醫藥的新古典美學－腸躁症植物藥開發

• 本文轉載自臺灣大學科學教育發展中心，原文為《蛭類的醫療用途（三）：水蛭內服藥材的歷史》
• 撰文 / 賴亦德

編按：前兩篇作者介紹了水蛭「活體外用」的歷史，分為《傳統篇》與《現代篇》，這篇將接續說明水蛭的另一大醫療用法：內服藥材。

中藥水蛭典籍考

中國最早的中藥學著作，成書於秦漢時期的《神農本草經》當中，就描述了水蛭做為藥材內服的藥性為「味鹹，平。主逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕，積聚，無子，利水道」；明代李時珍編著的《本草綱目》中，則記載水蛭做為內服藥，主治漏血不止、産後血暈、墜跌打擊等，與「血液瘀積」或「局部循環不良」有關的病症。

值得一提的是，《神農本草經》將藥分為三品，無毒的稱上品為「君」，毒性小的稱中品為「臣」，毒性劇烈的則稱下品為「佐使」，而水蛭記載於下品當中，可見其藥／毒性之強烈。

不過仔細想來，全世界的淡水棲的蛭類數百種，在中國境內也有數十種，食性上也有捕食性和吸血性之別，可以做為藥材的蛭類理應有所侷限。

所幸，隨著歷代中醫著作的考據和修訂，南北朝時期的中藥典籍，已經將生於山中的陸生蛭類排除在藥材外；唐朝五代時期的中藥典籍，則訂定「僅使用水中且個頭較小的蛭類」。

而後至清朝時期，中醫典籍裡最終做了定論，認為僅有「吸食人畜血液又個頭小的淡水棲蛭類」可做為藥材，甚至更點出其形態為「色黃褐，間黑紋數道，腹微黃，背隆腹平，中闊，兩頭尖，都有嘴吶者，可引可縮」。

中藥水蛭哪種好？

然而，中藥典籍對水蛭這一味藥材的描述如此，民間的理解和採集的種類卻不盡然相同；而且即使民間理解所採集的種類不同，在用藥習慣上也經常不分。

於是，考量中藥市場上流通的水蛭藥材和不分種類的用藥習慣之事實，自 1963 年中國政府公佈的《初版中國藥典》乃至後續修訂的所有版本，都認定水蛭這一味藥材裡可包含「水蛭」（日本醫蛭 Hirudo nipponia，以哺乳動物血液為食）、「螞蟥」（寬體金線蛭 Whitmania pigra，主要以淡水螺類為食）、以及「柳葉螞蟥」（尖細金線蛭 Whitmania acranulata，主要以水棲寡毛類為食）三種淡水棲蛭類，反而忽略了歷代中醫典籍所歸納的「僅有淡水棲吸血蛭類才可做為水蛭藥材」的智慧。

事到如今，即使同樣是水蛭藥材，但所用的種類不同，破血化瘀的藥性也就有所差別。2015 年版的《中國藥典》當中，在主成份和重金屬與黃麴毒素等品管規範之外，還特別為水蛭藥材中的三種蛭類，訂出各自在每克乾重中，抗凝血酶活性的最低標準。

不意外的，由於這三種蛭類當中僅有日本醫蛭以血液為食，因此規範「日本醫蛭」每克乾重中的抗凝血酶活性，至少應為 16 單位，而「寬體金線蛭」和「尖細金線蛭」每克乾重中的抗凝血酶活性則僅至少應為 3 單位；顯而易見，日本醫蛭的水蛭乾和另兩種金線蛭的水蛭乾，在抗凝血能力的藥效上有極大差別。

正因為水蛭這一味藥材在種類上的歧義，中國的蛭類學者楊潼認為，應該將「寬體金線蛭」和「尖細金線蛭」這兩種非吸血蛭類，排除在水蛭這一味藥材之外。

另亦有學者與有識者認為，應該在《中國藥典》中，將水蛭這一味藥材區分為「水蛭」和「金線蛭」兩類；前者應為日本醫蛭和菲擬醫蛭、顆粒牛蛭、湖北牛蛭等各種「淡水棲吸血蛭類」的集合，後者則是寬體金線蛭、尖細金線蛭及光潤金線蛭這三種「捕食性蛭類」的集合。

