比集體主義國家的步調快。

研究者把焦點放在都柏林、香港以及聖薩爾瓦多等分歧性極大的城市，測量了這幾個城市中居民的行走速度（在兩個市中心區域間行走 60 英呎要花多少時間）、寄信速度（你多快能走到郵局去買郵票）以及時鐘準確度。

他們也從氣候、經濟指標、個人主義量表、人群大小、冠狀動脈疾病、抽菸比例以及個別健康等其他公開數據搜集資訊。整合這些資訊後，他們算出整體性的日常步調指數。

根據這項研究，瑞士的日常步調最快，愛爾蘭緊追在後（那時正處在為期十多年的大規模經濟成長中期），然後是德國以及日本（義大利、英格蘭、瑞典、奧地利、荷蘭以及香港依序占前十席），墨西哥敬陪末座。

以更大的全球規模來看，日本以及非前蘇聯區的西歐國家日常步調最快，愛爾蘭則是個人行走速度最快的國家。瑞士則符合他們給人的刻板印象，在時鐘準確度上排名第一。

這些研究無法完全解決的一個議題是人口總數以及人口密度如何影響行走速度。

倫敦的牛津圓環在尖峰時刻交通異常繁忙，極難穿越。然而再過幾條街口，人們就能相對輕鬆地移動。開發新時代的智慧型手機計步器及健康應用程式，應該有助於解決這個問題——找出走路速度可以達到最大的最佳人群密度，只要超過這個密度，走路速度就會降低。

那麼就讓我們先接受城市中的日常步調確實比較快，這情況與人口分布關係較少，與經濟活力以及人口密度較相關。

轉換到不同情境中，步調也會有所改變嗎？

那麼我們做為個人，當我們從一個情境（比如安靜的鄉鎮）轉換到另一個情境（比如繁忙的城市）時，我們會改變我們的走路速度嗎？

研究者認為，這取決於城市中既存的經濟獎勵。

假設我們接受大腦會計算「付出與回饋」的觀點（這並非沒有道理），就代表大腦會試圖在努力以及回報之間達到平衡，即以最少努力達到最大的回報。這就出現了一個問題，那就是大腦是如何計算有多少回報，以及付出多少努力才有成果的問題呢？

試想一下街邊那家不能事先預約的熱門新餐廳，為了去那裡，你會走得更快，還因為與其他想得到同樣獎勵（可能是最好的桌位或是僅剩的桌位）的人競爭，再走得快一點。如果你有兩個選擇，你可能會選擇更具獎勵性的選擇，或那個需要最少努力的選擇。

我們在城市裡似乎會走得更快一點，這可能是因為城市裡有許多資源與獎勵，但我們也在與其他人競爭這些獎勵。我們在日常生活中會有不同類型的努力，無論是尋找什麼，或是走向某件事。然而，無論是哪種類型的努力，為了達成某個目標所花的能量總會在達到某個最大值之後降下來。

神經科學家瑞查．沙德梅爾（Reza Shadmehr）要我們想像自己站在機場的入境大廳尋覓著某個旅客的臉。當你看到一張又一張臉孔時，你看到了你在等的那個人。現在問問你自己，那人的身分為何會讓你走快點去迎接他呢？他是你的同事，還是你的孩子？

答案很明顯。與你孩子相見的內在獎勵特別大，而這個內在獎勵直接調整了你的走路速度，你會想更快接到你的孩子。有更大獎勵時，我們會走得快些。努力以及對於獎勵的期待如此加成在一起。

現在，我們對我們的步行速度為何在不同城市中有所不同有了基本理解。可能的情況是，城市中的豐富資源讓人們願意付出努力去得到它們；與此同時，這些獎勵的競爭也增加了——我們不只要快速走到那間很棒的新餐廳，還要比其他人更快到。

因此，控制努力的大腦系統與預估可能獎勵的大腦系統之間存在著緊密連結。努力越多，預期從這個努力中獲得的獎勵也會越多。若一個事物帶來的回報較少，我們走向它的速度就會較慢，反之亦然。

