兒童生長曲線的妙用

「G.I.A.N.T! P.E.N.G.S.O.O!」這是最新韓劇《非常律師禹英禑》女主角禹英禑為了同樣患有自閉症的當事人，大唱 Pengsoo 之歌。就讓我們來一起認識什麼是自閉症？ 

「我叫禹英禑，正著唸、倒著唸都一樣，黑吃黑、多倫多、石榴石、文言文、鹽酸鹽、禹英禑。」《非常律師禹英禑》女主角禹英禑的自我介紹，近來讓許多觀眾深受吸引。

在今年 6 月底《非常律師禹英禑》開播後，已連續兩週穩坐影音串流平台 Netflix 非英語節目的收視冠軍。目前在台灣、韓國、印尼、馬來西亞、新加坡、泰國等國，都獲得蠻高的關注。

《非常律師禹英禑》劇情講述，患有自閉症類群障礙的菜鳥律師禹英禑（朴恩斌 飾演）在大型律師事務所的生存記。她也努力在社會和職場間打破成見，學習與人互動。

什麼是自閉症？自閉症類群障礙又是什麼？

過去大眾熟知的自閉症、亞斯伯格症等，目前在 DSM–5（《精神疾病診斷與統計手冊》第五版）中已整合成為「自閉症類群障礙」（Autism Spectrum Disorder，簡稱 ASD，又稱自閉症譜系障礙）的類別中。

自閉症類群障礙是一種由先天腦部功能受損而引起的發展障礙，多好發於兒童早期。主要臨床特徵有：情緒表達困難、社交互動障礙、語言和非語言的溝通有困難，以及會出現刻板和重複性的動作與行為。

過去在 DSM–IV-TR 中有四個診斷類別，分別為：

• 自閉症
• 亞斯伯格症
• 未分類的廣泛性發展疾患
• 兒童崩解性疾患

到了 2013 年出版的 DSM–5 中，這四個診斷類別都被整合在「自閉症類群障礙」中。

這裡提到的 DSM 是由美國精神醫學學會（American Psychiatric Association）所出版的《精神疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱 DSM），主要提供心理健康專業人員使用的正式診斷系統。

經歷了數次分類和修改，最終整合了「自閉症類群障礙」

DSM 最早在 1952 年出版後，中間就歷經五次的修改。從 DSM–IV-TR 到 DSM–5 對於病症、病因的診斷都有大幅度地改動。但為什麼過去在 DSM–IV-TR，將自閉症細分成四個不同診斷類別，到了 DSM–5 卻整合成「自閉症類群障礙」？

這是因為過去自閉症、亞斯伯格症、未分類的廣泛性發展疾患、兒童崩解性疾患，這些障礙症具有類似的臨床特徵和病因，只是在嚴重程度上有差異。因此，到了 DSM–5 以「自閉症類群障礙」一種類別來整合。

自閉症類群障礙會依照外顯行為、能力等嚴重程度進行評估，會有像是《非常律師禹英禑》女主角禹英禑的「亞斯伯格症」，也會有在 3 至 4 歲以前發展正常，後來出現語言、社會功能等發展和行為退化的「兒童崩解性疾患」。這也是為什麼在「自閉症類群障礙」的英文中，有 Spectrum （光譜）一詞，也說明自閉症類群障礙的多樣性。

亞斯伯格症是自閉症的亞型，最早由奧地利醫師 Hans Asperger 在 1944 年提出的。有亞斯伯格症的兒童在語言發展上，並沒有明顯遲緩現，在智商表現上也和常人一樣。他們也會想要主動與他人建立關係、互動，只是在社交技巧上較為笨拙。

另外，嚴重程度較輕、也時常和亞斯伯格症一起提到的「高功能自閉症」（High-Functioning Autism）。主要具有高功能自閉症的兒童在早期語言發展有遲緩的狀況。在言語表達、人際關係的維持上，會比亞斯伯格症更困難。

