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HIV+B肝帶原:談雞尾酒療法選擇

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案例:阿誠去年診斷HIV感染,因為今年8月CD4降到360,遵照醫生建議要開始服用雞尾酒療法。在選擇藥物方面,阿誠該注意什麼呢?

惠立妥 + 速汰滋」同時對付HIV和B肝

遇到HIV+B肝帶原的感染者,醫生最不需要傷腦筋。因為可以同時對付HIV和B肝病毒的,只有開惠立妥、速汰滋這兩種藥,而這兩種藥相當安全、使用經驗也很廣泛,所以這惠立妥、速汰滋,可以說是HIV+B肝的「治療基本款」,然後再挑選第三種藥來配基本款就好。。

B肝病毒也會出現抗藥性

為何需要兩種藥來對付B肝呢? 因為B肝病毒在治療當中也可能產生抗藥性。如果只使用速汰滋來治療B肝,治療兩年約有40%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性,治療超過四年約有90%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性,顯示單獨使用速汰滋,非常容易導致B肝治療失敗。因此美國的HIV治療指引就建議,HIV+B肝病毒的感染者,雞尾酒療法最好選擇兩種對HIV和B肝病毒都有效的藥物,例如惠立妥 + 速汰滋,以免出現B型肝炎病毒抗藥性。

惠立妥比速汰滋對B肝更夠力

今年最新的一些研究顯示,惠立妥可能遠比速汰滋更罩得住B肝病毒,甚至光靠惠立妥對B肝就夠了,不需要速汰滋。

(1) 今年8月發表在肝臟學期刊 (Hepatology) 的研究顯示,單獨使用惠立妥治療B肝的患者們,追蹤六年或六年以上,並無任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性。

(2) 香港大學針對使用惠立妥治療B肝的患者追蹤三年,發現93%的患者B肝病毒控制良好,沒有任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性,而且分析發現,無論有沒有合併使用速汰滋,都不影響B肝的治療結果。

(3) 跨國針對HIV+B肝感染者的研究顯示,使用惠立妥的患者,86%在治療三年時B肝病毒控制良好,合併速汰滋的患者,治療結果並未更好。

這些研究可能改寫將來的HIV治療指引,改成「治療B肝只要惠立妥就夠了」。即便如此,治療HIV仍然需要三種藥物成分才夠,光有惠立妥對HIV是不夠的。速汰滋安全又方便,價格也不貴,因此惠立妥 + 速汰滋,這樣一箭雙鵰的選擇,應該仍會被推薦使用。

惠立妥 + 速汰滋,那第三種藥呢?

根據疾病管制署今年9月1日新修正的處方規範,含有惠立妥 + 速汰滋的處方組合有以下兩種,是醫生可以直接開立,不需事前申請的:(1) 惠立妥 + 速汰滋 + 衛滋;(2) 惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。選衛滋還是希寧呢? 以下是主要的考慮:

(1) 衛滋 — 主要副作用是肝炎,發生機率約1%,服藥前男性CD4>400、女性CD4>250是高危險群,不建議使用衛滋。如果服藥前肝功能已經異常,也建議避開衛滋。第二週(特別是服藥第9至11天)有大約10%的機率,手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散,如果繼續服藥,可能全身如燙傷般嚴重脫皮、五官黏膜破損,以及發燒,這叫做「史蒂芬-強生症候群」。因此只要在服藥第9至11天發現身上有紅疹,就應該立刻跟個管師或醫師聯絡,以決定是否繼續服藥,或是依醫生指示停藥觀察。

(2) 希寧 — 主要副作用是頭暈,發生機率約50%。大部分患者服用希寧的前三天,都會出現頭暈,但是幾乎都會逐日改善,一週左右就緩解或適應了。第二週(特別是服藥第9至11天)有大約六分之一的機率,手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散,但「史蒂芬-強生症候群」在希寧很罕見,因此是比衛滋相對安全許多的藥物。服用希寧可能對於睡眠有些影響,可參考「希寧和睡眠」一文。

如果衛滋、希寧都不適合,或是服用出現肝炎、過敏等副作用,醫生可以向疾管署申請用其他藥物來搭配惠立妥 + 速汰滋,例如:快利佳、瑞塔滋、普利他、宜昇瑞。其中要注意的是,因為惠立妥和瑞塔滋有交互作用,會降低瑞塔滋濃度,因此建議在剛開始服藥的患者,選擇瑞塔滋150毫克兩顆,搭配諾億亞,與惠立妥 + 速汰滋一併服用。

其他保肝建議

(1) 酒會傷肝,最重要是「戒酒」。

(2) 如果不是中醫師開立的中草藥,請勿服用,以免傷肝。

(3) 坊間號稱保肝的健康食品(例如:蜆精、靈芝),就算有衛生署核准字號,也只是通過老鼠實驗,沒有人體試驗,如果能通過人體試驗,就不必說是食品,而是藥物。既然只是食品,想要靠它們的廣告效果去救肝、養肝,那就像候選人的政見,信不信由你。我自己不會花錢去買。

(4) 如果沒有A型肝炎抗體,可以自費接種A肝疫苗,以預防感染A肝。

(5) 性行為全程使用保險套,可以預防自己因性行為感染到C型肝炎,也預防伴侶被你傳染到B肝和HIV。

(6) 伴侶如果沒有B型肝炎抗體,可以自費接種B型肝炎疫苗,以預防被你傳染B肝。


跟醫師討論之後,阿誠開始服用惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。服藥第9天時,阿誠的左右手臂都出現紅疹,雖然依醫生指示服用抗過敏藥(抗組織胺),隔天疹子仍然變多變紅,而且擴散到大腿、肚子、前胸。因此醫生決定立刻更換為惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞,並且向疾管署提出緊急申請,也審查同意。換藥之後,紅疹不再增加,並在第三天全部消退。

阿誠持續服用惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞,預計一個月左右抽血檢驗,看CD4和病毒量是否如預期改善。


參考文獻:

  1. Kitrinos KM, Corsa A, Liu Y, et al. No detectable resistance to tenofovir disoproxil fumarate after 6 years of therapy in patients with chronic hepatitis B. Hepatology. 2013 Aug 12.[Epub ahead of print] [摘要]
  2. Seto WK, Liu K, Wong DK, et al. Patterns of hepatitis B surface antigen decline and HBV DNA suppression in Asian treatment-experienced chronic hepatitis B patients after three years of tenofovir treatment. J Hepatol. 2013 Jun 17. [Epub ahead of print] [摘要]
  3. Price H, Dunn D, Pillay D, et al. Suppression of HBV by Tenofovir in HBV/HIV Coinfected Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2013 Jul 10;8(7):e68152. [全文]

轉載自心之谷

關於作者

羅一鈞

花蓮人, 台大醫學系畢業, 曾服馬拉威醫療團外交役, 台大醫院內科與感染科訓練, 曾在美國疾病管制局接受流病訓練, 為內科與感染科專科醫師, 現任疾病管制局防疫醫師、 台大醫院內科兼任主治醫師