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預測「未來」智力

智力測驗的發展,迄今已超過一百年了。臨床心理師必須就其手邊有限之資料,以科學之方法,像「回到未來」的電影一般,推估其「未來」(生病之前)智能。在醫療的場域之中,此種難題,輪番上演,永無休止,持續鍛鍊臨床心理師的判斷、決斷能力。

個案狀況說明

案例一:個案A在母親懷孕期間,婦產科醫師之例行檢查中並未發現任何異狀。等小孩出生之後,開始進行新生兒健康篩檢時,才赫然發現有腦水腫(註一)。當時父母無法諒解,認為是醫療疏失,並在小孩六個月大時轉院至外院進行神經外科手術。手術雖然順利,但父母親仍舊認為小孩各方面的發展都有問題,後續也接受醫院的安排,進行各式各樣的復健。復健的成效並不是全面性的,有些能力父母認為還是較弱,如語言及動作能力,家長甚至覺得有發展遲緩之可能。到小孩逐漸長大要上小學時,在入學前評估的當下,父母認為個案的智能不夠好,並且強烈懷疑是腦水腫所造成的。

上述之事件,是一件未成形的醫療糾紛。父母提出的質疑在於醫院之產前檢查不夠精確,以及腦水腫使得小孩智能下降。以目前的資料可知,產前檢查即使完備,大約有百分之三的小孩出生之後仍有問題,這是醫療檢查亟欲想減低的部分,也是科學的極限。另外,我們到底能不能「回到未來」,得知小孩出生時的智力,進而判斷小孩是否因腦部受到傷害,而有智能上的下降?

案例二:個案B之弟弟已被診斷為性聯遺傳之腎上腺白質退化症(X-linkedAdrenoleukodystrophy, X-ALD),此疾病為遺傳性疾病,所以B也至門診檢查,以確認其診斷。檢查結果顯示其非常長鏈脂肪酸(Very Long Chain Fatty Acid,VLCFA)數值已偏高(註二);核磁共振攝影檢查(magnetic resonance imaging,MRI)發現個案腦部後側已有退化現象。因其診斷已確認,目前暫時先使用羅倫佐的油(Lorenzo’s oil)進行治療。X-ALD有多種治療方法,其中之一是骨髓移植。但全世界的醫院在實行此一手術時都相當謹慎,因其手術風險很高,且移植之後需密集照護。因此,施行手術的時機就成為關鍵因素,並有多種考量。其中一種考量是在個案智能顯著下降的瞬間,就施行手術,以確保個案的腦部不再受到疾病的侵襲。因智能顯著降低的時間,代表疾病已正式侵入大腦,因而影響腦中各個部位,並造成相關認知功能變差。為了確保手術之後良好的生活品質,能否正確地預估智能變化,成為關鍵的契機(註三)。

這裡所提出的案例,皆與推測、判斷智能上升或下降有關。這一議題在臨床心理衡鑑上,稱為「病前智商之預測」(Premorbid IQ Estimation),是臨床心理師經常需要面對的工作之一。此一領域在國外已經發展多年,並有多位學者投入鑽研,經由完整的常模資料及後設分析,進而推算出適合的預測公式。

智力測驗簡介

在說明預測公式之前,我們需先簡要瞭解何謂智力測驗。智力測驗有多種形式,目前魏氏智力測驗是最常使用的智力測驗,現今已從年齡上區分,發展成三種版本:成人版、兒童版及幼兒版。智力測驗除了可瞭解個案的優勢及劣勢能力,也可知道與常模比較之後,整體能力之落點所在,有助於後續之治療及輔助計畫。在此多樣化的功能之中,預測智能退化與否,是方興未艾、俯拾即是之常見課題。

在醫療領域之中,如何預測智力是否有退化,常常成為接續治療之依據。此一議題可粗略以成人與兒童做為區分。成年人已發展成熟,其智能也處於穩定狀態。若遇需要判斷其智力是否退化,可從其學業成績、教育年限、職業類別及社經地位上來推估。至於兒童的狀況則較為複雜,因兒童還在發展中,智能還不停地往前增長,仍有進步之可能。我們如何回到兒童誕生的時刻,得知其當時之智能,進而判斷小孩「未來」發展的極限。預估一個不確定的將來,成為兒童臨床心理專家必須想盡辦法克服之難題。