自閉症類群障礙會有哪些臨床特徵？

DSM–5 對自閉症類群障礙的診斷標準，包含在社會溝通及社會互動上有缺陷、有侷限且重覆的行為、興趣或活動模式，以及症狀會限制、干擾目前功能。（更多詳細內容，可參閱 DSM–5 ）

其中，有三個比較常見的臨床特徵，包含社交與情緒困擾、溝通缺損，以及重複的儀式化行為。

自閉症類群障礙兒童在社會互動、情緒表達上會有困難。像是，不太會主動接近他人或主動和其他小孩一起玩耍、對外界事物不感興趣、對他人的存在或環境的改變都不太容易察覺到，也比較少會分享自己興趣或情緒。

在語言和非語言的溝通上，自閉症類群障礙兒童在口語溝通表達能力、說話內容、速度等上都會有困難，也比較少出現眼神注視。像是，出現容易重複語句，沒有回答到對方問題的「鸚鵡式仿說」（echolalia），或是出現以第二或第三人稱來稱呼自己的「代名詞反轉」（pronominal reversal）的狀況。

重複的儀式化行為是自閉症類群障礙兒童明顯的臨床特徵之一。對周遭環境的擺設或特定事物，堅持照自己的一套順序排列、擺放，保持同一性。像是，用特定顏色的馬克杯喝牛奶等。如果改變物品的陳列位置有變動，他們會感到苦惱。

另外，也會有儀式化的手部動作、其他節奏性動作，像是不停搖擺身體、拍手等動作。這部分在《非常律師禹英禑》中，也可以看見。依據自閉症類群障礙兒童的嚴重程度不同，而會有不同的臨床特徵。

不論是《非常律師禹英禑》，或是其他以「自閉症類群障礙」為題材的戲劇，都讓大眾更進一步認識自閉症類群障礙的多樣性、理解他們正為生活做出的努力。

參考資料

• Kring, A. M., Johnson, S. L., Davison, G. C., & Neale, J. M. (2017). Abnormal psychology. Hoboken, N.J: Wiley Custom.
• 自閉症當律師？破解《非常律師禹英禑》自閉症四大迷思｜親子天下 (parenting.com.tw) 

養了小孩之後，育嬰家長之間最常交流的訊息，是哪裡有特賣會，有時是衣服的，有時是尿布的。但所有家長共同的困擾是今年買的衣服，明年能不能穿？而尿布有大小之分，那到底要扛幾箱才夠本？這個問題相信困惑非常多人，到底要怎麼預估小孩的身體發展情況？這個問題太太也問我很多次，一開始我也胡亂算算、隨意估估。後來覺得還是科學一點，從現有的醫療資料中來面對。若以醫學相關的知識來看待，發現問題很好解決，只要拿「兒童生長曲線」出來對照就行了(註)。

最容易取得的「兒童生長曲線」，就在兒童健康手冊之中。大家經常使用的場合，是小孩去打疫苗、健康檢查時，都會量量身高、體重、頭圍，之後去對照生長曲線，就可以知道自己的孩子落在哪一個百分位，醫療人員是以此來看嬰幼兒生長是否有過於遲緩，這是正式醫療上的作法。但是這邊要提供的妙用是，「兒童生長曲線」其實可以用來當成預估工具，若想要買「未來」需要使用的東西時，就可派上用場。

大部分正常的孩子，身體發展是有一定機制的，不是今天突然吃很多，明天就突然胖起來；也不是今天睡睡覺，明天就突然長高。如果可以像吹氣球那樣，相信多數家長不會養得那麼辛苦。假如一個孩子，幾次健檢之後都落在15百分位，那之後大概就是按照這個生長曲線在跑，不可能突然「爆走」（若短時間突然出現大跳躍，猛然跳了兩個區間，如從從3-15^th 變成85-97^th ，那生長也是過於快速，最好去看看醫生，是不是身體出了什麼毛病？）。