如此一來，中醫用藥時便能夠根據病症嚴重程度，選用藥性強弱不同的水蛭藥材。

進入成藥裡的中藥水蛭

即使水蛭藥材中所含種類不一，近三十年來，中藥領域裡水蛭藥材的利用與重要性依然呈現倍數成長。

據悉，1980 年以前，中國每年水蛭銷量不及 20 噸，但 1990 年後期，水蛭因用於生產新藥而銷量大增，於是供貨量和需求量便雙雙鵲起，至今依然不歇，甚至讓蛭類養殖自本世紀初，成為興盛的特種養殖事業，不但在中國農村興起熱潮，也影響了馬來西亞和越南的農村。

自世紀之交以來，水蛭藥材除了以傳統方式用在中醫治療之外，以水蛭為主要成份的中成藥，如：脈血康膠囊、活血通膠囊、血栓心脈寧膠囊、芪蛭通絡膠囊、通心絡膠囊、蛭丹絡活膠囊、蛭龍血通膠囊、蛭芎膠囊、欣復康溶栓膠囊、速溶治栓湯、韓氏癱速康、芪蛭降糖膠囊、血脈寶⋯⋯等多種產品，也陸續在中國問市。

這些成藥多半主攻破血、逐瘀、通脈止痛、防治心腦血管疾病，不僅有改善血液循環、加快血流速度、促進新陳代謝、降低血液黏度、保持血管彈性等保健效果，甚至宣稱能治療高血壓、高血脂、糖尿病、關節炎、肝炎、肝硬化、老化、腎病、癌症等多種適應症。

參考文獻

1. 張衛，張瑞賢，李健，梁飛，錢忠直。 2013。中藥水蛭品種考證及資源可持續利用發展探討。中國中藥雜誌 38(6): 914-918
2. 張和韡，王麗萍。 2013。水蛭素的研究進展。中國中西醫結合腎病雜誌，14: 76-78
3. 李慶東，2002。水蛭人工養殖技術—特種養殖點金術。廣西科學技術出版社，南寧，中國
4. 劉明山，2002。水蛭養殖技術。金盾出版社，北京，中國
5. 日本醫蛭善治血瘀證是破血藥，寬體金線蛭善治絡病是通絡藥，你分得清嗎？
6. 醫學蛭類與水蛭素
7. 脈血康膠囊與水蛭膠囊區別

今年國內確診案例在 5 月 15 日後陡然暴增，再加上全聯會及台北市中醫師公會相繼發布新聞稿，因而導致坊間對於清冠一號詢問度增加。

但到底什麼是清冠一號？誰適合使用它？就讓我們透過這篇文章來說分明！

「清冠一號」是什麼？又是怎麼誕生的？

新冠肺炎病毒自 2019 年 12 月底爆發以後，在當時對於病毒不明白也缺乏有效控制藥物的情況下，台灣有中西醫學部門的醫院從確診個案中，在「中西合作照護、中醫會診」的方式下將中醫介入治療的方針。

2020 年 1 月 31 日，衛生福利部中醫藥研究所發布了《新型冠狀病毒病中醫臨床分期治療指引》，並依據隔離病房收治的 COVID-19 患者中，有中醫會診的個案的診治經驗，研發「清冠一號」處方 [1]。

不過實際上，根據最終發表的研究資料，此研究內容以「細胞研究」為主，其次為其中一段載錄了 12 位病人的病例報告，收案時約是已住院 21 天（0-33 天，中位數 21 天）的病患。

所獲致的結果顯示，這 12 人服用中藥後約 9 天後（4-18 天，中位數 9 天），可以三採陰出院（住院 8-44 天，中位數 33.5 天）。相對之下，未服用藥物的 21 人三採陰的天數約為 22 天（住院 9-51 天，中位數 22 天）。

從細胞實驗中看來，清冠一號對於「對抗冠狀病毒在人體內複製繁殖」有一定的效力；而從為數不多的臨床資料來看，也能夠協助已康復的病人加快排出體內的殘存病毒量，解除後續的疑慮。

誰適合使用「清冠一號」？

清冠一號目前已知的重點，是用於對抗病毒在人體內複製繁殖，對象應該是證實體內有病毒的確診者，而並非健康人用於「預防」之用。

衛生福利部國家中醫藥研究所所長蘇奕彰也指出，「清冠一號」並非「保健」茶飲；此處方藥對體質偏虛寒的民眾、兒童、老年人，以及腸胃比較敏感的人，可能造成輕度胃悶、腹瀉、乏力的現象 [2]。

