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HIV感染者接種肺炎疫苗新建議–先打13價再打23價

美國在2013年5月7日公布新的HIV相關併發症治療與預防建議。其中最大的變革,是針對肺炎鏈球菌疫苗的接種建議。在說明新建議之前,我先解釋一些詞彙:

肺炎鏈球菌–這 是引起兒童和成人肺炎的最主要病菌,透過飛沫傳播,可以在呼吸道黏膜落腳、繁殖,然後致病。除了肺炎之外,肺炎鏈球菌可以導致鼻竇炎、中耳炎,甚至造成嚴 重的侵入性疾病,例如菌血症、腦膜炎。高危險群包括:5歲以下幼兒、50歲以上成年人、慢性心肺肝腎疾病者、免疫不全患者、人口密集機構住民等等。HIV 感染者即使已經服用雞尾酒療法,罹患肺炎鏈球菌侵入性疾病的機率仍比一般人高,有研究顯示是一般人的20到40倍。因此許多醫師會建議自費接種肺炎鏈球菌 疫苗來預防。

多醣體疫苗 vs. 結合型疫苗–傳統的肺炎鏈球菌疫苗是多醣體疫苗,在幼兒和免疫不全患者(包括HIV感染者),多醣體疫苗效力較差,打了可能沒效。後來研發出的結合型疫苗,因為包含蛋白質作為免疫抗原,能夠有效的在幼兒和免疫不全患者,提高疫苗效力。

23價疫苗 vs. 13價疫苗–肺 炎鏈球菌有很多血清型別,疫苗能保護不受感染的每一種型別就叫『1價』。23價多醣體疫苗能保護23種血清型別 (1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19F、19A、20、22F、23F、 33F)。而13價結合型疫苗則可以保護13種血清型別 (1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、和23F)。由於每年肺炎鏈球菌可能流行的型別會不同,理論上疫苗能保護價數 越多,接種的效益越高,但還要考慮多醣體疫苗與結合型疫苗的效力差別。

HIV感染者打哪種疫苗較好?

過去針對HIV感染者接種肺炎 鏈球菌疫苗的建議,是肌肉注射一劑23價多醣體疫苗 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine,簡稱PPV23),注射一次約有五年的效力。不過多醣體疫苗的保護效力不是非常理想,在CD4小於200的感染者尤其差,因此醫師一般都 等到CD4超過200再讓感染者接種。

最新的結合型疫苗 (pneumococcal conjugate vaccine,簡稱PCV) ,疫苗效力較好,在歐美先進國家已經普遍使用於幼兒,台灣自費市場已經使用多年,疾管局也在今年列為2歲以上幼兒全面接種的公費疫苗之一。

這樣的結合型疫苗是否適合使用於HIV感染者呢? 在非洲HIV感染者的大型研究顯示,新的接合型疫苗可以提高保護力到74%,而且在CD4小於200的感染者也有效,並確認了在HIV感染者使用的安全性。

根據最新研究成果,美國在今年5月針對HIV感染者,公布了最新的肺炎鏈球菌疫苗接種建議:

1. 如果你從未接種過肺炎鏈球菌疫苗,不論CD4是多少,都建議你先接種一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗 (簡稱PCV13)。然後:

(1) 如果你是CD4高於200的感染者,建議在接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗的第8週或第8週以後,再接種一劑23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。

(2) 如果你是CD4低於200的感染者,建議在接種接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗之後,等服用雞尾酒療法讓CD4升高到200以上之後,再接種一劑23價多 醣體肺炎鏈球菌疫苗。你也可以選擇在CD4未滿200前就先接種23價多醣體疫苗,只是很可能會沒效,特別是未服用雞尾酒療法、病毒量超過10萬 copies/mL的人。

2. 如果你以前已經接種過23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗,建議你要再接種一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗,兩者注射間隔要至少一年。

3. 後續的追蹤接種:接種23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗之後,滿5年以上建議再追蹤一劑23價多醣體疫苗,之後就等滿65歲之後再接種一劑23價多醣體疫苗 (與前一劑仍要間隔至少5年)。每人一生當中接種最多3劑23價多醣體疫苗就夠了。

我該不該自費接種呢?

從醫師的觀點來看,HIV感染 者接種疫苗、做好預防保健,當然是值得鼓勵的投資,只是目前自費價格不便宜,以台大醫院來說,13價結合型肺炎鏈球菌疫苗一劑是3125元,23價多醣體 肺炎鏈球菌疫苗一劑是969元,恐怕很多人會覺得太貴。是否要掏錢做這樣的投資,上班族、打工族、學生,可能都會有不同的考慮,我都尊重患者的個人決定。

如果想接種但口袋空空,在CD4高於200的感染者,還是可以按照舊的建議,只接種千元有找的23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。真的手頭拮据、或是極度討厭打針,我也不會勉強去打疫苗啦,做好個人防護也是可以預防肺炎的。

其實,肺炎鏈球菌常伴隨流感病毒之後感染,因此每年秋季花300元自費接種流感疫苗,是省錢保健的好方法,可以一併預防流感和肺炎的侵襲。而除了疫苗之外,勤洗手、出入公共場所戴口罩,也是防範呼吸道病菌的好方法。

參考資料:Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.(Last updated:6/17/2013; last reviewed:5/7/2013)

(本文章無法取代醫師當面諮詢,請讀者與醫師詳細討論後,再做決定)

轉載自心之谷

 

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關於作者

羅一鈞

花蓮人, 台大醫學系畢業, 曾服馬拉威醫療團外交役, 台大醫院內科與感染科訓練, 曾在美國疾病管制局接受流病訓練, 為內科與感染科專科醫師, 現任疾病管制局防疫醫師、 台大醫院內科兼任主治醫師