舉個女孩兒買衣服的例子來看，今年冬天一歲半的小孩若是15百分位，那就大約是77公分（小孩現在多大就是幾公分，也不用大約），明年冬天也是照著15百分位這個曲線在走，大約是87公分，那今年特賣會就可以考慮買到90公分的衣服。因此，不用在專櫃面前猜半天、猶豫良久，或者聽店員說一些奇奇怪怪的話，自己在家就可以先查好再去，也就不會有買錯的問題。另外，有一些人出國去了，感覺國外的衣服比較好，想給孩子多買一些，不只冬天的想買，夏天的也要買，那夏天的衣服要怎麼看長短，也是用同樣的方法：明年夏天小孩子幾歲了，就用同樣方式去推估。

買尿布也是同樣的道理，體重的預估一樣可以用相同的方法去看待。若是一歲半的小女娃落在15百分位這個曲線，那現在大約是9公斤，若依同樣方式去預測，一直要到兩歲五個月才有11公斤。也就是說，家長在尿布特賣會上就可以準備11個月的M號份量。像我們家是雙胞胎的，一個月就要一箱左右，那就是要扛12箱（當然各廠牌一包尿布有幾枚各有不同，買多了家裡也要有地方放才行）。

總而言之，使用科學方法推估小孩的生長發展狀態是可行的。我們每天都會遇到各種問題，但認真想想都可以有效解決，不用每次都天馬行空、毫無章法。

註：「兒童生長曲線」是什麼，養過小孩的家長應該都知道，這裡就不一一介紹了。

本文轉載自作者部落格暗香浮動月黃昏。

參考資料：
兒童健康手冊

「不要從鞦韆上跳下來，這樣很危險啦」、「不要爬到這麼高的地方，摔下來怎麼辦？」在成長過程中，爸媽一定會這樣說。有了小孩後，不知不覺地也會對他們這樣說。但看起來有點冒險的遊戲，卻能讓兒童有更好的心理健康？

近期，英國埃克塞特大學（University of Exeter）刊登在《兒童精神病學和人類發展》（Child Psychiatry & Human Development）的研究就發現，花更多時間在冒險遊戲的兒童，出現焦慮和憂鬱的情況比較少。

這兩者間的關聯，在英國進行第一次封城時更明顯。研究團隊發現，這些花更多時間在冒險遊戲的兒童，出現以焦慮和憂鬱為特徵的「內化性問題」（internalising problems）更少。

冒險遊戲和兒童心理健康，有什麼關聯？

在這份研究中，冒險遊戲（adventurous play）主要被定義為兒童主導的遊戲。兒童們會在遊戲的過程中，體驗到興奮、刺激、恐懼和不確定性的主觀感受。像是露營過夜、滑板、溜冰，或是騎腳踏車等嘗試各種新技能。

所以這裡的冒險遊戲，指的不是電玩遊戲，爸媽別擔心。

遊戲對兒童來說，不僅是一種獎勵，更在過程中提供兒童一種與世界互動、表達自己和理解周圍世界的方式。但是，近年來兒童從事戶外遊戲的時間大幅減少外，對兒童的獨立性也有更多限制 。

但是為什麼花時間在冒險遊戲上，和兒童的心理健康狀況有關聯？

主要，過去蠻多篇理論性論文假設了冒險遊戲、兒童心理健康的關聯性。包含學者 Ellen Beate Hansen Sandseter 和 Leif Edward Ottesen Kennair 就提出，兒童有參與冒險遊戲的自然驅力（natural drive）。

他們認為這樣的演化，和「抗恐懼效果」（anti-phobic effects）有關，是有助於兒童暴露在那些本能會害怕的刺激，像是高度和水。學者 Peter Gray 理論則認為，上一代遊戲時間減少和兒童心理健康問題的增加有關。

近來，學者 Helen F. Dodd 和 Kathryn J. Lester 以兒童焦慮發展相關文獻，發展出一個概念模型。也就是說，只要在兒童時期體驗足夠的冒險遊戲，可能有助預防兒童的焦慮情況。

