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命救回來了,那生活呢?——燒燙傷復健

民國104年6月27日八仙水上樂園發生粉塵爆炸,造成數百人燒燙傷,事件至今已滿月,多數傷患經過第一線的急救、加護病房的照護以及多次清創、植皮手術後,已脫離險境。傷患們被醫者從死神手中救出、生命癥狀穩定下來了,然後呢?

我們活著不只是因為有心跳、呼吸

接下來要被搶救的,是「功能」。
能隨心所欲、獨立自主地做所有對自己有意義的事,才能讓我們生活得有品質。近年亦有研究在呼籲應將燒燙傷的照護目標自「病患的存活率」轉移至「病患重回其生活」。因此,燒燙傷後的「功能性復原」正是復健治療致力的重點。

一般來說,燒傷病人的復原過程可以分為以下四期:

  1. 急性照顧期:當發生燒燙送至加護病房時開始,經緊急處置、體液復甦,度過燒傷休克危險期,至生命徵象穩定,可以脫離加護照護之時期。此時急性期之復健治療已開始介入。
  2. 外科處置及術後期:病患移至非加護設施之病房,但仍需要持續清創或植皮手術,而傷口也開始逐漸癒合之階段。
  3. 復健期:住院病人完成外科處置,傷口持續癒合至痊癒出院後,會面臨疤痕增生攣縮的階段,因此仍需持續的復健治療。
  4. 重建期:已出院的燒燙傷病人,經歷臨疤痕增生階段,面臨疤痕攣縮、變形及功能受限之困擾,可能透過門診定期復健、尋求陽光基金會之協助或至診所、醫院尋求整形重建手術之階段。目標是能夠重回生活、重回社會。

生理復健會受到皮膚、肌肉骨骼、新陳代謝、神經……等相關併發症所影響,然而每個人的受傷區域、狀況、治療的反應與復原狀況不盡相同,以下列舉較為常見且對功能性復原具較關鍵影響之併發症。

皮膚相關併發症:

肥厚疤痕

疤痕約會在6~8個星期後形成,燒燙傷之後的肥厚疤痕增生可能同時造成生理與心理上的損傷,並導致長期的失能;這些疤痕不只不美觀,更可能造成之後的關節攣縮、變形,而預防及治療肥厚的增生疤痕為燒燙傷復健最重要的項目之一。研究顯示,嚴重的燒燙傷病患,其肥厚疤痕的發生率約為32%至67%。

預防與治療的方式包括將肢體擺位、利用副木固定或維持關節角度、按摩、以及壓力治療。燒燙傷患者常因劇烈疼痛而不敢活動身體,導致疤痕組織在增生過程中,因患者蜷曲身體或未有適度的活動,而出現疤痕攣縮的現象,若未及時提供適度的加壓、伸展,恐因此喪失肌膚等軟組織的延展性,影響後續復健治療以及未來肢體活動、行走等功能。

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「副木」(Splint)是一種低溫成型的塑膠支架,職能治療師可依病人需要製成不同的形狀,並且直接在肢體上塑形。(credit: 林易萱)

體溫調節異常

燒燙傷的皮膚區域沒有汗腺,而植皮的區域和限密度則會降低。那麼燒燙傷的病人如何調節體溫呢?與健康人相比,燒燙傷患者的健康肌膚處,流汗的速率會增加,以維持他們的耐熱程度。而燒燙傷總表面積(TBSA of burn, total body surface area)超過 40%者,在高溫的環境下運動時,會有顯著高於常人的體溫及心跳。

由於燒燙傷的患者體溫調節的功能可能受損,因此在復健或者是運動過程中,須特別注意衣著、環境的溫度是否過高、心跳是否過快等,安排適時的休息以降低體溫,好避免二度傷害。

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燒燙傷總表面積(TBSA of burn, total body surface area)計算方式

感覺異常

搔癢(Pruritus)是嚴重燒燙傷患者恢復後,常遇到的問題之一,傷口癒合處亦可能出現麻、感覺異常等狀況。若是有病發神經病變,也可能有感覺喪失的問題產生。

治療的方法包括藥物治療、按摩、電療(經皮神經電刺激/transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)等。 而由於感覺較不敏銳,建議患者在洗澡時先以未受傷的肌膚測試水溫,避免再度燙傷。

肌肉骨骼相關併發症:

關節攣縮、變形

在傷勢嚴重無法活動、必須久臥病床的情況下,往往會出現攣縮的問題。而攣縮正是嚴重燒燙傷中最常見、臨床上最顯著的併發症,可能會導致關節活動度的限制、關節或肢體的攣縮、變形。

我們可以藉由及早開始的擺位、職能治療師量身定做的副木、壓力衣以及關節運動來預防攣縮。燒燙傷後的運動有許多種形式,且不只對付關節攣縮有效,再增加肌力、耐力以及生活功能上都有很大的助益。

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雙和醫院復健醫學部職能治療組組長林睿騏提供

喝水也是復健?想像也能復健?