這就是我們在城市中的現況：我們走得快，才能得到火車上的座位或是餐廳的用餐保留時間，因為我們在與其他人競爭城市提供的獎勵。

——本文摘自《走路的科學》，2019 年 9 月，八旗文化。

今年的經濟學獎項頒給了 William D. Nordhaus 和 Paul M. Romer，他們藉由擴大經濟分析的範圍，分別針對經濟與自然、經濟與知識之間的互動關係做出了解釋。

所謂「經濟」的核心，其實就在探討資源的利用；自然資源決定了經濟成長的限制，而我們所擁有的知識則能決定我們如何在這些限制下充分地使用資源。

想拚經濟？那你得關心下氣候變遷

經濟學認為，在沒有外部性的情況下，市場力量會決定資源的最佳配置。如果有外部性，市場看不見的手則會失效，這時候就要想辦法將外部性內部化。Nordhaus 探討的是負的外部性對經濟成長的影響，而 Romer 討論的則是正的外部性對經濟成長的影響。通常，負的外部性會用課稅的方式來達成內部化，而正的外部性則是透過補貼的方式。

Nordhaus 在總體經濟學的分析中，納入了「氣候變遷」這項變因。他從 1970 年代開始嘗試了解社會和自然間的關係，那正是科學家開始對全球暖化日漸焦慮的時候。在 1990 年代中期，他率先做出了量化模型，去解釋全球經濟與氣候之間的相互作用。

他的模型整合了物理學、化學和經濟學的理論以及實證結果，現今已廣為流傳，並被用以模擬經濟和氣候究竟是如何共同發展的。另一方面，他提出的模型也被用來檢查氣候政策干預（例：碳稅）的後果。

知識創造經濟、經濟增加知識

Romer 則在宏觀分析中採用了創新的技術，分析「知識」是如何驅動長期的經濟發展。

以往談到經濟成長時，通常會提到 Solow 的新古典成長模型，但是該模型只考慮人口成長與資本累積，而沒有關於人力資本、技術成長方面的探討，在該模型下，發展比較落後的國家經濟成長會比已開發國家來得高，長期來看，所有國家會達到一樣的經濟成長，稱之為所得收斂。

然而，實證研究發現這跟實際情況有出入，所以 Romer（跟他老師 Robert Lucas） 以人力資本跟知識創新的概念來解釋長期經濟成長。他展示出經濟是如何影響人們的意願，促使公司產出新的想法和革新。他提出了內生增長理論 (Endogenous growth theory)，其核心思想是認為經濟能夠不依賴外力推動實現持續增長，內在的技術進步是保證經濟持續增長的決定因素。

這個理論既概念又實用，他解釋了創意和其他經濟物品的相異之處，在於創意需要特定條件才能在市場中茁壯成長。他的理論也推動了大量研究去進一步了解那些鼓勵創新思想和長期繁榮的法規政策。

這兩位經濟學獎的得主都使用了方法論的角度，提供我們有關技術創新和氣候變化因果的重要見解。雖然他們沒有提供明確答案，但他們的研究將能幫助我們回答如何實現持續而永續的全球經濟成長。

作者：Giuseppe Raviola, Anne E Becker, Paul Farmer（哈佛醫學院全球衛生與社會醫學系全球精神衛生和社會變遷計畫）

前所未有的，為了世界上最不受照顧的人口，促成一個卓越且公平的衛生照護遞送的機會，就看我們了！成功降低傳染病傳遞與死亡率的計畫，鼓舞了健康人權的論述，也造就了全面衛生計畫——提供照護給數百萬正同時面臨貧窮與慢性疾病人們——的可行平台。〔引用資料1〕實際上，過去十年來，已看到第一個這類平台的引介，策劃來處理從愛滋病到糖尿病等這類難以治癒的疾病。快速的科學進步和衛生體系的改善，都幫助我們理解並改進健康不佳的生物社會學根基，並發展診斷方法、治療方法及其散布、執行的技術及基礎結構，並允諾擴增非傳染疾病領域的照護遞送的益處。