具體來說，他們描述「對不確定性的容忍度」、「解決問題的能力」、「焦慮敏感性」和「迴避」因素，都在引發兒童焦慮上扮演重要角色。於是，他們提出，冒險遊戲讓兒童以健康的方式，接觸不確定性、緊張和恐懼等不同生理激發的機會。因此，當兒童在面對不確定性等因素的適應力提高，未來出現焦慮的風險也就會隨之降低。

研究團隊找來 2000 多名家長進行調查

承接在以上的理論脈絡，雖然假設冒險遊戲和兒童心理健康間的關聯，尤其是焦慮症、恐懼症等內化性問題，但幾乎沒有實務上的調查。

這也是埃克塞特大學的研究團隊想知道，「冒險遊戲是否有助於培養兒童的復原力，甚至能夠預防心理健康問題」。

他們找來兩組不同樣本的父母，使用同份兒童遊戲、心理健康量表，來進行研究。包含居住在北愛爾蘭的 427 名父母，以及住在英國（英格蘭、威爾士和蘇格蘭）具有全國代表性的 1919 名父母。

在兒童遊戲量表（Children’s Play Scale）中，父母需要評估兒童在 7 個不同地點（包含在家、遊樂場、住家附近的街道、靠近水的戶外場所、有樹木、森林的「綠色空間」等），玩耍的冒險程度、頻率和時間長短等。

兒童心理健康量表則透過三種不同的量表。包含衡量內／外化性問題的「SDQ」，有情緒症狀、品行問題、注意力不集中、同伴關係問題和親社會行為的分量表。

另外，衡量兒童正負向情緒的 PANAS，主要請父母選擇最符合近幾週兒童有類似情緒的選項。和前面兩者不同的地方，Kessler-6（K6）是用來衡量父母長期的心理健康狀況，請他們回想過去一年內感受到不同情緒的頻率。

投入越多時間在冒險遊戲的兒童，體驗到焦慮、憂鬱的情緒較少

兩項研究結果都發現，在冒險遊戲投入的時間、出現內化性問題，有微小但顯著的關聯。但在行為、注意力方面困難的「外化性問題」（externalising problems）上沒有發現顯著相關性。

花更多時間在冒險遊戲上的兒童，出現內化性問題的情況也比較少。尤其，在英國第一次封城期間，花更多時間在冒險遊戲的兒童，不僅內化性問題少，也會有較多的正向情緒。而且，通常玩得更冒險的兒童比沒有玩的兒童更快樂。

研究團隊也考慮不同的人口統計變量，包括兒童性別、年齡、父母就業狀況等和父母心理健康，結果仍然一致。值得注意的是，和來自高收入家庭的兒童相比，來自低收入家庭的兒童，這個關聯性更明顯。

論文提到，為兒童提供冒險遊戲的機會，對他們的心理健康，可能產生微小但正向的影響，尤其是來自低收入家庭的兒童。而重要的是，這樣微小的影響，可能在現實生活中產生重大的影響，因為會隨著時間推移和累積。

對此，論文也解釋到，在常見的冒險遊戲上，像是童子軍、武術或露營等活動，都提供兒童體驗到各種不確定性、恐懼、興奮等感覺。但對於來自家庭收入較低的兒童來說，這樣的機會可能不太豐富。因此，冒險遊戲對這些兒童來說更重要。

主導這項研究的埃克塞特大學兒童心理學教授 Helen Dodd 提到：「我們的研究結果表明，我們或許能夠協助保護兒童的心理健康，確保他們擁有充足的冒險遊戲機會。」

她強調，遊戲是免費的、本能的，而且對兒童們有益的。更重要的是，每個人都可以進行，也不需要特殊技能。因此，不管是在保護自然空間，或是提供能夠冒險遊戲的公園上都有迫切的需求。

非營利組織 PlayBoard NI 執行長 Jacqueline O’Loughlin 說道，「這項研究，強調了冒險遊戲的重要性」。她提到，兒童和青少年需要自由度和遇到不同風險和挑戰的機會。從這項研究結果也發現，在戶外玩耍、冒險和體驗刺激活動，對兒童的心理健康和情緒健康都有積極的貢獻。