「未來」智力之預測方法

目前最常使用的預測方法有二,分述於下:

第一個預測方法在八零年代即發展出來,其估算公式為:

IQest = r × (x-100)+100。

IQest代表預測的智商,r為相關係數,x代表親屬或先前的智商分數。相關係數之資料,是由科學研究不斷地累積而來的。其係數必須考慮所參考之基準點,而有所調整。若可得知父母其中之一的智商,其相關係數為.42;若可得知兄弟姊妹其中之一的智商,其相關係數為.47;若可得知父母智商的平均值,其相關係數為.50;若可得知個案先前的智商,其相關係數為.91。得到預測智商之後,需與個案現在的智商做比較,其差異值需落於顯著範圍,才有實質的意義。因此,若以父母其中之一的智商、兄弟姊妹其中之一的智商、父母智商的平均、個案先前的智商所推算出來的數值,需與現在的智商差距超過22.4、21.8、21.4、10.2,才有意義可言。

第二個方法納入了重要的人口學變項,如父母教育程度及種族等等,其所推衍
而出的計算公式為:

IQest=5.44 × (Mean education) + 2.80 (White/non-White)-9.01

(Black/non-Black) +81.68。

IQest代表預測的智商,Mean education是一個教育係數,需經換算才能得知。其計算方式是先算出父母兩人的教育平均年數,假如平均是0到8年的話,則為1;若為9到11年的話,則為2;若為12年,則為3;若為13到15年,則為4;若為16年以上,則為5。White/non-White代表白人係數:白人為1,非白人為0。Black/non-Black代表非洲裔係數:非洲裔為1,非非洲裔為0。此一公式加入種族權重,只適合使用於美國之白人、非洲裔與拉丁美洲裔之上。與上一方法相同,得到預測智商之後,仍需與個案現在的智商做比較,其差異值需超過20.3,方屬於顯著範圍,才能進一步做出解釋。

在台灣使用上述之公式皆須小心,因為樣本資料皆來自美國,第二個公式甚至加入種族權重,較難運用於本土個案之中。因此為了減少偏誤,在預測智能時,最好採用第一種方法,其誤差才不會因為種族加權而擴大。

CC by QQ Li

CC by QQ Li

個案解析

在案例一中,臨床心理師在會談中得知父母之需求,說明可運用科學之方法預測A在出生時候的智商。父母乍聽之下覺得難以置信,並表示以前從未有人告知他們可以用這樣的方式來確定A的能力。因此我們建議父母嘗試看看,除了對A施行智力測驗外,也將妹妹帶來施測,用妹妹的結果即可推估是否因腦水腫而導致其能力退步。

經過兩次衡鑑之後,我們得知妹妹的智能為106,依照第一個公式做計算,其相關係數為.47,所得之計算式為:IQest = .47 × (106-100)+100,因此預估的智商(IQest)為102.82,個案現在的智能為88,兩者相減,其差距為14.82,少於前述之臨界值21.8,並未達到顯著。

A之父母在醫療疏失的陰影下待了六年,得知最後的結果時,終於鬆了一口氣。他們原本以為這一切都是因為產前檢查疏忽所導致。即使後來手術成功,仍對於接續影響耿耿於懷,認為小孩的能力已經退步,大不如前,對於小孩這麼小即要承擔一切,深感愧對。我們運用了科學所累積的知識,說明預測「未來」智力的方法與結果,讓父母心上的大石逐漸落地,慢慢寬心,並逐步開展自己與小孩的人生。

在案例二裡,最大的困難在於判斷出個案智能顯著下降的瞬間。在臨床的追蹤過程中,我們不可能時時刻刻監測個案的能力,只能以半年為期的方式進行。個案B特別的地方在於,其所罹患的疾病為逐步退化的遺傳性疾病,我們無法得知疾病從何時就已經開始發生,並影響腦部功能。因此我們必須以第一次的衡鑑結果,先預測其生病之前的智能。接著告知父母半年後一定要再來追蹤,並進行第二次施測。用病前智能與現在智能之差距,來瞭解個案之能力是否已經顯著退化。