病情穩定後病人可能會轉至復健科病房,專注為未來的獨立生活長期抗戰。復健醫療團隊會以個案為中心設計專屬的復健治療計畫,因此每個人所做的復健內容可能不盡相同。

復健運動與治療性活動是燒燙傷復健中十分重要的一環。運動不僅可維持關節的活動度、避免攣縮發生,同時能促進血液循環、減低水腫、增進造血功能,使病患能保持體能狀況、增強病患痊癒的能力。

  1. 被動關節活動(passive range of motion, PROM):在急性期,患者還無法自主移動肢體時,由他人協助做關節活動,避免因為太久沒活動而使關節可活動的角度下降。注意家屬須在治療師測量過關節角度並且教導過後再協助。
  2. 主動關節活動(active range of motion, AROM):患者主動活動各個關節。
  3. 肌肉等長收縮運動(isometric exercise):讓患者主動做出肌肉收縮但不移動肢體的活動,如:平躺在床上時雙腿用力伸直。
  4. 阻抗運動(Resistance exercise):需對抗阻力的運動,例如一般我們所說的重訓。在做此類運動時務必遵守物理治療師的醫囑,循序漸進地做運動。
  5. 日常生活活動:許多家屬都會因為希望患者好好養病而幫他們打理好所有事情,但這樣真的好嗎?事實上,讓患者自己執行在他們能力範圍內的日常生活活動,例如:拿水喝、穿外套、吃飯等,不僅是在自然的情境下活動關節、對未來獨立生活做準備,更能同時建立患者對生活的掌控感與自信心。
  6. 動作想像:近年來,動作想像在復健與運動科學界發燒,亦有研究證實讓燒燙傷患者想像特定作動、想像皮膚與動作的知覺,可促進動作復原。
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(Credit: 安德復復健專科診所)

看不見的傷,也需要復健

傷口痊癒出院後,心理所受的創傷可能還未能痊癒,而一般大眾不全然能理解、接受他們回歸正常的生活,因此導致不少患者在社會生活上較為退縮。因此對燒燙傷病患的完整復健計劃,應包括了住院期及出院以後動作、生活功能之復健及心理復健。

心理上的復原可能受到疼痛、心理疾病(如創傷後壓力症候群、憂鬱症等)、自我形象、睡眠障礙、燒燙傷的污名化等因素影響。然而,個人的心理素質、社會與家庭的支持、教育及事業的成就皆可能影響最後的復原成果。

在度過危險期後,傷燙傷患者經專業的復健團隊協助,建立燒燙傷病患對復健的正確觀念,早期執行復健計劃,並持之以恆,期待患者能在傷口痊癒後,保有動作功能、拾回生活方式,早日回到社會與生活。

 

參考資料:

  1. Esselman, P. C., Thombs, B. D., Magyar-Russell, G., & Fauerbach, J. A. (2006). Burn rehabilitation: state of the science. American journal of physical medicine & rehabilitation85(4), 383-413.
  2. Holavanahalli, R. K., Helm, P. A., & Kowalske, K. J. (2015). Long-Term Outcomes in Patients Surviving Large Burns: The Musculoskeletal System. Journal of burn care & research: official publication of the American Burn Association.
  3. Guillot, A., Lebon, F., Vernay, M., Girbon, J. P., Doyon, J., & Collet, C. (2009). Effect of motor imagery in the rehabilitation of burn patients. Journal of burn care & research30(4), 686-693.
  4. Stoddard, F. J., Ryan, C. M., & Schneider, J. C. (2014). Physical and psychiatric recovery from burns. Surgical Clinics of North America94(4), 863-878.

特別感謝:

中華民國職能治療師公會全國聯合會理事長/衛生福利部八里療養院職能治療科主任 張自強

中華民國職能治療師公會全國聯合會常務理事/高雄長庚紀念醫院職能治療組長 張瑞昆

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關於作者

Sandra

曾經的泛科實習生S編,現在的動眼神經。 大叔魂少女心,說走就走的效率姐。喜歡接觸新事物,有一點資訊焦慮症;喜歡把想法化為文字,相信文字的力量能夠讓世界變得更美好。