冒險遊戲有助於兒童在充滿挑戰的環境中，適應對不確定性的容忍度，也建立管理壓力所需要的復原力。她也列舉，不用花錢就能進行的冒險活動有，從鞦韆上跳下來、露營、和朋友探索樹林、游泳或划船，以及學習滑板、溜冰或腳踏車等新技能。

最後，研究都有限制。在這項研究中，資料主要仰賴父母對兒童遊戲、心理健康的報告，成為它主要的限制。無論如何，在冒險遊戲和兒童心理健康的關聯，有了實務上的發現，也期待未來有更多深入的研究。

參考資料

1. Dodd, H.F., Nesbit, R.J. & FitzGibbon, L. Child’s Play: Examining the Association Between Time Spent Playing and Child Mental Health. Child Psychiatry Hum Dev (2022). https://doi.org/10.1007/s10578-022-01363-2　
2.  Dodd HF, FitzGibbon L, Watson BE, Nesbit RJ (2021) Children’s play and independent mobility in 2020: results from the British Children’s Play Survey. Int J Environ Res Public Health 18(8):4334
3.  Sandseter EBH, Kennair LEO (2011) Children’s risky play from an evolutionary perspective: The anti-phobic effects of thrilling experiences. Evol Psychol 9(2):257–284
4. Gray P (2011) The decline of play and the rise of psychopathology in children and adolescents. Am J Play 3(4):443–463
5. Dodd HF, Lester K (2021) Adventurous play as a mechanism for reducing risk for childhood anxiety: a conceptual model. Clin Child Fam Psych 24:164–81

• 作者 / 照護線上編輯部
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《免疫力這樣養！寶寶營養新知：HMO母乳寡醣與核苷酸 醫師圖解》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔

寶寶還在肚子裡的時候會由臍帶供應大部分養分及少部分藉由胎兒嘴巴吃羊水供給營養，一旦出生後，便得開始進食，透過母乳或配方奶獲得各種營養。母乳中因蘊含牛奶或配方奶所缺乏的活性物質與免疫因子等營養素，被各界視為哺餵寶寶的最佳來源。義大醫院兒童醫學部楊生湳教授指出，母乳的成份包括水、蛋白質、母乳寡醣、脂質、乳糖等，除了提供蛋白質、能量，特別的是母乳還具多項能夠幫助寶寶生長發育、健康成長的重要成份，一直是營養學界關注的焦點。隨著技術進步，母乳中的重要成份陸續被發現，對於寶寶的生長、神經功能、免疫功能等都有幫助。

中國醫藥大學兒童醫院兒童腸胃科主任陳安琪醫師分享，我們可以發現喝一般配方奶的寶寶比喝母奶的寶寶容易生病、拉肚子與感冒，遭到呼吸道病毒感染的風險更是母奶寶寶的兩倍。這是因為母乳具有多種特殊成份，能夠對寶寶發揮保護作用。近年來許多專家學者都朝這個方向研究，歷經 20 年，發現母乳中第三大成分的母乳寡醣（Human Milk Oligosaccharides, HMOs）扮演免疫力養成的關鍵角色。

母乳保護力關鍵：HMO母乳寡醣與核苷酸幫助先天免疫與後天免疫

楊生湳教授表示 HMO 母乳寡醣是母乳中的重要成份，含量比脂質還要多。目前已知的 HMO 母乳寡醣約有兩百種，其中含量最豐富的是 2′ – 岩藻糖基乳糖（2′-FL HMO，2′-Fucosyllactose）。

HMO 母乳寡醣是腸道菌叢的營養品，也就是益菌生，有利於腸道菌叢的養成與發展，陳安琪醫師解釋，腸道菌叢長得好，可以預防壞菌過度增生，幫助腸胃蠕動，減少寶寶腸絞痛、躁動、脹氣、哭鬧等狀況。