對於健康的患者，仍建議「戴口罩、勤洗手、勿碰眼鼻口」，預防重於治療！

現代醫學對於清冠一號的想法？

不過，「清冠一號」的核發流程也激發出了一些討論。中醫藥劑的核發藥證合法與一般西醫藥品的三階段測試畢竟不同，「清冠一號」禁得起考驗嗎？

首先我們可以參考一下，由翁啟惠院長掛名的研究證實：RF3, 靈芝萃取物、紫蘇與薄荷，可能可以降低冠狀病毒量 [3]。參考此類研究，可知清冠一號處方中的薄荷，是一個有治療潛能的關鍵藥物。

其次，就是前述總和中榮的臨床數據，用藥組有 12 人，雖非實證醫學種證據力最高的嚴格隨機雙盲試驗，但也是證據力第四等級的病例報告。（已詳述於第一大段）。

最後，關於國外對於中藥材相關產品，一直以來幾乎都是使用膳食補充劑 (dietary supplement.)，而非藥物的方式上市 [4]。

綜合上述，雖然在我國法規上，中藥新藥臨床試驗時，可因收載固有典籍中而直接施用於臨床 [5]。但在缺乏嚴謹隨機對照試驗下，仍無法排除安慰劑、儀器測量偏差或人為選擇偏誤 (bias) 的可能性。

因此在現代醫學的西醫師眼中，此一處方在缺乏實證上的證據力下、也沒有第二三期臨床試驗。僅能說是一個有治療潛能 (potential) 的處方。

基層中醫診所的喜憂參半

「清冠一號」受到注目，讓中醫詢問大增後電話響不停，自然是會創造更多的就診量。但做為基層中醫診所，實在是如履薄冰喜憂參半。

出現出如清冠一號此類的藥方、治療藥物，並不代表中醫治療此一疾患僅會或僅能使用此一方藥。中醫用藥仍會因應不同的病程、不同體質與病情轉變而加減藥味。

況且，清冠一號本就為廓清病毒而設，非為預防或調節免疫而來，所以在其成名之後，也開始擔憂不明所以的國人，若因適應症不相符，導致服藥後療效不佳或仍染疫，將會對中醫更加不信任。而且坊間與清冠一號相關性最高的搜尋的其實是「清冠一號 + 股票」，而不是中醫。

而更令人憂心的，則是網路「冥」醫各種奇思妙想亂處方，像是有心人士散播含有腐蝕性生石灰「冠清一號」，或是網路上盛傳各種版本的「防疫茶」。臨床已有很多病人，依網路介紹而任意嘗試，結果腹瀉不止，反而容易造成免疫力降低、增加感染風險。

中藥藥方仍是用藥，仍需經醫師診斷、依個人需求調整後使用。

對於清冠一號的期許與展望：更多更完整的研究

在台灣病例激增的現在，我們已相對去年更能夠進行隨機分派試驗。希望在醫院的中醫部門能在臨時藥證授權下，進行合法介入，並統計相關數據，證實其有效性。

其次，未來如果能透過中醫的學理與現代生物技術交互探討，激發出各種可能的有效機轉的猜測，進而解密中醫古籍上的記載。讓傳承多年的先賢紀錄，或能為後來的生命創造更多更好的治療方法與研究契機。

作為一個臨床的門診醫師，當然希望未來能有嚴謹數據說服同儕，也希望中醫傳承多年的古本醫書，記載成千上萬的病例都是很珍貴的資料。

近日疫情嚴峻，協助改善醫療量能緊繃，中醫師除了治療新冠肺炎的居家輕症，也可以透過針灸與視訊看診來滿足病患其他就醫需求，包含姿勢不良的痠痛、對疫情焦慮緊繃的身心症狀等。中華民國中醫師公會全國聯合會也於於5/31日緊急動員全國中醫資源，成立「台灣中醫防疫醫療國家隊」，投入防疫醫療的前線。

若能透過與現代科技的交融激發出全新的面貌，從而帶給人們更多醫學上的幫助，就是我們中醫師最大的願望。畢竟聖人孔子至今也才傳到第八十代，累積的基因突變有限，反而讓這些古代人體的生理病理觀察記錄，變得更加有醫學上的意義。

註解

[1] Tsai, K. C., Huang, Y. C., Liaw, C. C., Tsai, C. I., Chiou, C. T., Lin, C. J., … & Su, Y. C. (2021). A traditional Chinese medicine formula NRICM101 to target COVID-19 through multiple pathways: A bedside-to-bench study. Biomedicine & Pharmacotherapy, 133, 111037.