經過半年的追蹤,我們得到兩次智能衡鑑結果。第一次的智能為108,依照第一個公式做計算,其相關係數為.91,所得之計算式為:IQest = .91 ×(108-100)+100,因此預估的智商(IQest)為107.28。第二次的智能為97,兩者相減,其差距為10.28,剛好超過臨界值10.2,已達顯著範圍。

我們將此結果告知父母及手術醫療團隊,目前正好處於智能顯著下降的瞬間,若已找到合適的捐贈者,即可進行骨髓移植。父母得知這樣的訊息,與醫療團隊商議之後,做了一個重大決定:既然疾病已經有所影響,那就找到世界上最優秀的團隊進行手術吧!因而帶著個案出國,尋求更進一步的協助。

結語

能準確的預測兒童「未來」的智力,確實在臨床上是一個強而有力的技術,不只能推算出個案生病之前的智能,更能瞭解其生病之後的潛能與極限。目前台灣的現況仍有待努力,眼前最迫切需要的,是盡快使用本土的常模資料推算出修正後的估算公式,以利正確的進行預估及判斷。如此,才能對深陷預測風暴中的臨床工作者,有所助益。

註一:腦水腫(hydrocephalus)是指腦中腦脊髓液異常增加,進而造成腦室壓力增加。嚴重者可能壓迫腦部組織及神經,並導致功能下降,甚至造成死亡。

註二:性聯遺傳之腎上腺白質退化症(X-linked Adrenoleukodystrophy, X-ALD)為罕見疾病,此疾病是因為身體的代謝系統出了問題,因而無法分解體內的非常長鏈脂肪酸(Very Long Chain Fatty Acid,VLCFA)。這群無法排解的脂肪酸,主要堆積在人體的腎上腺與腦中白質,而使此處的神經髓鞘去髓鞘化,進而影響神經髓鞘的傳送功能。髓鞘是神經細胞外的一層薄膜,神經訊號的傳導可利用它作高速運輸。假如現在髓鞘受到損害,傳導就會越走越慢,最後甚至傳不動了。以火車為例的話,就是從高鐵等級落到站站停的普通車等級,最後甚至會停駛。神經傳導無法傳送到正確的接收地,整個大腦就無法接受外界的刺激,想當然耳腦部功能都會受到影響,語音區辨、視覺敏銳度、空間能力、運動能力、組織能力、記憶、語言等等功能都會受到阻礙。不過此等影響是漸進式的,不是一下子就全部喪失。有些個案是從視覺受損開始,慢慢的作業就會寫的歪七扭八,無法順利寫到格子裡;有些個案則是從注意力不集中、脾氣暴躁開始,慢慢在課堂上會坐不住,不專心聽講。

註三:上述二例,為保護當事人,所有個案相關資料已經經過改寫。

本文轉載自作者部落格暗香浮動月黃昏

參考資料:

  1. Baron, I. S. (2004). Neuropsychological Evaluation of the Child. New York: Oxford University Press.
  2. Redfield, J. (2001). Familial Intelligence as an Estimate of Expected Ability in Children. The Clinical Neuropsychologist, 15:4, 446 – 460.
  3. Vanderploeg, R. D., Schinka, J. A., Baum, K. M., Tremont, G., & Mittenberg, W. (1998). WISC-Ⅲ premorbid prediction strategies: Demongraphic and best performance approaches. Psychological Assessment, 10, 277-284

關於作者

林希陶

作者為臨床心理師,專長為臨床兒童心理病理、臨床兒童心理衡鑑、臨床兒童心理治療與親子教養諮詢。近來因生養雙胞胎,致力於嬰幼兒相關教養研究。與許正典醫師合著有《125遊戲,提升孩子專注力》(1)~(6)、《99連連看遊戲,把專心變有趣》、《99迷宮遊戲,把專心變有趣》。並主持FB專頁:陶然心理工作室及部落格:暗香浮動月黃昏