我們的身體具有雙重保護系統，分別是先天免疫與後天免疫，楊生湳教授解釋，先天免疫系統會佈署在腸道黏膜、呼吸道黏膜、血液中，當發現細菌入侵時，先天免疫系統便會啟動，消滅入侵者。後天免疫系統則會辨識、記憶入侵的病原體，然後製造出相對應的抗體。

進入腸胃道的細菌通常會先附著在黏膜細胞上，然後再經由細胞間隙侵入人體。因為 HMO 母乳寡醣的分子結構與腸道表面上的受體分子結構相似，所以當腸胃道中存在 HMO 母乳寡醣時，細菌會與 HMO 母乳寡醣結合，而降低附著在黏膜細胞、侵入人體的機會，發揮先天保護作用。

陳安琪醫師分析，HMO 母乳寡醣可以降低輪狀病毒對寶寶的危害。對早產兒來說，在母乳哺育推行後，壞死性腸炎的發生機會有明顯降低，HMO 母乳寡醣在預防壞死性腸炎佔有一定程度重要角色！

「腸胃道是一道天然防線，人體的免疫細胞，有超過 7 成都在腸胃道，所以腸胃道健康，與免疫系統非常有關係。」陳安琪醫師說，「母乳中的 HMO 母乳寡醣與核苷酸可以參與免疫調節，有助免疫系統發展。」

「寶寶剛出生的時候，免疫力較弱，我們都希望寶寶的免疫系統趕快發展起來，」楊生湳教授說，「工廠需要原料才能製造產品，而核苷酸便是 DNA 的重要原料，身體要製造細胞、血球、合成抗體都需要核苷酸。提供足夠的核苷酸，對寶寶很有幫助。」

母乳中的核苷酸濃度大約是 68 – 72 mg/dL，陳安琪醫師解釋，曾經有研究發現如果讓寶寶攝取含有類似母乳濃度核苷酸的配方奶，有助提高腸胃道裡的 IgA 免疫球蛋白分泌量，約增加 23% 分泌濃度 [3]。IgA 是一種對抗細菌、病毒的重要免疫球蛋白，倘若 IgA 的量提升，對抗細菌、病毒的能力會較佳。另外，在為寶寶常規接種流行性感冒嗜血桿菌疫苗後，足量的核苷酸，也有助於增加流行性感冒嗜血桿菌抗體的含量，給寶寶更好的防護。

寶寶免疫力養成小撇步 – 「攝取貼近母乳的成分營養」、「良好運動刺激」，延續母乳保護力

「大家常說，母乳最好！母乳最好！」楊生湳教授提醒，「但是，後面要記得加上第二句，就是『媽媽妳要準備好！』，媽媽們務必攝取均衡、充足的營養，而且千萬不可以抽菸、喝酒、每天熬夜。先把身體照顧好，才有辦法分泌高品質的母乳。」

如果因為種種因素，不得已需要配方奶銜接時，家長們一定要多加留意，楊生湳教授提醒，請務必選擇國家核准的產品、較有信譽的品牌，而且配方奶的成分多種，盡量挑選接近母乳的成分，諸如 HMO 母乳寡醣、核苷酸等，幫助銜接母乳的保護力。

陳安琪醫師補充，營養攝取相當重要外，讓寶寶養成規律作息，並培養良好適度的運動刺激，以利免疫細胞正常代謝，以鞏固免疫系統的成熟與發展，若有哺育不了解的問題，記得跟醫師討論喔！

• 本文轉載自 Care Online 照護線上《免疫力這樣養！寶寶營養新知：HMO母乳寡醣與核苷酸 醫師圖解》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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資料來源：

• Reverri E, et al. Review of the Clinical Experiences of Feeding Infants Formula Containing the Human Milk Oligosaccharide 2’-Fucosyllactose, Nutrients 2018, 10 (10), 1346
• Marriage BJ, et al. Infants fed a lower calorie formula with 2’-FL show growth and 2’-FL uptake like breastfed infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;61(6):649-6583. Yau, KIT, et al. Effect of Nucleotides on Diarrhea and Immune Responses in Healthy Term Infants in Taiwan, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2003; 36 (1) : 37 – 42