然而，和其他服務相比，在低資源環境的精神衛生服務遞送，呈現了難以接受也極不公平的情況。神經精神醫學疾病包括了疾病相關負擔與殘障中相當的份額——憂鬱症以幾近14%的比例領先全球所有的殘障主因——但只接受了不成比例的低資源配置：低於各國平均總體健康照護預算的4%以下。〔引用資料2, 3〕精神衛生研究的資源也很稀少，知識鴻溝依然持續。〔引用資料4〕伴隨著訓練有素的精神衛生專業人才的短缺，這些不足正成了在低收入國家神經精神疾患者令人困窘的處遇缺口——有超過75%的病人並未得到任何治療。〔引用資料5, 6〕即使是這些令人沮喪的指數，都不能完全傳達這般無良知的忽視、社會的歧視，和精神病人經常忍受的虐待，〔引用資料7〕這種處境適切地說，就是：「人性的失敗」！〔引用資料8〕

毋庸置疑，無論是需求目錄或由國王學院Prince教授和其同儕所共同提出的「沒有精神衛生就沒有衛生」的計畫口號——這開啟了《柳葉刀》2007年一系列探討全球精神衛生專號——都未被買單。這個信息如何能更進一步地增強，得以轉換全球忽視的論述，實在是很困難想像的。

額外結構的（大部分是經濟的）及文化的障礙困住了提供給低資源環境的精神失序者更多有效且可接近的照護的努力。〔引用資料9〕然而，這些障礙既防止病人尋求協助亦妨礙提供給精神失序者的照護——例如：病人和照護提供者的功能損傷、社會污名、低衛生知識——這些在其他疾患上早已遭遇過並已克服，例如對抗HIV/AIDS運動的成功所示。值得注意的是，這項全球衛生平等的勝利得以達致，乃是透過新金融機制的創造，結合了預防及高品質的照護。〔引用資料10, 11〕雖然還有許多等著我們去做，在世界較窮困地區成功的方案實現成就，將可作為其他衛生照護領域的照護遞送模式，包括精神衛生在內，就如同全球精神衛生運動聯盟所宣稱的一樣。

閉合低收入地區精神衛生資源缺口的策略，就在眼前。達成目標的研究議程已就位，新協定也已備妥。〔引用資料13, 14〕2010年，世界衛生組織(WHO)發表了眾所矚目的mhGAP介入綱領（Mental Health Gap Action Programme，消除差別行動綱領），支持在初級照護衛生環境中精神、神經、物質濫用者的處遇實施。〔引用資料15〕若深思熟慮地構想一般精神衛生失序的基礎處遇計畫，這樣一來可用低預算支出就能改進低收入及中等收入國家的關鍵服務遞送。〔引用資料16-18〕簡單明瞭的處遇演算法及創新的任務移轉機制——建立完備後還可適用於其他情況——可在可行範圍內提供負擔得起，並且有效的精神衛生照護，同時亦可產生潛在巨大的衛生和社會受益。

然而，一個僅基於成本效益的論點是不聰明的，假如它促成的只是在其他預算下有個狹隘的衛生議程部門。所需的投資意不在競爭，而是建立起新創平台用以預防和治療其他慢性疾病。聚焦在HIV/AIDS預防和照護方案的廣大衛生收益上，顯示出好的精神衛生照護並不會削弱基本的衛生照護，而是可以加強它。〔引用資料10, 11〕統一要求衛生照護遞送有整合的、綜合的模式，包括非傳染性疾病及精神失序在內，將是必要的。