[2] 【錯誤】網傳「清冠一號…一小包用熱水泡…一天300c.c慢慢喝」？

[3] Jan, J. T., Cheng, T. J. R., Juang, Y. P., Ma, H. H., Wu, Y. T., Yang, W. B., … & Wong, C. H. (2021). Identification of existing pharmaceuticals and herbal medicines as inhibitors of SARS-CoV-2 infection. Proceedings of the National Academy of Sciences, 118(5). 

其中的描述「Overall, in the in vivo assay, mefloquine and nelfinavir were identified as potential drug-repurposing agents and extracts of M. haplocalyx, P. frutescens, and RF3 showed potential as anti–SARS-CoV-2 herbal candidates.」 代表研究者認可其具有做為臨床試驗藥物的潛力。

[4] 國外狀況參考：(1) The Outcomes of NRICM101 on SARS-COV-2 (COVID-19) Infection – Full Text View – ClinicalTrials.gov 蘇教授募集國外受試者的網站 。(2) RespireAid (NRICM101).荷蘭的sonopharm藥局（備註：sono-是漢的字首，所以可能是中國人賣中藥的地方)販賣網址

[5] 中藥新藥研發環境與現況第20頁：「如已具備廣泛人體使用經驗，則可直接進行療效探索之臨床試驗 ，以決定中藥是否具有療效或其他可能之適應症。所謂適當人體使用經驗，包括：(1) 市場經驗；(2) 發表於有審查機制之科學期刊；(3)  固有典籍收載，包括中央衛生主管機關認定之 醫宗金鑑、醫方集解、本草綱目、本草拾遺、 本草備要、中國醫學大辭典、中國藥學大辭典 ；(4) 其他傳統古籍記載、臨床觀察報告或中醫專家之經驗相關資料等。」

參考資料

• Tsai, K. C., Huang, Y. C., Liaw, C. C., Tsai, C. I., Chiou, C. T., Lin, C. J., … & Su, Y. C. (2021). A traditional Chinese medicine formula NRICM101 to target COVID-19 through multiple pathways: A bedside-to-bench study. Biomedicine & Pharmacotherapy, 133, 111037.
• 「冠清一號」的錯誤訊息釐清：網路「冠清一號」惡意錯誤訊息，嚴重影響民眾健康

延伸閱讀

• 中藥新藥研發環境與現況

• 作者／章振旺醫師
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《超糗！開會狂跑廁所十幾次 竟是潰瘍性結腸炎》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔

「醫師，我上班狂跑廁所，一天拉十幾次，真的很困擾！尤其遇到公司開會，我就更緊張，因為肚子不聽使喚，必須頻繁進出會議室廁所折返跑，嚴重影響工作效率跟同事觀感。這樣的腸胃症狀時好時壞持續一年多，原以為是腸躁症，自行到藥局拿藥吃，但是近來發現症狀加劇，還伴隨血便、頭暈、疲倦等症狀，這才驚覺不對勁來就醫。」三十多歲的邱先生一臉憂慮地問。

「你的狀況恐怕不單純是腸躁症，我們趕快安排抽血並大腸鏡檢查，以利及早確診治療。」馬偕紀念醫院胃腸肝膽科章振旺醫師回憶這起個案，當時藉大腸鏡檢查，發現患者的腸子黏膜有大片表淺潰瘍及許多細小糜爛斑，同時根據患者病史及臨床表現，診斷為潰瘍性結腸炎。

潰瘍性結腸炎不易覺察，三成患者耗時兩至三年確診

章振旺醫師表示，約有三成潰瘍性結腸炎患者，平均就診超過五位以上醫師、歷經二到三年才能確診，期間往往讓患者身心俱疲。醫師指出，潰瘍性結腸炎臨床上診斷不易，症狀表現容易與腸胃炎及腸躁症混淆，無法透過單一指標確診，必須根據患者病史、抽血檢驗、大腸鏡檢並搭配病理切片等資訊綜合評估。