九月聯合國大會非傳染性疾病高階會議只是第二次特別會議，集合了衛生相關的議題。〔引用資料20〕之前的樂觀可確認，但倘若全球衛生提倡者、科學家和從業者集體追求的目標是促成社會和經濟權利，以及平等地接近為所有人提供的以證據為基礎的衛生服務，我們就必須解釋並促成全球衛生乃是包含了衛生領域的全球視界。

我們加入呼籲將精神衛生納入全球最貧窮人口的全面衛生議程當中。〔引用資料21〕務實的及道德要求不證自明：沒有精神衛生照護，就沒有正義。方法就握在手上，主張已經動起來了，所有的信息理當統一行動。

References（引用資料） 

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出處：A global scope for global health—including mental health, The Lancet, Early Online Publication, 17 October 2011

譯者：Huimin Chen

文 / 陸子鈞
動態圖表 / 林慧秋、林忠衡

長輩在夜間下床如廁，因為光線昏暗或者無人陪同而發生跌倒意外時有所聞。由工研院研發的「智慧床墊感應模組」，能精確感測臥床長輩的動作，當長輩夜間下床時發出訊號通知照護者，或者打開走廊的燈光，避免跌倒意外發生。

照護機構的意外中，超過六成是離床後發生，為了解決這個問題，工研院南分院雲端服務中心的研發經理黃永慶博士提到，一些機構嘗試舖一張壓感地毯在床邊，只要長輩一離床踩到，就發出通知給照護者，「可是長輩都很怕麻煩別人，所以他們後來都會跨過地毯，也就沒辦法感測到離床了。」床墊感測雖然可以避免這問題，但是要藉由床墊感測離床並沒有這麼容易。

研究團隊一開始設計的感測床墊，只有當臥床的長輩下床才能感測得到，當照護人員收到通知前往，長輩通常已經下床走動了。此外，黃永慶博士補充道，「床墊感測訊號也只有『0或1』，沒辦法辨別翻身或者更複雜的動作，不是很實用。」後來，研究團隊以觸控式螢幕使用的「電容導電感應」，取代原先的壓感感應，即使隔著很厚的被單或者衣物，也能感測！

而且「智慧床墊感應模組」能夠根據感測點受壓力的位置與數量，判斷臥床者的多種動作，避免系統將翻身誤判成離床；在實際應用的情境，臥床長輩在離床前會先坐在床緣，感應器受到壓力的位置絕對和躺臥不同，此時發出訊號通知，照護者就能在長輩離床前及時趕到。

為了要讓智慧床墊感應技術更加實用，研究團隊將感應器模組化，如果照護機構的床鋪較大，只要多增加感應器模組的數量即可，而且不必擔心組裝錯誤影響功能，黃永慶說：「為了讓沒有資通訊技術背景的照護人員也可以順利組裝，我們特別設計讓模組在開機之後都會先自動組態，知道各偵測器的位置。」感應器的訊號會透過無線模組傳輸到接收器，省去佈線的麻煩，對擁有數十張甚至上百張床的照護中心來說非常方便。

這套系統因為能判斷臥床長輩的確切動作，所以還能看出夜晚翻身的次數是否有改變，作為睡眠品質依據。黃永慶分享，其中有一家照護機構試用了這套系統，發現一位老先生某天晚上翻身很頻繁，起初以為是系統出了問題，後來才知道「原來是老先生的家人隔天要來探望他，影響他的心情所以睡不好。」系統雖然精準，但是照護還是得回歸到人與人之間的關係。

目前這套系統已經在20家照護機構示範安裝，也將相關技術轉移給器材製造商及網路服務業者。台灣現有機構照護床數超過9萬床，加上高齡化趨勢，這套技術很具市場潛力。研究團隊目前正試圖將感應模組以導電塗料或者導電纖維取代，直接製成「感應床單」，可水洗的特性會讓照護機構更方便使用。不僅是照護領域，未來「智慧床墊感應模組」還能應用到智慧生活中，像是起身之後自動開啟臥室夜燈，或者翻身頻繁時系統自動調整空調。

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