此疾病常見症狀為腹瀉、腹痛、疲倦、食慾不振、發燒，當大腸黏膜發炎潰爛嚴重時，可能解出血便、黏液便。一但血便持續發生，恐導致貧血、頭暈。章振旺醫師提醒，潰瘍性結腸炎好發於年輕人，以學生、上班族居多，疾病症狀對課業、工作影響甚劇，尤其疾病發作，患者還得向公司、學校告假，甚至住院接受治療。

章振旺醫師指出，潰瘍性結腸炎屬於慢性自體免疫疾病，正常狀況下，我們的免疫系統只會攻擊侵入體內的外來物，但是當免疫系統出狀況時，對體內組織發動攻擊，導致慢性發炎。潰瘍性結腸炎就是一例，除了侵犯腸道外，還可能伴隨腸道外症狀，如皮疹、虹彩炎、肝臟病變、關節炎等，等於全身都受到影響。

在台灣，至少有一成患者伴隨有腸道外症狀，但根據國外研究可能高達四成，其中最常見的是關節炎。潰瘍性結腸炎的腸道外症狀有四分之三在診斷後才發現，但仍有四分之一在被診斷前就有腸道外症狀。除了腸道外症狀外，潰瘍性結腸炎還可能有併發症或共病的產生，如貧血、營養不良、腸穿孔……等，罹病時間越久，產生的機會就愈高。

早期治療控病情，降低併發症風險

該名個案邱先生確診後，先後接受口服藥、塞劑及短期類固醇治療，症狀一度緩解，但幾個月後，血便症狀再現，在使用免疫調節劑後，因為發生副作用只得暫時停藥。後續追蹤發現腸道發炎狀況加劇，因此，隨即申請生物製劑治療，所幸使用生物製劑後，臨床症狀好轉，患者黏膜發炎的狀況明顯改善，也解決他上班時得經常跑廁所的窘境，生活及工作品質獲得改善。

章振旺醫師解釋，在 1970 年代，5-ASA 抗發炎藥物被使用於治療潰瘍性結腸炎，而後具有抑制免疫功能的類固醇開始廣泛用於急性期患者，但不建議長期經常性使用。時至 1990 年代，免疫抑制劑漸漸成為治療選項，醫師根據患者病情嚴重度，給予不同治療組合。 若上述傳統治療效果不佳，會進一步考慮使用生物製劑。

近年來，隨著生物製劑發展，潰瘍性結腸炎的治療成效相對提升。目前的治療目標不只是緩解症狀，而是持續治療使腸道黏膜癒合。根據病患治療反應調整，持續治療能控制疾病，減少住院的機會。

除了藥物治療外，如腸道持續嚴重發炎導致穿孔或出現毒性巨結腸等嚴重併發症時，患者就得需要外科介入，接受手術切除部分腸道。若能早期接受治療、控制病情，有助減少反覆手術的機會。

腸保健康有 3 要：用藥、飲食、作息要注意

潰瘍性結腸炎雖無法治癒但可以控制，提醒患者腸保健康有三要，一要遵照醫囑，切勿自行中斷停藥；二要飲食也需掌握定時定量、避免刺激性、增加腸胃負擔的食物等原則，患者平時也可自我觀察，若吃了某些食物會出現不適時，可與醫師與營養師討論，未來盡量避免食用，降低不適發生；三要維持正常作息、避免熬夜、並養成規律運動的習慣，因為健康的生活型態有助維持免疫系統穩定。

章振旺醫師指出，潰瘍性結腸炎急性發作時，患者的治療配合度較高，不過症狀一但緩解，很容易掉以輕心，未能按時服藥，甚至擅自停藥，如此一來，容易讓病情復發，也更難控制。

醫師提醒，即使症狀緩解、沒有不適，也應持續治療、定期追蹤，才能穩定病況，與潰瘍性結腸炎和平共存！

• 本文轉載自 Care Online 照護線上《超糗！開會狂跑廁所十幾次 竟是潰瘍性結腸炎》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
• 加入照護線上 LINE 官方帳號，健康資訊不漏接！